樊潔 顧葉 姚靜珠 鮑克娜 彭利芳 黃蔚萍

[摘要]目的探討良肢位聯(lián)合穴位敷貼對(duì)缺血性腦卒中患者肢體痙攣的效果。方法選取在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦卒中患者205例，隨機(jī)分成三組，穴位貼敷組71例，良肢位組67例，聯(lián)合組（良肢位聯(lián)合穴位貼敷）67例，使用腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表即改良Ashworth量表（modified ashworth scale，MAS）評(píng)價(jià)患者肢體張力，使用改良Tardieu量表（modified tardieu scale，MTS）評(píng)價(jià)肢體痙攣程度。結(jié)果干預(yù)后，聯(lián)合組患者在第7天，第14天MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）;貼敷組與良肢組MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組患者在干預(yù)后第14天MAS分值與MTS分值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論良肢位擺放、穴位敷貼和聯(lián)合兩種方法都可以降低缺血性腦卒中患者早期肌肉張力，改善肌肉痙攣現(xiàn)象。其中，遠(yuǎn)紅外穴位敷貼聯(lián)合肢位擺放效果優(yōu)于單純良肢位擺放或單純穴位貼敷干預(yù)。

[關(guān)鍵詞]缺血性腦卒中;良肢位;穴位貼敷;肢體痙攣;護(hù)理

中圖分類號(hào)：R243.3文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號(hào)：1009-816X（2018）06-0518-

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.026

我國腦卒中發(fā)病率居世界首位[1]，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展腦卒中患者死亡率已明顯下降，在存活者中致殘率卻高達(dá)70%左右[2]。腦卒中患者肢體持續(xù)痙攣是導(dǎo)致偏癱致殘的主要原因[3]。有國外研究認(rèn)為，早期對(duì)患側(cè)上肢和肩關(guān)節(jié)進(jìn)行體位干預(yù)能夠在一定程度上改善上肢功能[4，5]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)腦卒中患者進(jìn)行的急性期康復(fù)抑制痙攣、抑制聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其干預(yù)開始越早肢體功能恢復(fù)越好[6]。另一方面，腦卒中患者患側(cè)肢體血流速度減慢，造成肌肉組織供氧不足[7]。遠(yuǎn)紅外穴位貼敷具有改善人體微循環(huán)，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需的生物酶的合成等作用[8]。本研究通過聯(lián)合良肢位與穴位貼敷應(yīng)用于腦卒中患者的早期護(hù)理，對(duì)減輕腦卒中患者肢體痙攣，盡快恢復(fù)肢體功能有較明顯效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：選取2015年10月至2017年9月我院神經(jīng)內(nèi)科住院缺血性腦卒中患者205例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成三組，聯(lián)合組67例，其中男41例，女26例，年齡50～75歲，平均（63.96±10.47）歲;良肢組67例，其中男42例，女25例，年齡51～74歲，平均（62.69±9.02）歲;穴位貼敷組71例，其中男43例，女28例，年齡50～72歲，平均（60.79±8.71）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦梗死符合2007年《中國腦血管病防治指南》第1版診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診;（2）已明確由缺血性腦卒中引起的偏癱肢體處于痙攣狀態(tài)，痙攣程度按照改良的Ashworth分級(jí)，痙攣在1～3級(jí);（3）病程在1個(gè)月內(nèi)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情危重或急性期病情尚未穩(wěn)定，伴有意識(shí)障礙或嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙;（2）既往有運(yùn)動(dòng)功能障礙，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及神經(jīng)肌肉的病變等對(duì)運(yùn)動(dòng)功能有直接影響的疾病;（3）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病、糖尿病或有嚴(yán)重出血傾向者;（4）已進(jìn)行肉毒素注射或近期持續(xù)服用有鎮(zhèn)靜作用的中西藥及肌肉松弛劑者;（5）皮膚敏感者及不能積極配合治療者。兩組患者在年齡、性別、患病危險(xiǎn)因素等方面，比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2方法：全面評(píng)估患者情況，建立檔案。

1.2.1貼敷組為穴位貼敷組。敷貼選擇以納米遠(yuǎn)紅外微粉材料（遠(yuǎn)紅外波長(zhǎng)8～15um）為主要成分的粘貼形敷料，敷貼大小60mm×60mm。穴位貼敷選擇穴位部位為曲池、合谷、外關(guān)、肩蚦。選紅外線材料能正性刺激這些穴位，與人體產(chǎn)生高效生物共振，改善血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝。貼敷時(shí)間為每天6小時(shí)，隔日一次。使用敷貼前清潔皮膚，揭掉治療貼的保護(hù)膜敷貼在穴位上。

