人因

并降低總體成本，人因（human factors/ergonomics， HF/E）評估必須從概念設計階段開始，進行需求分析并應用于整個設計過程。復雜人機系統(tǒng)內(nèi)部各人機子系統(tǒng)相互作用，且往往面臨著動態(tài)的任務需求，因此針對復雜人機系統(tǒng)實施傳統(tǒng)的人因評估較為困難[1]。復雜人機系統(tǒng)的人因評估涉及由概念、設計到使用與廢棄的整個生命周期，同時系統(tǒng)內(nèi)部各組件之間相互交互，系統(tǒng)的任務發(fā)生動態(tài)的變化。這些交互與變化涉及到物理和認知2 個層面的人機交互，因此針對復雜人機系

223)1 引言人因工程運行經(jīng)驗應用作為防人因失誤主要措施之一，在核電廠設計與審評中越來越受到監(jiān)管單位、設計單位和核電廠的重視。人因工程設計改進是持續(xù)優(yōu)化人機接口，減少設計缺陷，減少人因失誤，確保核電廠安全、穩(wěn)定、經(jīng)濟地運行的有效手段。由于缺乏系統(tǒng)性的分析方法和標準化的運行經(jīng)驗篩選與分類準則，無法及時有效識別事件中的經(jīng)驗，導致我國核電廠多年運行積累的人因工程運行經(jīng)驗沒有得到及時的識別、收集與應用。因此，國內(nèi)核電設計單位及監(jiān)管單位在按照相關行業(yè)標準及國內(nèi)外良

重要標志?！卑踩?span id="j5i0abt0b" class="hl">人因工程是以人為中心，從工程系統(tǒng)的角度出發(fā)，充分考慮人的舒適性，安全性，健康性的一門工程。[1-2]因此對安全人因工程的研究就是提升人民群眾健康福祉的研究。安全人因工程學起源于歐洲、形成于美國，是一門近幾十年發(fā)展起來的新興交叉性學科。隨著科技和經(jīng)濟的發(fā)展，安全人因工程學的研究成果逐漸開始引發(fā)了國內(nèi)外學者們的關注。國內(nèi)外安全人因工程研究進展主要集中在人因的理論對安全效能影響的研究，王富江等[3]通過對醫(yī)學中人體的生理和心理結構進行深入的分析，

分析、預測及減少人因事故，以訪談與文獻調(diào)研為手段，提出人因數(shù)據(jù)庫的構建方法。主要包括：人因數(shù)據(jù)來源、主事件特征描述、子事件特征描述、人因事故表結構設計、基本影響因子表結構分類設計、人因數(shù)據(jù)庫功能分析。引入數(shù)字化系統(tǒng)后，核電站主控室以常規(guī)控制盤臺為主發(fā)展為以計算機工作站為主。數(shù)字化系統(tǒng)的使用最終離不開人，但因操縱員在操作過程有其不確定性，易發(fā)生人因事故，如，在系統(tǒng)失效中，60%～90%歸于人誤動作[1]；我國核電事故中大約有70%與人自身因素相關[2]。在這

，可以運用先進的人因分析技術。2022年8月27日，全國工程勘察設計大師、清華大學建筑學院院長張利帶我們一起探討人因分析技術在北京2022年冬奧場館設計規(guī)劃中的運用。什么是人因分析技術？人因分析技術的運用包括投入沉浸式環(huán)境、應用人因測度技術（測量人的身體和行為的數(shù)據(jù)來調(diào)整方案）、通過實景人因分析進行驗證等環(huán)節(jié)。在運用人因分析技術的過程中，可以對人的眼動、身體動作、面部表情、時空位置和皮電、心電、肌電等進行測量，并將其結果耦合起來進行分析。在此過程中，可以看

險源之一[5]。人因可靠性理論有著50多年的發(fā)展歷史，但是在水下生產(chǎn)系統(tǒng)領域，還沒有形成系統(tǒng)人因可靠性分析的理論基礎和方法。中國的水下生產(chǎn)系統(tǒng)研究起步較晚，近年來在可靠性分析方面取得了一定進展，但是在人因可靠性分析方面近乎空白。建立一種水下生產(chǎn)系統(tǒng)人因可靠性定量分析方法，對降低人因失誤率、減少人因事故發(fā)生和提高系統(tǒng)的可靠性具有重要意義。中外對人因可靠性研究主要借助于核電系統(tǒng)的分析方法[6-7]。郭云東等[8]結合認知可靠性和失誤分析方法(cognitive

