朱翠　　宋民生

[摘要] 目的 探討聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)在自閉癥譜系障礙兒童中的應(yīng)用。 方法 選取2018年1～7月期間我院與商丘市睢陽區(qū)腦癱智障康復(fù)訓(xùn)練中心自閉癥譜系障礙兒童，將其隨機(jī)分為對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組各20例。對照組進(jìn)行常規(guī)教育訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練，實(shí)驗(yàn)組兒童進(jìn)行常規(guī)教育訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)訓(xùn)練。兩組兒童在聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的檢測模塊后、治療中期和全部治療結(jié)束后進(jìn)行自閉癥行為測試量表（ABC量表）評估療效。 結(jié)果 治療前兩組兒童年齡、ABC總分、語言能力和交往能力評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組兒童ABC總分[（37.05±5.69）分]、語言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]評分明顯低于對照組[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。 結(jié)論 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)在自閉癥譜系兒童的語言能力和交往能力癥狀方面明顯改善，自我照顧能力方面需要進(jìn)一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 自閉癥譜系障礙 ；聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)；敏感頻率檢測；ABC量表

[中圖分類號(hào)] R749.94 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0080-04

Therapeutic effect of auditory integration training on children with autism spectrum disorders

ZHU Cui1 SONG Minsheng2

1.Department of Pediatrics， PLA Eighty-eighth Hospital， Tai'an 271000， China； 2.Hearing Integration Training Room， Shangqiu Suiyang District Cerebral Palsy Rehabilitation Training Center in He'nan Province， Shangqiu 476000，China

[Abstract] Objective To study the efficacy the new method of auditory integration training in children with autism spectrum disorders. Methods Children with autism spectrum disorder admitted in our hospital from January to July 2018 were randomly divided into control group and experimental group， with 40 cases in each group. On the basis of regular education training and sensory integration training for all children， the experimental group was additionally trained in AIT new methods. Efficacy was assessed by the Autism Behavioral Test Scale（ABC Scale） before， during and after the test between the two groups. Results There were no significant differences in age（months）， ABC total scores， language proficiency and communication ability scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the ABC total score[（37.05±5.69） points]， language ability score [（4.85±2.11） points]， and communication ability score [（5.50±2.23） points] in the experimental group were significantly lower than those in the control group[（69.85±12.73）， （14.60±4.65）， and（15.55±5.14） points]. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.01）. Conclusion The new method of auditory integration training system obviously reduces and improves symptoms of language skills and communication skills， and the self-care skill requires further observation.

[Key words] Autism spectrum disorder； Auditory integration training system； Sensitive frequency detection； Autism Behavior Checklist

自閉癥譜系障礙（autism spectrum disorder，ASD），2013年5月美國精神病學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）制定的精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第5版（Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders，DMS-5）中具有兩大核心癥狀：社會(huì)溝通和社會(huì)交往缺陷；局限的重復(fù)的行為、興趣和活動(dòng)稱為自閉癥譜系障礙。在DMS-5中也明確了嬰幼兒孤獨(dú)癥的概念，在本研究中，最小的ASD幼兒年齡為18個(gè)月。自閉癥譜系障礙兒童需要及早確診，早期干預(yù)。研究結(jié)果同時(shí)表明，大約40%的孤獨(dú)癥患兒存在聽覺過敏現(xiàn)象，且其部分行為和語言障礙可能與過度敏感或異常聽覺有關(guān)[1]。Anna Lerna[2]的研究也證實(shí)了類似的結(jié)論。

自至20世紀(jì)90年代以后，人們逐漸發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)的自閉癥發(fā)病率不斷上升。今年有文獻(xiàn)估計(jì)，目前每一萬名兒童中有高達(dá)60人患有此癥。英國、加拿大和美國的相關(guān)研究表明，這些地區(qū)的自閉癥發(fā)病率在過去10年中顯著上升。孤獨(dú)癥現(xiàn)在已經(jīng)被視為比唐氏綜合征、兒童癌癥更為普遍的疾病[3]。

