費佳偉　　唐成武

[摘要] 目的 探討進展期結(jié)直腸癌根治術(shù)后影響生存的相關(guān)因素。 方法 回顧性分析2012年5月～2015年5月間133例進展期結(jié)直腸癌患者在本院行根治手術(shù)的患者資料，采用Cox比例風(fēng)險模型分析影響術(shù)后生存的相關(guān)因素。 結(jié)果 在術(shù)后3年內(nèi)共有35例患者死亡，3年總生存率為73.68%。Cox單因素分析提示術(shù)前CEA水平（P=0.0023）、腫瘤分化（P=0.0020）和腫瘤分期（P=0.0080）與術(shù)后長期生存明顯相關(guān)。Cox多因素分析提示術(shù)前CEA水平（P=0.0103）、腫瘤分化（P=0.0149）和腫瘤分期（P=0.0291）與術(shù)后長期生存明顯相關(guān)。 結(jié)論 術(shù)前CEA水平、腫瘤分化和腫瘤分期是進展期結(jié)直腸癌患者術(shù)后影響長期生存的危險因素，對具有危險因素的患者應(yīng)加強隨訪，采用合理的術(shù)后輔助化療方案以改善長期生存。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌；直腸癌；長期生存；危險因素；預(yù)后

[中圖分類號] R735.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0073-03

Analysis of survival-related factors after radical resection of advanced colorectal cancer

FEI Jiawei TANG Chengwu

Department of Surgery，F(xiàn)irst People's Hospital Affiliated to Huzhou University，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To explore the related factors that affect survival after radical resection of advanced colorectal cancer. Methods The data of 133 patients with advanced colorectal cancer who underwent radical surgery in our hospital from May 2012 to May 2015 were retrospectively analyzed. Cox proportional hazards model was used to analyze the factors that affected the postoperative survival. Results A total of 35 patients died within 3 years after surgery. The 3-year overall survival rate was 73.68%. Cox univariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0023）， tumor differentiation（P=0.0020）， and tumor stage（P=0.0080）were significantly associated with postoperative long-term survival. Cox multivariate analysis revealed that preoperative CEA levels（P=0.0103）， tumor differentiation（P=0.0149）， and tumor stage（P=0.0291） were significantly associated with long-term survival. Conclusion Preoperative CEA levels， tumor differentiation and tumor staging are risk factors for long-term survival in patients with advanced colorectal cancer after surgery. Patients with risk factors should be firmly followed up and treated with reasonable postoperative adjuvant chemotherapy to improve long-term survival.

[Key words] Colon cancer； Rectal cancer； Long-term survival； Risk factors； Prognosis

結(jié)直腸癌已成為全世界癌癥發(fā)病率和死亡率的主要原因，每年全球約有60萬病例死于結(jié)直腸癌。結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率逐年上升，并已經(jīng)有超過歐美的趨勢，但是長期生存卻遠不及歐美[1]。雖然隨著手術(shù)技術(shù)及化療方案的進展，但是仍有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而引起術(shù)后早期死亡。因此需要找到影響預(yù)后的危險因素，并進行針對性的治療，才能改善進展期結(jié)直腸癌的預(yù)后。本研究旨在通過回顧性研究，分析進展期結(jié)直腸癌患者根治術(shù)后與生存相關(guān)的因素，為改善結(jié)直腸癌術(shù)后長期生存提供理論和實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究 2012年5月～2015年5月間在本院行手術(shù)治療的133例結(jié)直腸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：年齡75歲以下；無全身轉(zhuǎn)移；術(shù)后分期Ⅱ～Ⅲ期；隨訪資料完整；簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[2]：血液系統(tǒng)疾病；化療藥物過敏；術(shù)后生存期<6個月。其中男95例，女38例，平均年齡（48.09±12.68）歲，平均手術(shù)時間（141.56±27.25）min，平均術(shù)前CEA水平（10.42±1.59）ng/mL。

1.2 隨訪及觀察指標(biāo)

按照納入標(biāo)準(zhǔn)，收集患者資料，包括有3年生存情況及生存時間，年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平和術(shù)后化療方案等11項指標(biāo)作為結(jié)直腸癌術(shù)后可能與長期生存相關(guān)的因素。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，總生存率及生存時間自手術(shù)日開始計算，3年總生率采用Kaplan-Meier法分析。用Cox 比例風(fēng)險模型對各項指標(biāo)進行單因素分析，對單因素分析有意義的變量應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型進行多因素分析，應(yīng)用前進法篩選影響總生率的危險因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后3年總生存率

術(shù)后3年內(nèi)共有35例患者死亡，3年總生存率為73.68%（圖1）。

2.2 結(jié)直腸癌術(shù)后長期生存單因素分析

采用Cox比例風(fēng)險模型逐一對患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術(shù)前癌胚抗原（CEA）水平和術(shù)后化療方案等11項指標(biāo)與術(shù)后3年總生存率進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CEA水平（P=0.0023）、腫瘤分化（P=0.0020）和腫瘤分期（P=0.0080）與術(shù)后3年總生存率明顯相關(guān)。

2.3 結(jié)直腸癌術(shù)后長期生存多因素分析

采用Cox比例風(fēng)險模型對術(shù)前CEA水平、腫瘤分化和腫瘤分期與術(shù)后3年總生存率行多因素分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)前CEA水平（P=0.0103）、腫瘤分化（P=0.0149）和腫瘤分期（P=0.0291）與術(shù)后3年總生存率明顯相關(guān)。