曉慧(南華大學 人因研究所，湖南 衡陽 421001)隨著科學技術的發(fā)展，核電廠已從傳統(tǒng)的模擬控制系統(tǒng)轉變?yōu)閿?shù)字化控制系統(tǒng)。人作為人—機系統(tǒng)中重要的一環(huán)，存在著較大的可塑性和難控性；而系統(tǒng)的自動化還是需要人來設計、制造、操作和維護。隨著硬件可靠性的提高，人因失誤率占比也相對提高，本文對國內(nèi)2010—2020年核電廠發(fā)生的事件進行分析，顯示人因失誤事件占67.75%。因此，目前核電廠安全面臨的首要任務是如何減少人因失誤或達到零失誤。對于人因失誤，Reason

原因的時候，發(fā)現(xiàn)人因失誤所占的概率非常大，因此探討人因失誤及預防措施也成為核電站管理的重點之一。一、核電站人因失誤(一)簡述。對于人因失誤的界定，目前并沒有得到統(tǒng)一，不同的領域有著不同的看法，但是目前對于人因失誤的認識，普遍認為是人的行為以及結果偏離了規(guī)定的目標，并且產(chǎn)生或?qū)е铝藵撛诘牟涣加绊?。對?span id="j5i0abt0b" class="hl">人因失誤的特點：潛在性、被動性、重復性、可修復性、固有可變性、不可逆轉性[1]。簡單來講，在實際的操作過程中，人因失誤是不可絕對和完全避免的；工作條件是誘發(fā)人因

1001 核電站人因工程1.1 核電站人因發(fā)展階段人因工程是研究人機交互作用，把人的特點引入工程設計，獲得安全和高效的工藝設備與系統(tǒng)的新興工程技術領域，是跨越不同學科的邊緣學科，是國際科技前沿課題。人因工程以人的解剖學、生理學和心理學為基礎，研究人、機器和環(huán)境三者之間的相互作用關系，為設計安全、高效和舒適的最優(yōu)狀態(tài)的技術設備及系統(tǒng)提供理論與方法[1]。核電安全技術經(jīng)歷了4個發(fā)展階段，形成了4個領域，即技術可靠性、人因工程、安全文化和正在形成的組織控制。前兩

析統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)其中人因事件總數(shù)有551件，占58%。由此可見，防人因失誤管理工作是一項系統(tǒng)性的工程，需要投入大量的精力進行分析和研究，才能達到防人因失誤的目的。運行值作為核電廠運營的基本組織單位之一，通過繁雜的現(xiàn)場工作維系機組的正常穩(wěn)定安全運行。如何把理論性的人因管理方法與復雜多變的人性以及現(xiàn)場實際工作相結合，是運行值值長需要重點關注的內(nèi)容，也是防人因失誤落地的關鍵。運行值長除了監(jiān)督運行人員使用必要的防人因失誤工具外，還需要從人的固有局限性出發(fā)，考慮團隊成員

“名利位”，許多人因經(jīng)不起考驗而失敗。有的人追名逐利，有的人爭名奪利，有的人因名利挺而走險，有的人因名利親人相殘，有的人因名利朋友反目，有的人因名利白袍點墨，有的人因名利身陷囹圄。有的人為爭名，騙取榮譽桂冠;有的人為爭利貪污受賄;有的人為爭位，同室操戈，副局長謀殺局長、副縣長謀殺縣長的案例媒體亦有披露，結果皆釀成了悲劇，都是毀在了“爭”上。如果能將“名利位”看淡些、超脫些，多將“爭”改成“讓”，也許人生旅途上是另一番風景。

固有特性，會產(chǎn)生人因事件。據(jù)每年統(tǒng)計和研究結果，各類人因事件中，走錯間隔操作錯工作對象屬于其中的一種情況。針對人員走錯間隔的人因事件，采取必要的措施防止人員走錯間隔對于核電機組的安全可靠運行具有重要的意義。本文以福建福清核電1/2號機組為范例，系統(tǒng)介紹了M310壓水堆核電機組在視覺、聽覺及實體上的防走錯間隔的策略。關鍵詞：M310;壓水堆;核電機組;防走錯間隔;人因根據(jù)M310壓水堆核電機組構筑物和系統(tǒng)的現(xiàn)場布置及對同類型核電機組的經(jīng)驗反饋進行綜合分析，M

