陳曉宇

[摘要] 目的 探討血清類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（cyclic citrullinated peptide，CCP）抗體和抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（antifilaggrin antibody，AFA）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）的臨床價(jià)值。 方法 選取2016年1月～2018年1月我院風(fēng)濕免疫科收治的75例RA患者設(shè)為研究組，另選取非RA患者105例設(shè)為對(duì)照組。以免疫散射比濁法測(cè)定血清RF水平，ELISA法檢測(cè)抗CCP抗體和間接免疫熒光法測(cè)AFA抗體水平，回顧性統(tǒng)計(jì)分析三項(xiàng)指標(biāo)與RA發(fā)病的相關(guān)性，血清RF、抗CCP抗體、AFA抗體單獨(dú)檢測(cè)與不同組合下聯(lián)合檢測(cè)診斷RA的價(jià)值。 結(jié)果 研究組三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)檢出率最高，為81.33%；單獨(dú)檢測(cè)AFA抗體檢出率最低，為46.67%；研究組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；回歸分析各指標(biāo)系數(shù)均為正值，OR值均大于1（P<0.05）；單獨(dú)檢測(cè)中，靈敏度以RF最高（73.33%），特異性最高的是AFA抗體（98.10%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比以AFA抗體最高（94.59%，24.50），陰性預(yù)測(cè)值以RF、抗CCP最高（二者相近，分別為79.80%、79.03%），陰性似然比以RF最低（0.35）；聯(lián)合檢測(cè)中，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以RF+抗CCP+AFA最高，陰性似然比以RF+抗CCP+AFA最低（0.19）。 結(jié)論 血清RF、抗CCP抗體、AFA抗體均是RA的正相關(guān)危險(xiǎn)因素，血清RF+抗CCP+AFA抗體聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高單獨(dú)指標(biāo)陽(yáng)性者RA診斷率，更好的估計(jì)RA患病率。

[關(guān)鍵詞] 類風(fēng)濕因子；抗CCP抗體；AFA抗體；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

[中圖分類號(hào)] R593.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0001-04

The value of combined detection of serum RF， anti-CCP antibody and AFA antibody in the early diagnosis of rheumatoid Arthritis

CHEN Xiaoyu

Clinical Laboratory， Jiujiang First People's Hospital in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of combined detection of serum rheumatoid factor（RF）， anti-cyclic citrullinated peptide （CCP） antibody and anti-filaggrin antibody （AFA） in the early diagnosis rheumatoid arthritis （RA）. Methods A total of 75 RA patients who were admitted to the rheumatology and immunology department in our hospital from January 2016 to January 2018 were selected as the study group. Another 105 patients with non-RA were selected as the control group. The serum RF levels were determined by immunoturbidimetry. ELISA assay was used to detect anti-CCP antibodies and indirect immunofluorescence assay was used to detect AFA antibody levels. Retrospective statistical analysis was carried out for the correlation between the three indicators and the incidence of RA， as well as the value of serum RF， anti-CCP antibody， AFA antibody detection alone and different combined detections in the diagnosis of RA. Results The combined detection rate of the three indicators in the study group was the highest， which was 81.33%； the detection rate of AFA antibody alone was the lowest， which was 46.67%； there was statistically significant difference in the detection rate of all indicators between the study group and the control group（P<0.05）； regression analysis showed that all index coefficients were positive， and the OR values were all greater than 1（P<0.05）； in the single detection， the sensitivity was the highest in RF（73.33%）. The specificity was the highest in AFA antibody （98.10%）. The positive predictive value and positive likelihood ratio were the highest in AFA antibody （94.59%， 24.50）. The negative predictive value was the highest in RF and anti-CCP （the two were similar， 79.80%， 79.03%， respectively）. The negative likelihood ratio was the lowest in RF（0.35）； in the combined detection， sensitivity， specificity， positive predictive value， and negative predictive value were highest in RF+anti-CCP+AFA. The negative likelihood ratio was the lowest （0.19） in RF+anti-CCP+AFA. Conclusion Serum RF， anti-CCP and AFA antibodies are positive risk factors for RA. The combined detection of serum RF+anti-CCP+AFA antibody can significantly improve the diagnostic rate of RA in individuals with positive index alone， and better estimate the morbidity of RA.

