馬曉蓉

（西藏自治區(qū)拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

2015年11月由北京組團(tuán)式援藏老師，北京兒童醫(yī)院介入肺科楊海明主任、院科領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)的大力支持與幫助下，開始籌建西藏拉薩市人民醫(yī)院氣管鏡中心，在2016年5月12日正式成立西藏拉薩市人民醫(yī)院氣管鏡中心，填補(bǔ)了西藏醫(yī)療衛(wèi)生史上的一項(xiàng)空白。

氣管及支氣管異物是小兒常見的呼吸道急癥，多見于1-3歲小兒。常因口內(nèi)含物嘻笑，哭鬧時(shí)深吸氣而吸入，異物多為豆類、花生米、瓜子仁、西瓜子等。［1］

現(xiàn)將2016年4月22日至2017年8月31日氣管鏡鉗取出異物16例護(hù)理觀察總結(jié)。

1 一般資料

自2016年4月22日至2017年8月31日，氣管鏡鉗取異物16例。15例成功取出異物，瓜子4例、花生3例、核桃仁1例、板栗2例、筆帽4例、口哨前端塑料接頭1例。1例未取出，轉(zhuǎn)院治療。15例異物，其中6例左支氣管，2例是在氣管內(nèi)，7例是在右支氣管。9例因異物過大經(jīng)口取出，6例是經(jīng)鼻取出。年齡最大14歲，最小10月。男8例，女7例，漢族1例，藏族14例。異物在氣管內(nèi)最長(zhǎng)時(shí)間五年，最短4小時(shí)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備。輔助檢查：血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、胸片、CT、HIV等。

2.1.2 醫(yī)護(hù)人員向患兒家長(zhǎng)做仔細(xì)的溝通，詢問患兒有無藥物過敏史等。向家長(zhǎng)或其監(jiān)護(hù)人說明支氣管鏡術(shù)的目的、操作檢查中麻醉的可能并發(fā)癥，并簽署知情同意書。［2］講解禁忌癥、并發(fā)癥及注意事項(xiàng)。

2.1.3 術(shù)前禁食、水6-4小時(shí)，做好患兒家屬及患兒的健康宣教，消除患兒及患兒家屬的緊張情緒，取得患兒家屬及患兒的信任。

2.1.4 特別是4-5歲以上的兒童，應(yīng)配合心理護(hù)理，盡量消除其緊張和焦慮的情緒，取得患兒的配合。

2.1.5 為避免術(shù)中、術(shù)后感染，術(shù)前給予患兒鼻沖洗，清潔鼻腔。

2.1.6 術(shù)前。遵醫(yī)囑肌注阿托品，減少消化道、呼吸道腺體的分泌物，同時(shí)預(yù)防支氣管痙攣。給予2%利多卡因10ml霧化吸入，喉頭局部麻醉。

2.1.7 準(zhǔn)備好急救藥品，鹽酸腎上腺素、止血藥，備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)、吸引器、口墊、約束帶等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 患兒取仰臥位、頭稍后仰，墊高肩部。用被單、約束帶，約束四肢，松緊適宜，不可過緊，以免造成患兒不適。用遮光眼罩遮住患兒雙眼，一是減少患兒的恐懼，二是防止藥液滴入患兒眼睛。操作者站在患兒頭前，一名助手扶住患兒的頭部，防止患兒因躁動(dòng)頭部左右擺動(dòng)，以保證氣管鏡的順利進(jìn)行。

2.2.2 安撫患兒放松，不要亂動(dòng)。氣管鏡從一側(cè)鼻前庭插入鼻腔至?xí)挷?，進(jìn)入聲門、隆突，護(hù)士配合醫(yī)生經(jīng)氣管鏡側(cè)孔注入2%利多卡因。進(jìn)入主氣管道，再次注入2%利多卡因，進(jìn)入左、右支氣管道時(shí)，遵醫(yī)囑分別注入2%利多卡因。同時(shí)，注意觀察患兒的生命體征、面色、口唇顏色、心電監(jiān)護(hù)顯示的心率、氧飽和度變化等，如有異常立即告知醫(yī)生并遵醫(yī)囑及時(shí)處理。

