馮練 方祥勇

[摘要]目的探討頭顱CT雙期增強(qiáng)掃描及灌注掃描在預(yù)測(cè)高血壓腦出血患者顱內(nèi)血腫擴(kuò)大中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析53例高血壓腦出血血腫擴(kuò)大患者的頭部CT雙期增強(qiáng)掃描及灌注掃描影像資料，觀察初診頭部CT檢查腦內(nèi)血腫發(fā)生的部位、血腫大小、形態(tài)及密度，記錄“點(diǎn)征”發(fā)生位置、數(shù)量及腦灌注參數(shù)[腦血流量（cerebral blood flow CBF）、腦血容量（cerebral blood volume CBV）]。結(jié)果53例腦內(nèi)血腫擴(kuò)大患者發(fā)生丘腦43例（81.13%），外囊區(qū)10例（18.87%），其中累及顳葉7例（13.20%），額葉1例（0.01%）。腦內(nèi)血腫形態(tài)不規(guī)則40例（75.47%），血腫密度不均勻26例（49.05%），其中有13例血腫有形態(tài)不規(guī)則及密度不均勻;點(diǎn)征檢出37例（69.81%），其中動(dòng)脈期檢出28例，靜脈期檢出9例，7例為多處點(diǎn)征。血腫周圍感興趣區(qū)（region of interest ROI）的位置不同，灌注參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論通過對(duì)顱內(nèi)血腫的雙期增強(qiáng)掃描點(diǎn)征的觀察及灌注掃描ROI區(qū)參數(shù)比較，可有效預(yù)測(cè)顱內(nèi)血腫是否擴(kuò)大。

[關(guān)鍵詞]高血壓腦出血;血腫擴(kuò)大;點(diǎn)征;CT增強(qiáng);CT灌注

中圖分類號(hào)：R743.3;R445.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0472-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.009高血壓腦出血在臨床相當(dāng)常見，與缺血性腦卒中相比，其致殘率及死亡率較高，臨床早期發(fā)現(xiàn)、明確診斷和積極治療對(duì)于預(yù)后非常重要。目前，多層螺旋CT已廣泛應(yīng)用于臨床，對(duì)于短期內(nèi)多次復(fù)查CT的腦出血患者，有研究發(fā)現(xiàn)存在血腫的早期擴(kuò)大，并在增強(qiáng)圖像上發(fā)現(xiàn)“點(diǎn)征”，即增強(qiáng)掃描造影劑外滲出現(xiàn)的點(diǎn)狀及條狀強(qiáng)化。研究表明掃描圖像出現(xiàn)“點(diǎn)征”、血腫形態(tài)不規(guī)則和密度不均勻與早期血腫擴(kuò)大密切相關(guān)[1，2]。另有研究表明腦出血患者血腫周圍的血液動(dòng)力學(xué)變化，也與血腫進(jìn)展有關(guān)[3]。本文收集分析高血壓腦出血患者的頭顱CT雙期增強(qiáng)掃描及灌注掃描資料，通過對(duì)血腫的部位、形態(tài)、密度及點(diǎn)征、灌注參數(shù)進(jìn)行觀察，提高預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大征象的有效率，為臨床診療工作提供更有價(jià)值的信息。

1資料與方法

1.1一般資料：收集2015年5月至2017年3月本院高血壓腦出血患者臨床資料73例，其中男47例，女26例，年齡41～87歲，平均（68.53±5.73）歲。其中48例患者行外科手術(shù)治療，25例給予保守治療。所有病例入院后即急診行CT平掃及增強(qiáng)掃描，初步判斷血腫部位及大小，24小時(shí)后根據(jù)病情變化復(fù)查CT：其中49例患者行增強(qiáng)雙期掃描，31例行血腫層面灌注掃描。共53例患者在復(fù)查CT后提示血腫擴(kuò)大，周圍水腫帶擴(kuò)大。