[Key words] Rheumatoid factor （RF）； Anti-CCP antibody； AFA antibody； Rheumatoid arthritis （RA）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以手、腕等關(guān)節(jié)進(jìn)行性功能障礙、腫痛、變形、受損，反復(fù)發(fā)作的、多系統(tǒng)性炎性自身免疫性疾病，發(fā)作緩慢，且比較隱匿，可引起不可逆的骨關(guān)節(jié)破壞，一旦發(fā)生需要長(zhǎng)期服藥控制病情。據(jù)報(bào)道統(tǒng)計(jì)，我國(guó)RA患者有300多萬(wàn)人[1]，已成為勞動(dòng)力喪失的重要原因[2]，多見(jiàn)于25～50歲中年女性。由于RA患者的早期表現(xiàn)不明顯，但是至今還沒(méi)有公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)，目前臨床上多參照美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)提出的7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)RA進(jìn)行診斷，并輔以臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查如X射線以及實(shí)驗(yàn)室檢查如RF，但當(dāng)患者符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，其骨關(guān)節(jié)通常已發(fā)生損壞。且RF特異性較差，早期診斷正確率低，常造成誤診、漏診，給RA的早期診斷帶來(lái)一定困難[3]。因此，我們需要找到更簡(jiǎn)便實(shí)用的、靈敏度和特異度較高的檢測(cè)指標(biāo)或聯(lián)合方法，對(duì)RA行早期診斷。隨著臨床對(duì)RA血清學(xué)研究不斷深入，發(fā)現(xiàn)多數(shù)自身抗體對(duì)在活化后的自身抗原的淋巴細(xì)胞或漿細(xì)胞產(chǎn)生，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外相繼已在RA中發(fā)現(xiàn)RF、抗CCP抗體、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗角蛋白抗體（antikeratin antibody，AKA）[4]、抗Sa、抗BiP抗體[5]、抗核周因子抗體（antiperinuclear factor autoantibody，APF）[6]等多種自身抗體，具有較高特異性，且許多指標(biāo)于RA發(fā)病早期便可出現(xiàn)異常[7]。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)血清RF、抗CCP抗體和AFA抗體三項(xiàng)指標(biāo)，探討其在RA診斷中單一及聯(lián)合檢測(cè)的價(jià)值，為RA的早期診斷提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取選取2016年1月～2018年1月我院風(fēng)濕免疫科門診就診及住院收治的75例RA患者設(shè)為研究組，均符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)的新RA診斷分類標(biāo)準(zhǔn)[8]。其中男32例，女43例，平均年齡（45.3±12.6）歲，病程均≤1年，正規(guī)治療≤0.5年；另選取其他自身免疫性疾病非RA患者或健康體檢者105例設(shè)為對(duì)照組，其中男44例，女61例，平均年齡（44.8±13.0）歲；其中系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）26例、血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病12例、骨性關(guān)節(jié)炎13例、原發(fā)性干燥綜合征8例、強(qiáng)直性脊柱炎11例，正常健康體檢者35例，相關(guān)診斷皆符合國(guó)內(nèi)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[9-11]。所選病例及方案經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者皆已知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 檢測(cè)方法