2.2.3 發(fā)現(xiàn)異物，根據(jù)異物的型狀、大小、位置選擇使用異物鉗或活檢鉗，經(jīng)鼻腔或口腔取出異物。

2.2.4 鉗取異物時(shí)，對(duì)準(zhǔn)異物，動(dòng)作準(zhǔn)確、快、輕巧，將異物套住，隨氣管鏡一同緩慢退出，用力適度，防止異物再次滑脫掉入氣管內(nèi)或用力過大鉗碎異物。

2.3 術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 缺氧。患兒氣道狹窄或氣道畸形和術(shù)中患兒哭鬧時(shí)會(huì)對(duì)呼吸有影響，可出現(xiàn)口唇發(fā)紺。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸困難，血氧飽和度下降至85%以下，暫停支氣管鏡操作。將氧流量調(diào)至3-4L/min，待血氧飽和度上升至95%以上，再繼續(xù)進(jìn)行氣管鏡的操作治療。

2.3.2 出血。有的患兒在取活檢時(shí)或氣管粘膜嚴(yán)重水腫，活檢鉗觸碰后易出血，此時(shí)應(yīng)立即給予1：10000腎上腺素局部止血或用立止血局部止血。

2.3.3 喉痙攣。暫停操作等患兒氣道痙攣緩解再行氣管鏡操作。

2.4 術(shù)后護(hù)理

2.4.1 氣管鏡術(shù)后，去除眼罩，松開患兒的約束帶及被單，安撫患兒。將患兒移至觀察室觀察，給予患兒氧氣吸入，霧化吸入布地奈德，防止喉頭水腫。注意監(jiān)測(cè)生命體征，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)。如無異常，不吸氧下血氧飽和度在95%以上時(shí)，1小時(shí)后，可將患兒送至病房繼續(xù)監(jiān)測(cè)及觀察。

2.4.2 囑患兒家屬繼續(xù)給患兒禁食、禁水3-4小時(shí)，待喉部局麻全部消失后，方可進(jìn)食清淡的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防止窒息的發(fā)生。

2.4.3 注意觀察患兒的生命體征，有無發(fā)熱、咯血、喉頭水腫、呼吸困難等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 健康宣教

2.5.1 告知患兒家屬不要給嬰幼兒喂瓜子、花生、干果等食品。

2.5.2 當(dāng)孩子口中含有食物或其他物品時(shí)，不要逗孩子說笑。小兒哭鬧的時(shí)候，將其口中的食物取出，以免食物滑進(jìn)或吸入支氣管。

2.5.3 要宣傳氣道異物的危害性，教育兒童誤將玩物放入口中。［1］

2.5.4 教育中、小學(xué)生不要養(yǎng)成口內(nèi)含筆帽或其他物品的習(xí)慣，口內(nèi)有食品或其他東西時(shí)，更不可互相追逐打鬧，以免異物吸入支氣管。

3 討論

詳細(xì)詢問異物吸入史，在采集病史時(shí)要耐心細(xì)致，必要時(shí)應(yīng)予啟發(fā)。對(duì)多次反復(fù)發(fā)作的氣管炎、肺炎患者，應(yīng)想到氣管支氣管異物的可能，及時(shí)作系統(tǒng)全面的檢查和支氣管鏡檢查。［3］

氣管鏡術(shù)前的健康宣教、心理護(hù)理，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員嫻熟的操作配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情及健康宣教、心理護(hù)理等護(hù)理措施是氣管鏡鉗取異物成功的重要保證。

參考資料

［1］張東城.兒科疾病的診斷與治療［M］.天津：科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組兒科支氣管鏡協(xié)作組.兒科支氣管鏡術(shù)指南［J］.中華兒科雜志，2009，47（10）.

［3］湯華戰(zhàn)，王曉平.電子支氣管檢查圖譜［M］.山東：山東科技出版社，2009.