引導(dǎo)式教育是匈牙利學(xué)者András Peto于上世紀(jì)30年代所創(chuàng)，理論一句是相信孩子自己的潛能，如何發(fā)現(xiàn)和運(yùn)用潛能，讓孩子在這個(gè)過程得到尊重和激勵(lì)，而不是壓制和阻止。就像是每個(gè)人都有不同的興趣、愛好，并且有施行興趣、愛好的欲望，這種欲望就是我們要引導(dǎo)出來的。該法目前廣泛應(yīng)用于小兒腦性癱瘓的臨床及家庭康復(fù)治療，是國際公認(rèn)最有效的方法之一[4]。（1）起源發(fā)展：二戰(zhàn)以后，匈牙利康復(fù)工作者對功能障礙患者的康復(fù)手段是由各種專業(yè)人員對運(yùn)動(dòng)、語言、智能障礙等分別進(jìn)行康復(fù)治療，Peto教授認(rèn)為有很多不完善的地方，決心實(shí)踐自己的引導(dǎo)式教育理論，進(jìn)行引導(dǎo)式教育的研究。近年來，在中國殘疾人聯(lián)合會(huì)的推動(dòng)下，引導(dǎo)式教育在腦癱兒童訓(xùn)練中的得到了廣泛應(yīng)用。（2）基本原理：引導(dǎo)式教育通過教與學(xué)互動(dòng)，由引導(dǎo)員和需要訓(xùn)練的兒童來完成。主張需要訓(xùn)練的兒童由固定的引導(dǎo)員在固定的訓(xùn)練環(huán)境中實(shí)現(xiàn)。引導(dǎo)員要全面負(fù)責(zé)兒童的社會(huì)溝通和社會(huì)交往缺陷；局限的重復(fù)的行為、興趣和活動(dòng)社交能力、感覺能力、運(yùn)動(dòng)能力、語言能力和自我照顧能力訓(xùn)練。（3）教育原則：以兒童需要為中心是Peto原則的核心。（4）適應(yīng)病癥：近年來，很多發(fā)達(dá)國家和一部分發(fā)展中國家都不同程度地采用了Peto法治療小兒腦癱。在兒童的自閉癥譜系障礙方面得到了廣泛的應(yīng)用。雖然病變的性質(zhì)和神經(jīng)系統(tǒng)受損情況不同，但上述患兒的學(xué)習(xí)都會(huì)受到環(huán)境的影響，因此，應(yīng)用引導(dǎo)式教育療法進(jìn)行訓(xùn)練同樣有效。由于病因和學(xué)習(xí)需要不同，應(yīng)根據(jù)個(gè)體需要，在課程設(shè)計(jì)、教學(xué)方法、誘導(dǎo)學(xué)習(xí)方法和環(huán)境設(shè)施方面作相應(yīng)的調(diào)整。此外，引導(dǎo)式教育療法亦可用于正常兒童的早期教育，因?yàn)橐龑?dǎo)式教育法是以正常小兒神經(jīng)發(fā)育學(xué)和教育學(xué)為基礎(chǔ)發(fā)展起來的，因此對早期開發(fā)正常因幼兒的語言、運(yùn)動(dòng)、交流、理解和感知等智力水平亦具有很高的指導(dǎo)和實(shí)用價(jià)值。（5）專業(yè)比較：20世紀(jì)中期，各種小兒腦癱的康復(fù)治療法相繼興起，其中以Bobath法、Vojta法和引導(dǎo)式教育方法最為有名。引導(dǎo)式教育法與同時(shí)代的其他方法不同，實(shí)際上是一種綜合性教育措施，集康復(fù)治療與教育于一體。引導(dǎo)式教育以教育為主要方法，達(dá)到康復(fù)的目的，符合目前大康復(fù)的潮流，在我國將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。