所有研究對(duì)象均空腹，在清晨抽取靜脈血，采血后立即將血清離心分離，備用。RF定量檢測(cè)采用膠乳增強(qiáng)散射比濁法進(jìn)行檢測(cè)，試劑為配套試劑，使用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司IM-MAGE特定蛋白分析儀。RF>20 IU/L判為陽(yáng)性，RF<20 IU/L判為陰性；抗CCP抗體和抗AFA抗體檢測(cè)均采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定[12]，EXL800酶標(biāo)儀（美國(guó)BIOTEK公司），嚴(yán)格按照德國(guó)歐蒙試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作，抗CCP抗體>25 RU/mL為陽(yáng)性，抗CCP抗體<25 RU/mL為陰性；抗AFA抗體同上。

1.3 觀察指標(biāo)

分析其三者單獨(dú)以及聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度以及特異度等診斷指標(biāo)。①靈敏度；②特異度；以及相應(yīng)診斷實(shí)驗(yàn)指標(biāo)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比、陰性似然比；③OR（odds ratio）值：當(dāng)OR值>1，OR值越大，表明相應(yīng)指標(biāo)與疾病相關(guān)性越高，是一種危險(xiǎn)因素[13]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析采用Logistic回歸分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組RF、抗CCP抗體、AFA抗體單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果

研究組和對(duì)照組的單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)結(jié)果如表1所示，研究組三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)檢出率最高，為81.33%；單獨(dú)檢測(cè)AFA抗體檢出率最低，為46.67%；研究組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)檢出率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 RA發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

Logistic回歸分析顯示，血清RF、抗CCP抗體、AFA抗體OR值均>1，表明三項(xiàng)指標(biāo)皆為RA發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P<0.01），且關(guān)聯(lián)強(qiáng)度較強(qiáng)。

2.3 血清RF、抗CCP抗體、AFA抗體指標(biāo)單獨(dú)及不同組合聯(lián)合檢測(cè)在RA診斷中的各項(xiàng)結(jié)果分析

單獨(dú)檢測(cè)中，靈敏度以RF最高（73.33%），但RF特異性最低（75.23%），特異性最高的是AFA抗體（98.10%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比以AFA抗體最高（94.59%，24.50），RF最低（67.90%，2.96），陰性預(yù)測(cè)值以RF、抗CCP最高（二者相近，分別為79.80%、79.03%），陰性似然比以RF最低（0.35）；聯(lián)合檢測(cè)中，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以RF+抗CCP+AFA最高（81.33%、100.00%、100.00%、88.24%），陰性似然比以RF+抗CCP+AFA最低（0.19）。表明三者聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高診斷單獨(dú)指標(biāo)陽(yáng)性者RA患病率，更好的估計(jì)RA患病率。

3 討論

RA是一種自身免疫性結(jié)締組織疾病，致殘率較高，多見(jiàn)于中年女性，RA主要以關(guān)節(jié)滑膜炎癥與增生為主要病理改變[14]，主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)慢性炎癥，影響患者日常生活。若RA未得到及時(shí)診斷、治療，則會(huì)對(duì)機(jī)體活動(dòng)產(chǎn)生嚴(yán)重影響，引發(fā)不可逆性骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)損害[15]，甚者喪失勞動(dòng)能力，其治療和康復(fù)護(hù)理對(duì)患者、家庭及社會(huì)來(lái)說(shuō)，在精神和經(jīng)濟(jì)方面均造成很大壓力。因此，現(xiàn)階段臨床學(xué)者對(duì)RA治療的研究，逐漸轉(zhuǎn)為以如何早期診斷、早期干預(yù)及阻斷疾病進(jìn)程為主。