，如何有效地開展人因差錯事件的分析，進而開展針對性的預防成了必須要面對的問題。為了減少人因差錯事件發(fā)生的概率，學術研究者對人為差錯問題開展了一系列的研究工作。眾多人為因素分析理論模型相繼出現(xiàn)，包括多米諾模型[2]、Reason模型[3]、SHEL 模型[4]、HFACS模型[5-7]、STAMP模型[8]及 FRAM 模型等。國內(nèi)外眾多學者應用上述理論進行了大量研究，在航空領域特別是民航領域取得了一定的突破，但鮮有針對試驗機試飛過程中出現(xiàn)的人因差錯事件進行

工業(yè)工程系教授)人因可靠性是人因工程/工效學的一個重要研究領域。近年來大規(guī)模復雜工業(yè)系統(tǒng)的數(shù)字化一方面提高了系統(tǒng)的信息化和自動化水平，另一方面由于系統(tǒng)人機交互模式等發(fā)生了很大變化，也產(chǎn)生了許多新的潛在風險，這也使得數(shù)字化工業(yè)系統(tǒng)中人因可靠性研究成為人因工程前沿研究的熱點之一。張力教授及其研究團隊敏銳地注意到了這個新問題，在4項國家自然科學基金項目和中廣核核電運營公司項目支持下，以數(shù)字化核電廠這一類典型的大型復雜數(shù)字化工業(yè)系統(tǒng)為例，研究了數(shù)字化工業(yè)系統(tǒng)中人因

關重要，如何減少人因失誤及其后果已成為核電運營企業(yè)不得不面對的課題，核電廠需要從頂層設計預防人因失誤的策略，形成縱深防御體系才能達到理想效果。預防人因失誤策略包含人因失誤理念、預防人因失誤目標、人因管理機制、重大操作防人因、嚴重事故防人因、敏感設備防人因、專業(yè)人員防人因、減少和避免人因誘發(fā)因素等，它的建立可以指導核電廠人因管理工作重點和方向，并為人因績效持續(xù)提升奠定管理基礎。圖1 核電廠預防人因失誤總體思路2 人因失誤理念人因失誤是正常的——人類的自然組成

顯改善，但是惡性人因安全事故仍時有發(fā)生，給社會造成巨大影響，已成為社會各界關注的焦點。例如，2017年以來，全國發(fā)生多起惡性人因事故，較為典型的有：2017年5月7日，浙江溫州共享單車被丟進甌江[1]；2017年5月14日，遼寧工程技術大學發(fā)生惡性人因事故[2]；2017年6月6日，南京定淮門大街正泰大廈藍灣咖啡廳發(fā)生一起惡性群毆傷人事件[3]；2017年6月22日，浙江杭州藍色錢江小區(qū)發(fā)生一起保姆縱火惡性人因事故[4]；2017年10月6日，漳州開發(fā)區(qū)凌

療器械臨床應用的人因失誤分析研究【作 者】江明尹1，馮慶敏1,2，高佳琦1，張強1,2，劉勝林1,2，蘇敏1,21 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，生物醫(yī)學工程研究室，武漢市，430022 2 華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，醫(yī)學工程科，武漢市，430022該文介紹了醫(yī)療器械臨床應用中人因失誤的概念，論述了在醫(yī)療器械應用質(zhì)量管理中進行人因失誤研究的重要性，提出了基于臨床使用環(huán)境下進行醫(yī)療器械人因失誤分析的一般流程，對于防范和減少由人因失誤引發(fā)的醫(yī)療

測試發(fā)射操作中的人因失誤分析馬昕暉1， 姜 曙2， 崔村燕1， 尚 晨3， 徐慧敏2 (1. 裝備學院 航天裝備系, 北京 101416； 2. 裝備學院 研究生管理大隊, 北京 101416； 3. 92198部隊)對航天測試發(fā)射操作中人因失誤問題進行了研究。分析了航天測試發(fā)射操作人因失誤的特點，即人因失誤會隨著測試發(fā)射階段和崗位的不同而出現(xiàn)差異，并且危害性大；建立了測試發(fā)射操作的技能-規(guī)則-知識(SRK)人員認知模型，提出了確定人員認知模式的方法，并引