孤獨(dú)癥行為量表（autism behavior checklist，ABC）是由Krug等于1978年編制，適用于18個(gè)月到35歲孤獨(dú)癥患者的篩查、輔助診斷。原作者使用的樣本年齡從8個(gè)月～28歲。原作者表示，該量表的評定者信度為94%，重測信度為95%；當(dāng)篩查界限分定為53分，診療分定為68分時(shí)其陽性負(fù)荷率為85%。我國與1989年引進(jìn) ABC，試用后發(fā)現(xiàn)該量表在不同年齡段，不同性別的使用方面無差異。我國學(xué)者研究顯示，ABC與臨床診斷的陽性率達(dá)80%，在我國多年的臨床應(yīng)用顯示該量表的信度和效度均較好。ABC目前廣泛用于孤獨(dú)癥病情的評估，治療效果評估等方面，是最為常用的孤獨(dú)癥評估量表之一。楊曉玲等[5]運(yùn)用該量表對孤獨(dú)癥兒童進(jìn)行測試，結(jié)果表明當(dāng)該量表總分≥31分作為孤獨(dú)癥篩查界限分，其信度、效度均為1；當(dāng)總分≥62分時(shí)，對診斷和鑒別診斷有較好的陽性率。

聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練（auditory integration training，AIT）由法國耳鼻喉科醫(yī)生蓋·布拉德（Guy·Bernard）所創(chuàng)，通過讓受訓(xùn)者聆聽經(jīng)過過濾和調(diào)配的音樂來達(dá)到矯正聽覺系統(tǒng)對聲音處理失調(diào)的現(xiàn)象，從而大腦聽覺皮層重新組織，促進(jìn)大腦皮層對所有頻率的感知，減少對聽覺信號(hào)的歪曲[6]。布拉德醫(yī)生在做頻點(diǎn)測試的時(shí)候，通過對兒童的表情來判斷測試頻點(diǎn)是否為過敏頻點(diǎn)。如觀察到聽力過度敏銳的兒童測試時(shí)面部有痛苦表情，則可以認(rèn)為該頻點(diǎn)為該兒童的過敏頻點(diǎn)，從而準(zhǔn)確的判斷使他（她）聽力扭曲的過敏頻點(diǎn)[7]。

近七年來[8-20]，國內(nèi)外已經(jīng)有大量研究表明AIT對孤獨(dú)癥兒童的治療的有效性和可靠性。本次研究針對ASD兒童，通過AIT中的檢測模塊來檢測ASD兒童的過敏頻點(diǎn)，后續(xù)根據(jù)過敏頻點(diǎn)進(jìn)行針對性康復(fù)治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2018年1～7月在我院與商丘市睢陽區(qū)腦癱智障康復(fù)訓(xùn)練中心收治的孤獨(dú)癥譜系障礙的兒童40例，其中男20例，女20例，年齡24～144個(gè)月，平均（68±35）月。將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組20例和對照組20例。符合美國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷和統(tǒng)計(jì)手冊（第5版）（DSM-V）中自閉癥孤獨(dú)障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除中耳充血及發(fā)炎、發(fā)燒、耳聾、助聽器者、癲癇及精神病者和腦電圖異常者。兩組兒童的年齡、性別比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)備 本次研究由北京鑫泰盛世科技發(fā)展有限公司自主研發(fā)的聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)由檢查模塊和治療模塊兩大模塊組成。

1.2.2 研究方法 對照組兒童采用常規(guī)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)組兒童采用常規(guī)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)（AIT），常規(guī)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練與聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練（AIT）每天上下午配合治療，如上午進(jìn)行常規(guī)引導(dǎo)式教育訓(xùn)練，下午進(jìn)行聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練，反之亦然。常規(guī)引導(dǎo)式教育包括從穿衣、上廁所、個(gè)人衛(wèi)生、向向訓(xùn)練場移動(dòng)、習(xí)作課題程序準(zhǔn)備工作（浸泡手腳、按摩和肌肉拉展）、躺臥習(xí)作程序、手部習(xí)作程序、坐和站等習(xí)作程序、行走課題、交換場地、手工、引導(dǎo)式文體活動(dòng)、游戲、聽（講）故事等。