3 討論

全球每年大約有120例結(jié)直腸癌新發(fā)病例，有超過60萬名患者死于結(jié)直腸癌[3，4]。手術(shù)切除是目前治療結(jié)直腸癌最有效的治療方式[5]。雖然隨著手術(shù)技術(shù)的進步及化療方案的演化，結(jié)直腸癌患者的預(yù)后較前有了很大的改善。然而進展期結(jié)直腸癌術(shù)后大部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移[6，7]，是結(jié)直腸癌的治療失敗和死亡的主要原因[8，9]。因此找到結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素，并對存在危險因素的患者進行早期干預(yù)，能最大程度改善預(yù)后。

本研究采用Cox比例風(fēng)險模型對患者年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況、腫瘤分期、分化程度、術(shù)前CEA水平和術(shù)后化療方案等11項臨床病理特征進行單因素分析，篩選出腫瘤分期、分化程度和術(shù)前CEA水平這三個結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素，然后再納入Cox比例風(fēng)險模型多因素分析。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤分期、分化程度和術(shù)前CEA水平為結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素。

在以往對結(jié)直腸預(yù)后的分析中往往把浸潤深度（T分期）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況（N分期）單獨作為術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)[10]。有報道發(fā)現(xiàn)，腫瘤浸潤深度與新生血管有關(guān)，大量的新生血管增加了癌細(xì)胞進入血液循環(huán)的機會，新生微血管越豐富，侵襲越重，發(fā)生轉(zhuǎn)移的機會也越多[11]。結(jié)直腸癌術(shù)后早期便可出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移，并侵入門靜脈，而脈管癌細(xì)胞增多極易形成脈管癌栓，使肝轉(zhuǎn)移危險性增高[12]。因此認(rèn)為，腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為反映結(jié)腸癌根治術(shù)后易發(fā)生轉(zhuǎn)移的危險因素[13]。但考慮到T分期和N分期對腫瘤分期和預(yù)后具有協(xié)同作用，本研究采用臨床腫瘤分期將T分期和N分期合并作為一項危險因素進行分析。根據(jù)AJCC第8版[14]，本研究中納入的患者為進展期結(jié)直腸癌包括T3-4N0M0，T1-4N1-2M0，Cox單因素（P=0.0080）和多因素分析（P=0.0291）均提示腫瘤分期是結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素，分期越晚發(fā)生預(yù)后越差。

癌胚抗原（CEA）是一種細(xì)胞粘附因子[15]，能與肝臟Kupffer細(xì)胞上的CEA受體特異性結(jié)合并誘導(dǎo)其產(chǎn)生一系列細(xì)胞因子，如 IL-α、IL-1β、IL -6和TNF-α等。這些細(xì)胞因子可誘導(dǎo)肝竇內(nèi)皮細(xì)胞表達細(xì)胞間黏附分子，導(dǎo)致癌細(xì)胞粘附并滯留于肝臟，形成肝轉(zhuǎn)移，因此CEA能促進結(jié)直腸癌的浸潤和轉(zhuǎn)移[16，17]。有研究對行根治術(shù)的結(jié)腸癌患者隨訪5年后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前血清升高的患者術(shù)后出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移的機會遠遠高于CEA正常的患者[18]。因此美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）在2000 年把術(shù)前CEA 水平歸為Ⅰ類預(yù)后因子，建議在TNM 分期的基礎(chǔ)上根據(jù)術(shù)前CEA 的水平再進行進一步劃分為CX（術(shù)前CEA 不能評價）、C0[術(shù)前CEA正常（<5 ng /mL）]和C1[術(shù)前CEA 異常（≥5 ng/mL）][19]。本研究中，Cox單因素（P=0.0023）和多因素分析（P=0.0103）均提示術(shù)前CEA水平是結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，Cox單因素（P=0.0020）和多因素分析（P=0.0149）均提示腫瘤分化程度是結(jié)直腸癌術(shù)后影響長期生存的危險因素，腫瘤分化不良的患者術(shù)后長期生存率低。有學(xué)者對淋巴結(jié)陰性的結(jié)直腸癌患者進行隨訪后發(fā)現(xiàn)，中分化和低分化術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險度分別是高分化者的數(shù)倍，這可能是由于分化程度越低的癌細(xì)胞，生長潛能越強、分裂迅速，越容易侵犯周圍組織、毛細(xì)血管、淋巴管，出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移，越難達到真正的根治[20]。

本研究結(jié)果顯示，腫瘤分期、分化程度和術(shù)前血清CEA是進展期結(jié)直腸癌患者影響長期生存的危險因素。因此為改善結(jié)直腸癌患者術(shù)后長期生存，需要規(guī)范手術(shù)方式：做到徹底根治，切除原發(fā)灶及周圍組織，特別是低位直腸癌切記不可因保肛而減少切除范圍，同時要注重淋巴結(jié)清掃，尤其是側(cè)方淋巴結(jié)的清掃。雖然目前國內(nèi)外對結(jié)直腸癌的治療均給予腫瘤分期，卻往往忽視了分化程度和術(shù)前血清CEA這兩種危險因素，導(dǎo)致一些分期較早的患者術(shù)后早期便發(fā)生了轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。因此，對于腫瘤分化程度低和（或）術(shù)前血清CEA水平高的患者我們應(yīng)加強術(shù)后隨訪，合理使用術(shù)后輔助化療方案，從而改善長期生存。

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（收稿日期：2018-05-28）