1.2.2良肢組為良肢位放置護(hù)理組。良肢位擺放方法：（1）仰臥位：床頭抬高30°，頭下置枕，不宜過高，患側(cè)后墊一比軀體略高的枕頭，將伸展的上肢和肩部置于枕上，防止肩胛后撤，向上，手指伸展，在患側(cè)臀部及大腿外側(cè)墊枕，防止患側(cè)骨盆后縮，及髖關(guān)節(jié)外展、外旋，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲位，不應(yīng)在足底放置任何東西。（2）健側(cè)臥位：健側(cè)在下，患側(cè)在上，頭枕不宜過高，患側(cè)上肢下墊一枕頭，使患側(cè)肩部前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲約有90°，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)背伸，患側(cè)骨盆旋前，髖關(guān)節(jié)自然半屈曲位，墊于枕上，健側(cè)下肢平放于床上，輕度伸髖，略屈膝。（3）患側(cè)臥位：患側(cè)在下，健側(cè)在上，頭部放于與肩同高的軟枕上，并稍前屈軀干向后旋轉(zhuǎn)，背后用軟枕支持。患側(cè)上肢前伸，使肩部向前確保肩胛骨的內(nèi)緣平靠于胸腔，肘關(guān)節(jié)伸展，手指張開，掌心向上，腕被動(dòng)背伸;健側(cè)上肢可放于軀體之上或后邊的軟枕上。下肢呈邁步狀，健側(cè)腿、髖、膝屈曲并墊軟枕;偏癱側(cè)腿用軟枕保持在伸髖、稍屈膝位。良肢位擺放各種臥位循環(huán)交替，并需每隔兩小時(shí)變換體位一次。

1.2.3聯(lián)合組為良肢位放置聯(lián)合穴位貼敷組。良肢位放置方法同良肢組，敷貼種類、穴位選擇及敷貼時(shí)間選擇同貼敷組。

1.3評(píng)價(jià)工具與測(cè)量方法：使用改良Ashworth量表（MAS）及改良Tardieu量表（MTS）評(píng)分，于入院時(shí)（干預(yù)前）、干預(yù)后第7天、第14天，進(jìn)行痙攣程度評(píng)分。MAS和MTS為評(píng)價(jià)肌痙攣和肌張力的最主要的量表。MAS只有一種牽伸速度，因此被認(rèn)為是張力量表，而MTS由于存在三種牽伸速度，因此被認(rèn)為是肌痙攣量表。（1）MAS是目前臨床使用最為廣泛的肌張力檢查量表[9]。測(cè)量者應(yīng)將患者肢體從最大屈曲位伸直到最大伸直位，直到感覺到軟組織抵抗。全關(guān)節(jié)范圍內(nèi)移動(dòng)患者肢體時(shí)，應(yīng)在1s內(nèi)完成。測(cè)量上肢應(yīng)在仰臥位進(jìn)行，上肢平行于軀干放置，肘關(guān)節(jié)伸直，腕關(guān)節(jié)處于中立位，雙下肢平行放置，但肩關(guān)節(jié)伸肌和內(nèi)旋肌測(cè)量時(shí)不同。伸肌測(cè)量時(shí)，手臂應(yīng)從伸直位移動(dòng)到屈曲90°，內(nèi)旋肌測(cè)量時(shí)，手臂應(yīng)從中立位移動(dòng)到最大外旋位。整個(gè)測(cè)試中，患者保持冷靜放松。若需要重復(fù)測(cè)試，在同一天進(jìn)行以最大程度減少因藥物作用而導(dǎo)致的痙攣程度的變化。MAS是6等級(jí)的量表。計(jì)分從0～5分不等，分?jǐn)?shù)越低，代表肌張力正常;分?jǐn)?shù)越高，代表痙攣或者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力增加。（2）MTS是用于評(píng)定痙攣的方法，有學(xué)者提出MTS可比MAS更準(zhǔn)確有效地評(píng)定肢體痙攣情況[10]。使用MTS時(shí)，痙攣根據(jù)肌肉在特定速度下牽伸的反應(yīng)進(jìn)行定量評(píng)估，每天在同一時(shí)刻進(jìn)行，并且重復(fù)測(cè)量時(shí)被測(cè)肢體擺在相同的位置，上肢坐位檢查，下肢仰臥位檢查。MTS對(duì)比慢速和快速兩種情況下被動(dòng)牽伸時(shí)的肌肉阻力，測(cè)量者通過兩個(gè)參數(shù)來評(píng)估特定速度下肌群對(duì)牽張刺激的反應(yīng)：X（肌肉反應(yīng)的質(zhì)量）、Y（肌肉反應(yīng)時(shí)所處的角度），見表1[11]。