AIT方法：本次研究方法采用法國耳鼻喉科醫(yī)生蓋·布拉德的聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練方法中的檢測和治療方法原理的基礎(chǔ)上，擴(kuò)展了檢測和治療的頻段。（1）檢查模塊：檢查模塊由14個(gè)頻點(diǎn)組成，分別是：100 Hz、250 Hz、500 Hz、750 Hz、1 000 Hz、1 500 Hz、2 000 Hz、3 000 Hz、4 000 Hz、6 000 Hz、8 000 Hz、10 000 Hz、12 000 Hz和16 000Hz。從100 Hz開始，到16 kHz為止，每天上午或下午按順序檢測頻點(diǎn)，檢測時(shí)間為半小時(shí)。全部檢測完畢共計(jì)14 d，如有特殊情況中斷3 d及以上，重新從100 Hz開始檢測。操作醫(yī)師仔細(xì)觀察兒童在頻點(diǎn)檢測過程中的反應(yīng)和表現(xiàn)，并作詳細(xì)記錄[8]。（2）治療模塊：治療模塊與檢測模塊的頻點(diǎn)相對應(yīng)，同樣從100 Hz開始到16 kHz為止，共有14個(gè)頻點(diǎn)。如檢測模塊的敏感頻點(diǎn)為2 kHz，在治療模塊中選擇2 kHz的治療曲目。每天上午或下午治療，每次半小時(shí)，20首曲目為1個(gè)療程。癥狀嚴(yán)重患兒可拓展為40首曲目為1個(gè)療程。不同頻點(diǎn)脫敏治療的時(shí)間間隔為1～2 d。操作醫(yī)師及時(shí)記錄兒童的反應(yīng)情況，并及時(shí)與家長溝通。（3）階段測評：由指導(dǎo)醫(yī)生根據(jù)兒童實(shí)際表現(xiàn)情況，按照ABC量表的分類，詳細(xì)記錄檢測準(zhǔn)備前測評和中期階段測評。（4）評估工具和方法：評估工具采用孤獨(dú)癥行為量表（ABC）評分。ABC量表分為感覺能力、交往能力、運(yùn)動(dòng)能力、語言能力、自我照顧能力五大部分，共計(jì)57個(gè)小項(xiàng)目。每個(gè)小項(xiàng)從0～4分，評分越高孤獨(dú)癥越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間采用配對樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組ABC量表的在三個(gè)階段（準(zhǔn)備治療或準(zhǔn)備測試前、中期階段和治療結(jié)束后）比較結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療前兩組兒童年齡、ABC總分、語言能力和交往能力評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療結(jié)束后，實(shí)驗(yàn)組兒童ABC總分[（37.05±5.69）分]、語言能力[（4.85±2.11）分]、交往能力[（5.50±2.23）分]評分明顯低于對照組[（69.85±12.73）分、（14.60±4.65）分、（15.55±5.14）分]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.01）。見表2～4。

3 討論

3.1 聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練

自從布拉德醫(yī)生所創(chuàng)以來，在Annabel Stehli根據(jù)親身經(jīng)歷所寫《雨中起舞》著作發(fā)表后，在研究和治療自閉癥領(lǐng)域內(nèi)引起廣泛的關(guān)注，從可查的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，在2003年華東師范大學(xué)的薛璟所寫的國外自閉癥早期教育矯治研究進(jìn)展開始[21]，國內(nèi)學(xué)者開始對自閉癥兒童運(yùn)用聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練來進(jìn)行研究的文章才越來越多。近幾年，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練已經(jīng)成為了自閉癥兒童的治療手段之一。

3.2 聽覺的傳導(dǎo)過程

當(dāng)聲音通過外耳、中耳，進(jìn)入內(nèi)耳后，耳蝸的外毛細(xì)胞把因?yàn)榱馨鸵旱牟▌?dòng)引起的振動(dòng)放大，并傳到內(nèi)耳細(xì)胞，內(nèi)耳細(xì)胞上的神經(jīng)末梢受到刺激后發(fā)出神經(jīng)脈沖，把收到的信息通過聽覺神經(jīng)傳送到大腦的聽覺中樞，聽覺中樞最后完成對聲音信息的識(shí)別、分析和感知。

