兩分鐘演練管理實踐

文/楊云斐

（作者單位：中核核電運(yùn)行管理有限公司）

秦山核電廠推進(jìn)應(yīng)用兩分鐘演練以辨識現(xiàn)場設(shè)備、環(huán)境、安全風(fēng)險，防止人因失誤，促進(jìn)安全管理。利用作業(yè)前的兩分鐘時間對設(shè)備環(huán)境、作業(yè)對象進(jìn)行向前、向后推演，發(fā)現(xiàn)安全隱患，形成風(fēng)險預(yù)案，落實安全措施，兩分鐘演練融入到核電維修組織與控制過程中，逐步降低了人因失誤比率，培育了良好的核安全文化氛圍。

秦山核電廠（以下簡稱“電廠”）是中國自主設(shè)計、建造、調(diào)試、運(yùn)行管理的第一座壓水堆核電廠。經(jīng)過長期不懈地探索與實踐，電廠建立了完善的核電管理體系，培育了視安全為生命的核安全價值觀，培養(yǎng)了一支高素質(zhì)的干部員工隊伍，成為了中國核電精英的搖籃，為樹立核電安全、高效、環(huán)保的形象做出了積極貢獻(xiàn)。電廠安全運(yùn)行26年來，WANO綜合性能指標(biāo)達(dá)到世界同類堆型中值以上，部分指標(biāo)進(jìn)入世界先進(jìn)水平。電廠在過去十幾年探索開發(fā)應(yīng)用了一些核電廠人因管理的理念、體系以及一系列實用的防人因失誤工具，目的就是要避免或減少人因失誤促進(jìn)安全管理，兩分鐘演練就是其中之一。

為了在核電廠生產(chǎn)運(yùn)營中減少人因失誤，加拿大核電同行探索開發(fā)了兩分鐘演練的防人因失誤工具，長期應(yīng)用后，電廠的安全業(yè)績上有了顯著的進(jìn)步。秦山核電維修管理層通過對標(biāo)，學(xué)習(xí)了解到兩分鐘演練工具，引進(jìn)其方法，結(jié)合實際和電廠維修人員專業(yè)特性進(jìn)行了中國化的改良，提出了兩分鐘演練推廣應(yīng)用的管理創(chuàng)新課題，旨在利用創(chuàng)新的理念、創(chuàng)新的管理、創(chuàng)新的技術(shù)和創(chuàng)新的方法來減少或避免維修人員現(xiàn)場人因失誤。引進(jìn)并推廣兩分鐘演練工具是對現(xiàn)有防人因失誤十大工具的補(bǔ)充，對提升維修人員工作前養(yǎng)成暫停思考、排查安全風(fēng)險的良好人員行為習(xí)慣有促進(jìn)作用。

程序和方法

兩分鐘演練就是讓操作人員用兩分鐘左右的時間去排查環(huán)境安全隱患，對設(shè)備操作或維修的過程進(jìn)行預(yù)演推演，以識別可能的失效環(huán)節(jié)。在現(xiàn)場工作開始前，工作組成員應(yīng)停下來檢查，向前檢查確認(rèn)作業(yè)前的設(shè)備環(huán)境狀況是否安全，向后推演執(zhí)行操作后是否會對設(shè)備環(huán)境帶來風(fēng)險，環(huán)繞設(shè)備環(huán)境四周檢查環(huán)境是否安全，排除潛在安全風(fēng)險后再執(zhí)行工作。目的就是為了規(guī)范維修人員的行為，培育質(zhì)疑的工作態(tài)度，減少或避免人因失誤。工作團(tuán)隊?wèi)?yīng)用兩分鐘演練工具可以營造一種人人高度重視安全的氛圍，培育質(zhì)疑的安全文化。