1.2方法：采用美國(guó)GE公司Lightspeed64排螺旋CT掃描，掃描范圍顱底至顱頂，層厚5mm，層間隔5mm，管電壓120kV，管電流260mA，基線選用聽眥線;增強(qiáng)雙期掃描（動(dòng)脈期及靜脈期），動(dòng)脈期延遲18s，靜脈期延遲40s，管電壓100kV，管電流400mA，掃描層厚0.625，重建層厚0.625，螺距0.984：1，數(shù)據(jù)算法標(biāo)準(zhǔn)重建。靜脈團(tuán)注碘佛醇80ml（320mgI·ml），注射速度4.0ml/s。灌注掃描選定血腫最大平面，靜脈團(tuán)注碘海醇40ml（300mgI·ml），延遲4s后對(duì)選定層面進(jìn)行單層連續(xù)掃描50s，掃描參數(shù)80kV，72mA，矩陣512×512。將CT平掃、增強(qiáng)掃描及復(fù)查圖像傳至AW4.4工作站，進(jìn)行多種方式重建后，由兩名放射科主治醫(yī)生對(duì)血腫部位、形態(tài)及密度變化進(jìn)行對(duì)比觀察，記錄點(diǎn)征的位置（血腫內(nèi)或血腫周邊腦組織）。動(dòng)脈期進(jìn)行血管重建，觀察有無動(dòng)脈瘤及血管畸形。血腫擴(kuò)大的判斷標(biāo)準(zhǔn)：血腫增大比超過30%，血腫量增加6ml[4]。對(duì)“點(diǎn)征”判斷：血腫內(nèi)及周圍至少出現(xiàn)1個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)化并且CT值高于120Hu[5]。使用AW4.4工作組所帶perfusion CT3.0軟件對(duì)所得灌注原始圖像進(jìn)行后處理，選擇大腦后動(dòng)脈為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇為輸出靜脈。在血腫周圍低灌注區(qū)內(nèi)勾畫感興趣區(qū)（ROI），根據(jù)感興趣區(qū)的時(shí)間密度曲線（time density curve，TDC），自動(dòng)生成血流量（CBF）及血容量（CBV）灌注圖，并利用不同數(shù)學(xué)模型計(jì)算相應(yīng)的CBF、CBV絕對(duì)值。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 17.0版進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x-±s）形式表示，相應(yīng)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血腫的不同位置、形態(tài)及檢出點(diǎn)征的特點(diǎn)：在53例血腫擴(kuò)大患者中，初診頭顱CT平掃顯示血腫形態(tài)均不規(guī)則40例（75.47%），血腫密度不均勻26例（49.05%），其中有13例血腫有形態(tài)不規(guī)則及密度不均勻。見圖1。發(fā)生于丘腦43例（81.13%），其中位于右側(cè)28例，左側(cè)15例;其中血腫破入側(cè)腦室16例;外囊區(qū)10例（18.87%）見圖1，累及同側(cè)顳葉7例（13.20%），額葉1例（0.01%）。點(diǎn)征檢出37例（69.81%），動(dòng)脈期檢出28例，靜脈期9例，7例為多處。其中點(diǎn)狀強(qiáng)化26例，條狀強(qiáng)化10例。點(diǎn)征位于血腫內(nèi)33處，位于血腫周圍腦組織10處，見圖1。

2.2不同血腫周圍感興趣區(qū)（ROI）灌注參數(shù)的變化：行灌注掃描31例患者中，血腫中心區(qū)灌注缺失，CBF和CBV值極低，TDC表現(xiàn)峰值消失;其周邊低密度區(qū)灌注減低，CBF和CBV降低，統(tǒng)計(jì)顯示血腫中心區(qū)和周圍區(qū)ROI之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3檢查前后患者血肌酐值（SCr）比較：行灌注掃描31例患者，其中有27例患者在接受CT雙期增強(qiáng)掃描后7天后，復(fù)查SCr無明顯上升情況下，同意接受血腫層面灌注掃描。檢驗(yàn)結(jié)果顯示53例患者SCr增加均<25μmol/L，且CT檢查前后比較患者SCr差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

在腦卒中患者中，腦出血是對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)破壞最嚴(yán)重的一種，致殘致死率極高，死亡率可達(dá)30%～50%[6]，臨床對(duì)高血壓腦出血的早期診斷和治療能夠有效改善預(yù)后，降低死亡率。研究表明腦出血不是一個(gè)短時(shí)間活動(dòng)性出血，在發(fā)病后早期及治療過程中都可能出現(xiàn)血腫進(jìn)一步擴(kuò)大[7，8]，大量文獻(xiàn)[1，2]表明點(diǎn)征是腦內(nèi)出血早期血腫擴(kuò)大及不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。吳燕等[9]研究表明患者年齡、血腫量、血腫形態(tài)、密度、入院后血壓、糖尿病、抗凝史等都將影響早期血腫擴(kuò)大，而且血腫密度不均勻及入院后3小時(shí)收縮壓升高是血腫擴(kuò)大的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

高血壓腦出血后血腫和水腫對(duì)血管床的壓迫、血管活性物質(zhì)釋放引起血管痙攣，炎性細(xì)胞對(duì)微循環(huán)的堵塞等引起血腫周圍血流降低，已經(jīng)被多種手段證實(shí)[10]。本文結(jié)合平掃、增強(qiáng)及灌注參數(shù)圖，發(fā)現(xiàn)患者血腫周圍ROI區(qū)的CBF值及PT（Peak time）無峰值的灌注缺損面積介于血腫面積和血腫與水腫面積之和之間，說明血腫周圍存在缺血性損傷。Rosand等[11]的研究提到腦血流變化和距離相關(guān)，出血發(fā)生時(shí)高壓機(jī)械損傷是ICH后繼發(fā)缺血的重要機(jī)制。血腫和缺血損傷在灌注圖上表現(xiàn)不同，可能于出血方式有關(guān)，血腫內(nèi)部無灌注，提示有可能為較為緩慢的持續(xù)出血，而血腫內(nèi)有灌注，則提示為多發(fā)出血可能[12]。