3.3 ASD兒童對聲音敏感過程及反應(yīng)

當(dāng)ASD兒童對某些頻點(diǎn)為過敏狀態(tài)時(shí)，過敏頻點(diǎn)所處的高波峰會(huì)引起聽覺信號(hào)的總體變形，當(dāng)聽覺信號(hào)到達(dá)兒童的聽覺中樞的時(shí)候，聽覺中樞對于聲音的識(shí)別、分析和感知已經(jīng)出現(xiàn)扭曲，從而兒童對正常外界聽覺信號(hào)的感知為扭曲和不正常狀態(tài)。ASD兒童對敏感頻率的音樂會(huì)表現(xiàn)出痛苦的表情如：捂耳朵、躲避、用衣服把頭包住等表現(xiàn)。

3.4 AIT在改善語言能力和社交能力方面效果可靠

我院自2013年以來，通過聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)的檢測模塊測試ASD兒童的過敏頻點(diǎn)，并采取相應(yīng)的頻點(diǎn)脫敏治療以來，相當(dāng)多的兒童正常步入幼兒園和小學(xué)。特別是通過AIT訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)兒童在語言能力和交往能力方面明顯改善。這也與王四美等[22]，張?jiān)潞愕萚23]研究結(jié)果一致。錢沁芳等[8]臨床工作者也對AIT在孤獨(dú)癥兒童語言表達(dá)、社會(huì)交往能力方面有改善效果做出相關(guān)研究。Bryson等[24]對執(zhí)行語言任務(wù)的患兒進(jìn)行磁共振檢查，結(jié)果表明患兒右側(cè)額葉活躍度明顯高于正常兒童，表明孤獨(dú)癥患兒的語言優(yōu)勢位于右側(cè)額葉，早期對孤獨(dú)癥兒童的右腦進(jìn)行語言開發(fā)，能明顯改善語言交流能力。主要原因?yàn)椋海?）對外界敏感聲音的接受度增強(qiáng)，矯正了外界聲音中敏感頻點(diǎn)對兒童聽覺系統(tǒng)的失調(diào)狀態(tài)；（2）兒童接受外界聲音由歪曲變?yōu)檎；蚪咏?，從而兒童可以采集到正常的聲音或音樂，從而刺激正常的發(fā)音，進(jìn)而語音能力恢復(fù)正?；蚪咏＃唬?）兒童在接受正常、非扭曲的聲音感知的情況下，可以接受周圍環(huán)境的聲音和音樂，不再躲避或拒絕外界聲音和音樂，從而能夠從容的和周圍環(huán)境的人進(jìn)行互動(dòng)的過程，進(jìn)而交往能力增強(qiáng)。（4）采用的聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練系統(tǒng)中有兩大模塊，檢查模塊尤為重要，通過對每個(gè)個(gè)體的聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練的檢查，可以準(zhǔn)確的判斷出兒童的過敏頻點(diǎn)，為下一步治療模塊的執(zhí)行打下基礎(chǔ)；（5）聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練密切配合，聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練和感覺統(tǒng)合訓(xùn)練常規(guī)分為上午和下午輪流交替進(jìn)行。兩項(xiàng)訓(xùn)練效果互相增強(qiáng)。

3.5 后續(xù)研究

盡管我院與商丘市睢陽區(qū)腦癱智障康復(fù)訓(xùn)練中心在自閉癥譜系障礙兒童的治療中取得了不錯(cuò)的療效，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)：（1）在檢查模塊階段，需要有經(jīng)驗(yàn)的積累，才能準(zhǔn)確判斷兒童的過敏頻點(diǎn)；（2）在檢查和治療模塊執(zhí)行中，有的兒童會(huì)出現(xiàn)過短期的一過性的不良反應(yīng)，如興奮、晚上睡覺時(shí)間晚等。這些一過性應(yīng)激反應(yīng)在治療過程期間將會(huì)逐漸減少或消失。這需要提前和家長溝通，獲得家長的配合；（3）在治療模塊階段，部分兒童因?yàn)樾枰委煹倪^敏頻點(diǎn)相對較多，導(dǎo)致總的治療時(shí)間較長，有的兒童治療需要1～2年。（4）引導(dǎo)式教育和聽覺統(tǒng)合訓(xùn)練進(jìn)行均有效的結(jié)合，使得兒童的自我照顧能力加強(qiáng)，需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2018-07-18）