3討論

腦卒中患者3周內(nèi)約90%的患者都會(huì)出現(xiàn)痙攣，上肢的屈肌痙攣模式、下肢的伸肌痙攣模式是腦中風(fēng)及腦外傷常見的，痙攣模式是肢體恢復(fù)的最大障礙。持續(xù)痙攣可造成肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)半脫位、足下垂等并發(fā)癥。

良肢位可降低缺血性腦卒中患者的肢體痙攣程度[6]。良肢位又稱抗痙攣體位，是從治療的角度出發(fā)而設(shè)計(jì)的一種臨時(shí)性體位。良肢位的治療原則是通過對(duì)抗肩胛骨下沉、后縮和肱骨內(nèi)旋的痙攣模式，維持肩胛胸廓關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收、內(nèi)旋的姿勢(shì)，從而抑制異常的運(yùn)動(dòng)模式。本研究的結(jié)果同樣支持這一觀點(diǎn)。通過對(duì)患者在臥位、坐位等體位的良肢擺放，在干預(yù)1周后痙攣評(píng)分即有下降。

遠(yuǎn)紅外穴位敷貼亦可降低缺血性腦卒中患者的肢體痙攣程度。腦中風(fēng)患者偏癱造成患側(cè)肢體血流速度減慢，長(zhǎng)時(shí)間可影響患側(cè)的血液循環(huán)。穴位敷貼作用機(jī)理是通過“吸收”、“反射”、“滲透”等過程，產(chǎn)生“生物共振”效應(yīng)，從而激發(fā)肌體細(xì)胞活性，有效改善人體微循環(huán)，提高組織供氧，改善新陳代謝，加速人體所需的生物酶的合成，達(dá)到祛風(fēng)痰、通經(jīng)脈、調(diào)氣血[12，13]。趙春艷等[13～15]研究結(jié)果表明：穴位貼敷聯(lián)合綜合康復(fù)治療腦卒中偏癱患者，有利于偏癱功能及肌力的恢復(fù)。本研究選擇曲池、合谷、外關(guān)、肩蚦穴都屬于手陽明大腸經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》云：治痿獨(dú)取陽明。陽明經(jīng)多氣多血之經(jīng)，主潤(rùn)宗筋主束骨，取其經(jīng)，使氣血暢通，筋脈得養(yǎng)[14，15]。結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，在穴位敷貼干預(yù)后2周痙攣評(píng)分出現(xiàn)下降。換言之，使用穴位敷貼預(yù)防患者肢體痙攣推薦至少應(yīng)持續(xù)使用2周以上。

遠(yuǎn)紅外穴位敷貼聯(lián)合良肢位擺放降低肌肉痙攣程度效果呈疊加性。從干預(yù)后7天及干預(yù)后14天的MAS及MTS痙攣評(píng)分比較，可以發(fā)現(xiàn)兩種措施聯(lián)合組分值下降最明顯，其機(jī)制可能是聯(lián)合組既解決了不良姿勢(shì)引起肌張力增高的因素，又通過穴位敷貼降低缺血性腦卒中肢體血液循環(huán)不暢加重痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。另外，在使用MTS量表評(píng)價(jià)三組患者痙攣分值時(shí)，干預(yù)第7天起就發(fā)現(xiàn)三組患者的分值的差異;而MAS量表在第14天評(píng)價(jià)時(shí)才發(fā)現(xiàn)三組的差異。因此，MTS可能是比MAS更靈敏的判斷肢體痙攣程度的工具。

綜上所述良肢位擺放、穴位敷貼和聯(lián)合良肢位擺放與穴位敷貼都可以降低缺血性腦卒中患者早期肌肉張力，改善肌肉痙攣現(xiàn)象。其中，遠(yuǎn)紅外穴位敷貼聯(lián)合肢位擺放效果優(yōu)于單純良肢位擺放或單純穴位敷貼干預(yù)。

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（收稿日期：2018-8-8）