63210）淺談人因工程學的發(fā)展□王 薔（華北理工大學 河北 唐山 063210）人因工程學是一門綜合性的學科，這門學科研究的對象是人、機、環(huán)境三者所構成的系統(tǒng)。本文通過對人因工程學的定義以及發(fā)展階段的介紹，較為詳細地說明了人因工程學的發(fā)展歷程。人因工程學；定義；發(fā)展人類區(qū)別于動物的標志就是人類可以制造工具，所以從遠古社會開始，器具就和人類息息相關。人因工程學就是研究人、器具、環(huán)境三者之間關系的一門學科。在古代，雖然沒有人因工程學的說法與理論，但是當時許多

公司地鐵運營安全人因評價研究孫麗怡哈爾濱地鐵集團有限公司運營分公司隨著我國城市軌道交通快速發(fā)展，運營里程不斷增加，線網(wǎng)規(guī)模不斷擴大，城市軌道交通運營事故時有發(fā)生，且呈遞增趨勢。在現(xiàn)代城市軌道交通運營系統(tǒng)中，人是整個系統(tǒng)正常運營的決策、控制的主體，人作為運營安全中最積極、最活躍、最主動的影響因素，也是最難以把握控制的因素。所以，人為因素是城市軌道交通的最大隱患，控制人為差錯的發(fā)生，也就成為了提高運營水平、減少事故發(fā)生的最有效手段。因此，對城市軌道交通的人為因

動核電站化容系統(tǒng)人因失誤分析張宇欣1，楊坤澤2，宋夢楚3，楊 明1（1．哈爾濱工程大學核科學與技術學院，黑龍江哈爾濱150001；2．華師附中國際部，廣東廣州510630；3．岡山大學自然科學與技術學院，日本岡山1080023）先進主控制室采用基于計算機的軟控制方式完成核電站的運行監(jiān)視和控制，與傳統(tǒng)模擬主控制室相比人機界面和人機交互發(fā)生顯著變化。針對先進主控制室中新的人因失誤模式可能造成的運行風險，本文以壓水堆核電站正常冷停堆工況下啟動統(tǒng)為例，對運行規(guī)程中

300）核電廠防人因失誤管理有效性探討高芳（中核核電運行管理有限公司 浙江海鹽314300）介紹了核電人因管理的發(fā)展歷史，在國際核電業(yè)界防人因失誤管理標準的基礎上，結合部分國內(nèi)外核電廠的防人因失誤管理實踐，探討了影響核電廠人因管理的模型，對業(yè)界普遍存疑的概念進行了辨析，分析了影響人因管理有效性的關鍵因素，提出了提高核電廠防人因失誤管理有效性的建議以及良好實踐。人員績效 人因管理 防人因失誤工具 人因管理要素 人員行為0 引言開展人因管理的最終目的是要減少因

）探討核電調(diào)試防人因管理郁章斌 （山東電力建設第三工程公司，山東 青島 266100）核電廠調(diào)試是一項龐大、復雜、質(zhì)量安全標準高的系統(tǒng)工程，甚至一些重要調(diào)試試驗必須經(jīng)過國家核安全局的批準才能放行。人因的防御與企業(yè)的質(zhì)量安全有著密切的關系?？v觀國外核電的幾次災難性事故，其中人的行為及影響是重要誘因。如1979年美國三哩島事故導致核工業(yè)界的直接經(jīng)濟損失達100ˉ200億美元，而這次事故中操縱員的失誤是引發(fā)這次嚴重事故的主要原因。據(jù)統(tǒng)計和研究結果表明，核電發(fā)生的

系統(tǒng)化建設核電廠人因實驗室沈陽（核動力運行研究所，湖北武漢430223）基于對目前國內(nèi)防人因失誤培訓的現(xiàn)狀分析，結合人員績效模型，從不同階段層面入手系統(tǒng)化建設人因實驗室四個培訓模塊，從而達到提高人員績效水平的目的。與核電廠傳統(tǒng)的防人因失誤培訓相比，該人因實驗室培訓更加系統(tǒng)化和全面，不僅涵蓋了電廠不同專業(yè)領域工作人員，而且增加人因失誤陷阱的設置考核環(huán)節(jié)，強化了防人因失誤工具的應用，解決了國內(nèi)傳統(tǒng)防人因失誤訓練培訓的諸多不足。對于運行核電廠，尤其新建電廠開展人