在現(xiàn)階段對(duì)點(diǎn)征的研究大多采用頭顱CT血管造影（CTA）檢查，認(rèn)為點(diǎn)征是預(yù)測(cè)血腫進(jìn)展的獨(dú)立因素，但頭顱CTA檢查只能觀察動(dòng)脈期強(qiáng)化情況，容易漏診較晚出現(xiàn)的點(diǎn)征，本文用雙期增強(qiáng)掃描加上CT灌注成像（CTPI）對(duì)腦出血血腫擴(kuò)大進(jìn)行研究，表明腦灌注成像血腫周圍灌注變化以及“動(dòng)態(tài)點(diǎn)征”的觀察，與血腫擴(kuò)大密切相關(guān)，可以對(duì)臨床治療提出指導(dǎo)。張微晗等[13]認(rèn)為：血腫周圍腦血流低灌注狀態(tài)反映了其周圍血流減緩，血容量下降的狀態(tài)，并仍受血腫占位效應(yīng)在一定時(shí)期內(nèi)持續(xù)存在，另有研究表明血腫連同凝血酶、血液成分毒性作用和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等互相作用于基底膜，從而破壞血腦屏障，加重腦出血[14]。與CTA相比，CTPI可以了解血腫周圍腦組織灌注情況，并可以檢出較晚出現(xiàn)的點(diǎn)征，但灌注掃描存在局部輻射劑量過高，雙期增強(qiáng)掃描及灌注掃描的病人接受X射線照射劑量增大，因此本研究改進(jìn)了掃描技術(shù)，在保證影像質(zhì)量和灌注參數(shù)測(cè)量準(zhǔn)確的同時(shí)盡可能降低掃描條件，減少放射性損傷。本文將灌注掃描條件降低為72mAs，有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)將掃描條件降為80kv和72mAs，所得灌注圖像能夠滿足觀察要求[15]。對(duì)于高血壓急性腦出血期患者，需要待病情稍穩(wěn)定，血清肌酐等相關(guān)生化指標(biāo)檢查合格后，方能做檢查。

本文通過分析腦出血患者血腫擴(kuò)大的CT增強(qiáng)掃描圖像，觀察血腫擴(kuò)大患者初診CT平掃血腫發(fā)生部位、形態(tài)及密度，發(fā)現(xiàn)丘腦出血發(fā)生擴(kuò)大比例較高，易破入腦室系統(tǒng)，臨床癥狀重。研究中發(fā)現(xiàn)75.47%的病例血腫形態(tài)不規(guī)則，血腫密度不均勻占49.06%，目前臨床上也普遍認(rèn)為血腫形態(tài)不規(guī)則或血腫密度不均勻是同一血管不同時(shí)間出血或多個(gè)血管出血所致[16]。本文組病例點(diǎn)征檢出37例中，動(dòng)脈期檢出28例，占75.68%，靜脈期9例，占24.32%。靜脈期出現(xiàn)點(diǎn)征多由血腫壓力大或血管痙攣所致造影劑溢出較慢，點(diǎn)征延遲出現(xiàn)。

在行灌注掃描31例患者中，血腫中心區(qū)灌注缺失，CBF和CBV值極低;其周邊低密度區(qū)灌注減低，CBF和CBV降低。血腫和周圍水腫區(qū)的低灌注狀態(tài)反映了該區(qū)域血流減緩，血容量下降的狀態(tài)，周圍組織可能發(fā)生缺血性損傷。在血腫和周圍水腫帶區(qū)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)征，更進(jìn)一步證實(shí)了血管壁受損，造影劑外滲。持續(xù)存在的CBF及CBV值表明，血腫周圍腦血流的低灌注狀態(tài)仍受血腫占位效應(yīng)持續(xù)存在，隨著血腫裂解產(chǎn)物產(chǎn)生、血凝塊回縮及血液成分本身毒性作用可能加重后面的腦損傷，血管活性物質(zhì)釋放引發(fā)的局部腦血管痙攣及繼發(fā)腦水腫造成微循環(huán)障礙也有可能使腦灌注血流下降。

綜上所述，在對(duì)高血壓腦出血患者的觀察中，將血腫形態(tài)、密度、發(fā)生部位及點(diǎn)征情況等多因素結(jié)合分析，可以提高預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性，雙期增強(qiáng)掃描可以觀察動(dòng)脈期點(diǎn)征出血情況、有無動(dòng)脈瘤和血管畸形，靜脈期檢出延遲出現(xiàn)點(diǎn)征。灌注掃描發(fā)現(xiàn)血腫及周圍組織灌注值持續(xù)降低，可提示腦組織損傷加重，預(yù)測(cè)血腫有可能擴(kuò)大，而且CTP操作簡(jiǎn)單、省時(shí)、費(fèi)用低，能夠急診檢查，結(jié)合CT雙期增強(qiáng)掃描更有效的預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大，為臨床診療提供更準(zhǔn)確的建議。

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（收稿日期：2018-7-21）