張卓穎 朱家樑 付 玏 趙晶晶

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是一種罕見的起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)的惡性腫瘤，僅占所有子宮惡性腫瘤的0.2%，占子宮肉瘤的10%～15%，術(shù)前診斷率非常低，常被誤診為子宮肌瘤[1]。通過對本院8例ESS患者的術(shù)前MRI圖像分析和總結(jié)，完善對ESS的認(rèn)識，提高術(shù)前診斷率，減少患者二次手術(shù)。

方 法

1.研究對象

收集2015～2017年病理診斷為ESS的8例患者，年齡為42～55歲，術(shù)前均接受MRI常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描，整理分析患者的MRI圖像資料，對其臨床表現(xiàn)、病灶大小、部位及信號特點進(jìn)行總結(jié)歸納，最后得出ESS的MRI圖像特征，幫助臨床診斷。

2.方法

使用GE Optima MR360 1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，患者取仰臥位，進(jìn)行常規(guī)平掃+增強(qiáng)掃描。常規(guī)平掃包括矢狀面T2WI+T2 fs，層厚為5mm、層間距1mm、視野（FOV） 280×280mm；橫斷面T1WI、T2WI+T2 fs、彌散加權(quán)成像（DWI），層厚 6mm、層 間 距 2mm、FOV 350×350mm；冠狀面T2WI+T2 fs，層厚4mm、層間距1mm、FOV 350×350mm。增強(qiáng)掃描包括橫斷位、矢狀位LAVA序列、冠狀位，參數(shù)同平掃。對比劑采用釓特酸葡胺注射液，劑量為0.2mmol/kg，注射速度為 2 ～ 3ml/s。

3.圖像分析

對8例患者病灶的MRI圖像進(jìn)行分析總結(jié)，分析的內(nèi)容包括：①病變的部位；②病灶大?。虎坌螒B(tài)、邊界；④常規(guī)平掃M(jìn)RI的信號強(qiáng)度（參照正常子宮肌層的信號）；⑤病灶的DWI信號（參照正常子宮肌層的信號）；⑥增強(qiáng)掃描后病灶的強(qiáng)化程度（與正常子宮肌層強(qiáng)化程度相比）；⑦病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）。

結(jié) 果

總結(jié)分析8例ESS患者的MRI見表1。其中病灶位于子宮肌壁間的有4例，位于子宮腔內(nèi)的有3例，宮體、宮腔同時受累的有1例。病灶最大徑均＞5cm。位于宮體的病灶多呈類圓形，邊界尚清，似有包膜；宮腔內(nèi)的病灶形態(tài)欠規(guī)則，與正常子宮肌層界限欠清，未見明顯包膜。常規(guī)平掃M(jìn)RI上病灶多呈T1W等信號、T2W等高混雜信號（與正常子宮肌層相比）。增強(qiáng)掃描可見多數(shù)病灶強(qiáng)化程度低于正常子宮肌層，少數(shù)病灶強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿，均呈不均勻強(qiáng)化。DWI上這些病灶均呈明顯高信號。其ADC值在(0.798～1.03)×10-3mm2/s范圍內(nèi)。

圖1 45歲，因月經(jīng)量多就診，超聲提示子宮肌壁間肌瘤且血流豐富。A、B.可見子宮體后壁肌壁間較大類圓形病灶，呈T2W高、低混雜信號，C.病灶呈T1W等信號，D.病灶在彌散上呈高信號，E～G.可見病灶增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍弱于正常子宮肌層強(qiáng)化水平。

圖2 43歲，月經(jīng)淋漓不盡伴經(jīng)量較多就診，超聲提示宮腔內(nèi)高回聲，考慮子宮內(nèi)膜病變可能。A、B.可見病灶位于宮腔內(nèi)，形態(tài)欠規(guī)則，邊界不清，呈T2W以高信號為主的混雜信號，C.病灶T1W呈等信號，D.可見DWI上為高信號，E～G.可見病灶增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿。

表1 ESS患者的MRI

ESS可發(fā)生于宮體、宮腔，多同時受累；也可以在子宮內(nèi)膜異位、子宮腺肌癥中發(fā)生[2]。圖1為宮體肌壁間ESS，圖2為宮腔內(nèi)ESS，圖3為宮體、宮腔同時受累ESS。

圖3 49歲，月經(jīng)紊亂伴經(jīng)量多就診，超聲提示子宮后壁肌壁間肌瘤并壓迫宮腔（血流豐富）。A、B.示病灶主要位于子宮后壁肌壁間，部分凸向?qū)m腔，T2W呈高低混雜信號，C.病灶呈T1W等信號，D.可見病灶在DWI上呈高信號，E～G.病灶增強(qiáng)后呈不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度稍弱于正常子宮肌層。

討 論

本文的目的是為了減少ESS的漏診率，為此我們先來了解下ESS的組織學(xué)分型：①良性：子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）；②低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）；③高級別未分化子宮內(nèi)膜肉瘤（UES）[3]。本院的8例患者病理均為低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。根據(jù)本院患者的MRI，可見低級別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤MRI的基本特征為：①病變可位于宮體肌壁間、宮腔，也可以宮腔、宮體同時受累；②一般最大徑線＞5cm；③形態(tài)一般呈類圓形，邊界部分模糊，宮腔受累的一般形態(tài)不規(guī)則、無明顯邊界；④T1W一般呈等信號，T2W呈高、低混在信號；這些ESS的特征性表現(xiàn)為DWI上呈明顯高信號，ADC值明顯降低，增強(qiáng)后可見病灶大多呈不均勻強(qiáng)化，其強(qiáng)化程度一般稍弱于周圍正常子宮肌層。而且高級別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的病灶內(nèi)部常合并壞死、出血、鈣化和黏液變性等改變，低級別的子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤一般不伴明顯囊變、壞死及出血[4]。

與此同時，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）需與子宮肌腺癥、子宮肌瘤變性相鑒別。子宮肌腺癥在MRI上可見結(jié)合帶增厚，病灶與周圍組織界限不清，T1WI上可見病灶內(nèi)點樣高信號，增強(qiáng)后病灶均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與正常子宮肌層相仿[5]；子宮肌瘤變性時的MRI表現(xiàn)與ESS相仿，但是ADC值可以幫助鑒別，ESS病灶的ADC值明顯較子宮肌瘤變性時降低[6]。

以上總結(jié)的MRI上ESS的圖像特征，可以提高ESS的診斷率，減少二次手術(shù)的概率，提高患者的預(yù)后。ESS的標(biāo)準(zhǔn)治療方法一般是子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)[7]。