主要內(nèi)容。兩分鐘演練程序是讓員工知道為什么要開展兩分鐘演練，幫助員工建立一定的風(fēng)險識別意識和能力，通過一段時間的應(yīng)用，提高員工的質(zhì)疑態(tài)度和不確定時暫停的意識。通過管理程序讓員工知道，在到達(dá)工作區(qū)域時、重要危險設(shè)備的相互影響時、工單準(zhǔn)備時、辨識潛在的安全隱患時、從暫?；蛑袛嘀谢謴?fù)工作時，均要使用兩分鐘演練；通過管理程序讓員工清楚，如何開展兩分鐘演練活動。在開始一項工作前，停下來，拿出隨身攜帶的兩分鐘演練提示卡片，用兩分鐘時間來觀察設(shè)備、環(huán)境并思考一些問題：我是否拿到了正確的，包括辨識關(guān)鍵步驟在內(nèi)的工前簡報？我是否預(yù)想到危險，并采取適當(dāng)?shù)拇胧?，正確應(yīng)對危險？我是否確定工作防護(hù)和所有需要的防衛(wèi)設(shè)備都已就位？我是否有適當(dāng)?shù)某绦蛞?guī)程？我是否有適當(dāng)?shù)牧慵?、?guī)程和圖紙？我是否有應(yīng)急計劃？我知道這項工作所能引發(fā)的最嚴(yán)重的后果嗎？排除這些不確定的風(fēng)險后再執(zhí)行工作。

應(yīng)用推廣。為保證兩分鐘演練的順利推廣，由高層、中層、基層管理者構(gòu)成支持體系。高層管理者承諾整個組織奉行“核安全高于一切”的核安全觀；為推進(jìn)兩分鐘演練防人因失誤工具提供必要的支持，觀察指導(dǎo)兩分鐘演練防人因失誤工具使用。

第一步，建立兩分鐘演練活動推廣組織機(jī)構(gòu)，讓維修各專業(yè)（機(jī)、電、儀、通訊、管理等）相關(guān)專業(yè)科隊、班組、個人積極參與。明確組織機(jī)構(gòu)相關(guān)崗位職責(zé)和管理要求，確定推廣應(yīng)用流程和方法，采用PDCA管理和跟蹤，分解責(zé)任目標(biāo)，落實行動方案。

第二步，在管理者與員工一起參會的會議上宣貫兩分鐘演練工具的內(nèi)涵和方法，收集推廣應(yīng)用建議，并在會上討論推廣應(yīng)用兩分鐘演練活動策劃以及管理推進(jìn)協(xié)調(diào)機(jī)制。以管理行動項的方式固化行動計劃及責(zé)任人。

第三步，管理者授課，維修全員參與受訓(xùn)。管理者將兩分鐘演練的精髓和內(nèi)涵進(jìn)行深入淺出的講授，并以學(xué)員提問、教員回答的方式進(jìn)行互動。制作兩分鐘演練操作卡，體現(xiàn)出關(guān)鍵步驟的同時又便于佩戴，方便取用，再將卡片分發(fā)給每位員工，作業(yè)前進(jìn)行逐步確認(rèn)，確保安全后開始工作。

管理溝通。管理者根據(jù)兩分鐘演練的管理期望和標(biāo)準(zhǔn)對現(xiàn)場設(shè)備、環(huán)境、工作過程的一種面對面管理溝通的活動，通過觀察指導(dǎo)可以了解到工作人員的知識、技能、態(tài)度、工作環(huán)境和人文環(huán)境的不足以及管理期望與執(zhí)行有效性的不足；同時也是一種管理者向員工傳遞、解釋管理期望，向員工展示領(lǐng)導(dǎo)關(guān)注的核安全文化的實踐。在觀察指導(dǎo)過程中，觀察人員將兩分鐘演練使用的標(biāo)準(zhǔn)和管理期望與現(xiàn)場實際進(jìn)行對標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實踐過程中是否存在不足，是否符合標(biāo)準(zhǔn)和管理期望，對于不足之處形成管理行動計劃，實施整改行動。