以血清指標(biāo)檢測(cè)診斷RA，為近年臨床上的重要方式，其中RF為重要血清學(xué)指標(biāo)之一，該指標(biāo)靈敏度較高，在RA發(fā)病初期便會(huì)異常增高，其滴度和RA病情具有密切負(fù)相關(guān)性，為疾病損傷及預(yù)后評(píng)估中的重要因子。但其特異度偏低，在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、原發(fā)性干燥綜合征等疾病患者，甚至是健康老年個(gè)體中，均可出現(xiàn)血清RF水平上升，極易造成漏診或誤診[16]，增加RA早期診斷難度，使患者錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。本研究結(jié)果顯示，RF診斷特異度僅為75.23%，與上述觀點(diǎn)具有一致性。因此RF作為RA早期診斷重要依據(jù)，需聯(lián)合其他血清抗體檢測(cè)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)以提高RA的診斷率。研究發(fā)現(xiàn)多種免疫細(xì)胞及抗體并聯(lián)檢測(cè)敏感度高達(dá)93.56%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)等明顯增大[17]，陰性似然比明顯降低。

因此，在RF檢測(cè)的基礎(chǔ)上，尋找更為有效的RA血清學(xué)診斷指標(biāo)進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)就變得尤為重要。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟及美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的RA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，將抗CCP抗體定為RA診斷血清學(xué)標(biāo)志性抗體[18]?；貧w分析及相關(guān)性分析證實(shí)，抗CCP抗體與RA發(fā)病及進(jìn)展也具有密切相關(guān)性[19]，這與本研究結(jié)果相一致，在RA初期便會(huì)異常增高，其增高幅度和RA病情活動(dòng)度和骨關(guān)節(jié)侵損關(guān)系頗為密切。因此可以將抗CCP抗體檢測(cè)用于RA診斷和病情及預(yù)后評(píng)估的指標(biāo)；AFA對(duì)RA的診斷有很高的特異度[20]，但目前用于AFA檢測(cè)的絲聚蛋白抗原，來(lái)源多為人乳房皮膚或嬰兒包皮，存在個(gè)體差異性大，或可影響結(jié)果穩(wěn)定性。

本次研究結(jié)果表明，研究組血清RF、抗CCP抗體和AFA抗體水平三種指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)檢出率最高，為81.33%；單獨(dú)檢測(cè)AFA抗體檢出率最低，為46.67%；研究組和對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)檢出率比較，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；血清RF、抗CCP抗體、AFA抗體與RA的相關(guān)性分析顯示，OR值均大于1，表明三項(xiàng)指標(biāo)皆為RA發(fā)病的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；單獨(dú)檢測(cè)中，靈敏度以RF最高（73.33%），特異性最高的是AFA抗體（98.10%），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比以AFA抗體最高（94.59%、24.50），陰性預(yù)測(cè)值以RF、抗CCP最高（二者相近，分別為79.80%、79.03%），陰性似然比以RF最低（0.35）；聯(lián)合檢測(cè)中，靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以RF+抗CCP+AFA最高（81.33%、100.00%、100.00%、88.24%），陰性似然比以RF+抗CCP+AFA最低（0.19）。表明三者聯(lián)合檢測(cè)能顯著提高診斷單獨(dú)指標(biāo)陽(yáng)性者RA患病率，更好地估計(jì)RA患病率。通過(guò)比較本研究中，3種抗體單獨(dú)及不同組合聯(lián)合檢測(cè)在RA診斷中的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)RF單獨(dú)檢測(cè)具有客觀局限性，RF+抗CCP+AFA聯(lián)合檢測(cè)診斷靈敏度及特異度等各項(xiàng)指標(biāo)較各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)和兩兩組合均高，表明通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)可更顯著提高RA的早期診斷率，降低漏診及誤診率，給患者的治療以最佳時(shí)機(jī)，利于改善RA的預(yù)后，穩(wěn)定性最佳，最具臨床價(jià)值。

綜上，本研究對(duì)于RA患者其他自身抗體，形成的抗體網(wǎng)絡(luò)的交叉作用，是否存在于每種抗體之間，是否影響其在RA診斷中的敏感度和特異度等，尚未有足夠的臨床樣本數(shù)量支撐和更深入的相關(guān)性研究，有待以后加強(qiáng)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙海歌，丑廣程，陳占良，等. PCR技術(shù)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用及其研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（5）：643-646.