“裝卸料機抓具防人因應急工具”獲得國家專利，填補了海南核電專利申請領域的空白?！把b卸料機抓具防人因應急工具”可以降低裝卸料機抓具應急工具人因操作失誤率，極大地提高了裝卸料的工作效率，為企業(yè)創(chuàng)造了經(jīng)濟與社會價值。同時，該專利具有高效、安全、易操作、易去污等特點,在國內(nèi)核電廠防人因失誤領域，將有較大的應用推廣價值。

000）0 引言人因失誤是指人機系統(tǒng)中人的行為沒有滿足系統(tǒng)對人的要求[1]。統(tǒng)計表明，有20%～90%的系統(tǒng)失效與人有著直接或者間接的關系[2]。由于人受到如心理、生理、社會和精神等因素的影響，其操作穩(wěn)定性會呈現(xiàn)較大的波動[3]，一旦人機系統(tǒng)中的操作員在某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)操作失誤，便會造成整個系統(tǒng)失效。人因失誤是隨著人因可靠性的發(fā)展而發(fā)展起來的一門研究人機系統(tǒng)中操作員可靠性的學科，并形成了兩代經(jīng)典的人因可靠性分析方法 （HRA：Human Reliability

故的主要原因還是人因失誤［2］。人因失誤是指人的行為及其后果偏離了規(guī)定的目標，并產(chǎn)生了或即將產(chǎn)生潛在的不良影響。據(jù)國際核行業(yè)權威機構統(tǒng)計，在報告的事件中，人因失誤比率達75%以上［3］。因此，核電廠對人因失誤的研究與防范就顯得更為突出與重要。過去針對人因失誤的研究主要集中在個體的“人”與組織中的“人”等微觀組織因素，然而研究表明，即使是物項的不安全狀態(tài)也是由于人在設計、制造、施工過程中出現(xiàn)偏差造成的，正如IAEA在INSAG-4《安全文化》一書中所指出的，

大隱患，開展航空人因工程研究有助于提高航空安全水平。航空人因工程研究源于國外，20世紀70年代末到90年代初是航空人因研究黃金時期，歐美等航空發(fā)達國家探討并著手人因工程實驗平臺建設。國內(nèi)學者認識到人因科學及實驗的重要性，針對人因工程實驗平臺規(guī)劃和建設進行了探討[2-6]：提出基礎測量、虛擬仿真與檢測、心理與行為分析、綜合評估安全人因工程實驗平臺建設規(guī)劃；結合人因工程實驗特點，介紹了人因工程實驗平臺建設和運行情況；在民航人因工程實驗平臺建設探討方面，提出民航

：首先簡要介紹了人因驗證和確認活動在控制室系統(tǒng)設計中的作用，闡述了人因驗證和確認活動的組成部分和它們之間的相互關系，以C-2項目控制室系統(tǒng)為例分別詳細論述了這些組成部分各自的目標、方法和過程、工具等內(nèi)容。關鍵詞：控制室系統(tǒng)；人因；驗證和確認Abstract: this paper at first introduced the verification and validation activities for control in system desi

1 為什么核電廠人因事件不能根除從世界上第一臺核電機組投入運行以來，讓全世界震驚并改變世界核電發(fā)展歷程的人因相關重大事件包括1979年3月28日三哩島核電站2號機組堆芯部分熔化事故和1986年4月26日蘇聯(lián)切爾諾貝利4號機組反應堆爆炸事故。這兩次事故后，核電界在人因領域開展了大量的研究，并在后續(xù)處理過程中實施了大量的改進措施。盡管近年來沒有發(fā)生類似的人因相關重大事故，但一些具有重大潛在后果的人因事件仍在不斷發(fā)生。1994年，美國Salem核電站取水口堵塞、

4）近十幾年來，人因失誤逐漸為各行業(yè)、各企業(yè)所重視，尤其在核能、航空、軍工等領域。在國際上，核能行業(yè)已對防止人因失誤進行了深入的理論研究，并開展了相應的實踐活動，從文化和制度層面加大了對人因失誤的管理。人因失誤工具卡的開發(fā)及應用作為大亞灣核電運營管理有限責任公司(以下簡稱運營公司)安全文化建設的重要措施之一，同時也是人因失誤管理的措施之一，備受各級管理層重視。自2006年5月至2008年10月，運營公司結合國外的先進經(jīng)驗，先后開發(fā)并推廣應用了6張人因工具卡