良好實踐。兩分鐘演練是安全管理過程中的良好實踐，由經(jīng)驗豐富人員擔(dān)任經(jīng)驗反饋工程師，同時做好人因管理工作，以核電經(jīng)驗反饋信息平臺為載體，組織應(yīng)用兩分鐘演練工具去發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場設(shè)備、工作環(huán)境的安全隱患和現(xiàn)場管理的人因陷阱。通過狀態(tài)報告反映問題，開展經(jīng)驗反饋，開發(fā)糾正行動計劃，組織實施整改措施。對于已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的人因陷阱和安全隱患在班前會、安全會上組織學(xué)習(xí)，進(jìn)行分析評價，使管理要求落實到執(zhí)行層。

影響因素。影響兩分鐘演練的因素分為人、技術(shù)和組織三個方面。個人因素是導(dǎo)致人因失誤相對較少的因素，主要為生理心理因素、健康狀況、人際關(guān)系和知識技能水平等；技術(shù)因素是導(dǎo)致人因失誤的常見因素之一，包括現(xiàn)場環(huán)境、人機(jī)接口、設(shè)備工具、工作規(guī)程等；組織因素包括管理控制、信息交流、績效考核、團(tuán)隊建設(shè)、組織文化等。

管理實踐

推進(jìn)兩分鐘演練應(yīng)用實踐是以管理為指引，層層推進(jìn)，使員工從知識、規(guī)則、技能三方面全方位提升。在管理實踐中，建立以維修決策層、管理層、執(zhí)行層為核心的維修組織架構(gòu)。維修決策層制定核電廠維修政策，維修管理層制定制度文件、合理落實管理機(jī)制，維修執(zhí)行層由機(jī)、電、儀、支持、通訊等相關(guān)專業(yè)科隊、班組及個人組成，是兩分鐘演練管理應(yīng)用主體。

完善評價。電廠將安全績效目標(biāo)層層分解，從電廠、部門、科隊、班組到個人簽訂安全績效責(zé)任書，強(qiáng)化績效考核，進(jìn)一步促進(jìn)管理目標(biāo)的實現(xiàn)。設(shè)置以管理層為首的人因工程師網(wǎng)絡(luò)，遍布部門、科隊、班組，對兩分鐘演練管理效果進(jìn)行考核評價。針對每個階段出現(xiàn)的承包商人因管理共性和個性問題進(jìn)行分類，制定承包商考核評價程序，促進(jìn)承包商人員現(xiàn)場兩分鐘演練工具的使用。領(lǐng)域資深專家作為評估員參與評估指導(dǎo)，對兩分鐘演練管理進(jìn)行專項評估，找出管理弱項，分析根本原因，制定糾正行動，落實糾正措施。

推進(jìn)團(tuán)隊。建立推進(jìn)團(tuán)隊，組織討論并確定推進(jìn)方案，落實糾正行動。結(jié)合現(xiàn)場專業(yè)工作編制兩分鐘演練培訓(xùn)教程，通過培訓(xùn)讓維修人員掌握兩分鐘演練工具的使用技能，提升人員安全文化理念。充分利用管理交流研討會、維修周例會、安全活動、班前會、工前會等平臺，組織全員進(jìn)行防人因知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，持續(xù)宣貫兩分鐘演練工具使用，從觀念上打破慣性思維，規(guī)范維修人員意識、習(xí)慣、行為和態(tài)度。

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，電廠應(yīng)用兩分鐘演練以來，維修人員人因失誤數(shù)呈顯著下降趨勢。開展兩分鐘演練不僅可以發(fā)現(xiàn)設(shè)備、環(huán)境的安全隱患，進(jìn)一步減少了人因失誤發(fā)生幾率，提升了核電廠安全管理水平，還能持續(xù)將卓越的核安全文化理念深植于每個員工腦海中，為電廠提供一道安全屏障。