[2] 鄒映東. 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎實(shí)驗(yàn)室診斷的研究進(jìn)展[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，37（4）：516-518.

[3] 丁菊芳. 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗-CCP）與類風(fēng)濕因子（RF）聯(lián)合檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷意義[J]. 甘肅醫(yī)藥，2014，33（3）：212-214.

[4] An J，Li Z，Dong Y，et al. Complement activation contributes to the anti-methicillin-resistant Staphylococcus aureus effect of natural anti-keratin antibody[J]. Biochemical & Biophysical Research Communications，2015，461（1）：142-147.

[5] Shoda H，F(xiàn)ujio K，Sakurai K，et al. Autoantigen BiP-derived HLA-DR4 epitopes differentially recognized by effector and regulatory T cells in rheumatoid arthritis[J]. Arthritis & Rheumatology，2015，67（5）：1171-1181.

[6] Ke TAO，Xu TANG，Bin WANG，et al. Distinct expression of chemokine-like factor 1 in synovium of osteoarthritis，rheumatoid arthritis and ankylosing spon-dylitis[J]. Journal of Huazhong University of Science and Technology（Medical Sciences），2016，36（1）：70.

[7] 鄒云東，劉夢(mèng)茹，杜燕，等. 不同類型自身抗體對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎骨破壞程度的影響[J]. 中華微生物學(xué)和免疫學(xué)雜志，2016，36（8）：572-578.

[8] Felson DT，Smolen JS，Wells G，et al. American college of rheumatology/european league against rheumatism preliminary definition of remission in rheumatoid arthritis for clinical trials[J]. Arthritis Rheum，2011，63（3）：573-586.

[9] 楊靜，劉志紅. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（2）：153-157.

[10] 徐立勤，林進(jìn). 從診斷標(biāo)準(zhǔn)變遷看干燥綜合征的診斷及鑒別診斷[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2017，37（6）：480-483.

[11] 張凌志，楊勇，董曉強(qiáng)，等. MRI與螺旋CT診斷強(qiáng)直性脊柱炎患者骶髂關(guān)節(jié)病變比較[J]. 中國(guó)臨床研究，2015， 28（6）：793-795.

[12] 康霞，李欣，楊春莉，等. ECLIA、CMIA、ELISA3種方法測(cè)定血清抗CCP抗體在RA診斷中的應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（11）：1290-1292，1295.

[13] 何蛟，賈治林. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析[J]. 中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2014，31（6）：976-978.

[14] 劉歡，楊曉凌. 老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床特征及血清炎癥因子的改變[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（3）：188-190.

[15] 李賀偉，王勇，魏優(yōu)秀，等.血清MMP-3、RANK、RANKL、OPG水平診斷早期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及骨關(guān)節(jié)損傷的價(jià)值[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（20）：2026-2030.

[16] 蓋楠楠，李國(guó)暉. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清RF、抗CCP抗體聯(lián)合檢測(cè)的臨床意義[J]. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017， 38（3）：111-114.

[17] 趙娜，王興寧，賈良勇. HLA-DR53，anti-Sa和anti-CCP抗體聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志， 2017，32（2）：78-81.

[18] Varache S，Cornec D，Morvan J，et al. Diagnostic accuracy of ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis in a 2-Year cohort[J]. Journal of Rheumatology，2011，38（7）：1250-1257.

[19] 趙萬(wàn)輝，王澤筠，亓琳，等. 抗CCP抗體和抗MCV抗體等多種檢測(cè)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值[J]. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2017，32（11）：975-978.

[20] Nicaiseroland P，Nogueira L，Demattei C，et al. Autoantibodies to citrullinated fibrinogen compared with anti-MCV and anti-CCP2 antibodies in diagnosing rheumatoid arthritis at an early stage：Data from the French ESPOIR cohort[J]. Annals of Rheumatic Diseases，2013，72（3）：357-362.

（收稿日期：2018-08-02）