邢國燕，趙樹波，朱 強，李麗娜，許 陽，梁志欣解放軍總醫(yī)院 呼吸內科，北京 00853；吉林省通化市中心醫(yī)院，吉林通化 3400

炎 癥 性 肌 纖 維 母 細 胞 瘤(inflammatory myofibroblastic tumor，IMT)曾被稱為炎性假瘤、漿細胞肉芽腫、炎癥性纖維肉瘤及組織細胞炎性假瘤等。WHO將IMT定義為由分化的肌纖維母細胞組成的間葉性實體腫瘤，伴大量漿細胞、淋巴細胞等炎性細胞浸潤[1]。IMT可發(fā)生于身體各部位，如頭頸、軀干、內臟及四肢軟組織，也可發(fā)生于腸系膜、大網(wǎng)膜、縱隔和腹膜后，通常以肺和呼吸道多見[2]。由于其臨床癥狀多樣化，影像學表現(xiàn)為侵襲性占位性病變，組織形態(tài)變化多樣，加之認識模糊和檢查方法不當，極易誤診。本文結合解放軍總醫(yī)院收治的1例同時侵犯支氣管和食管的炎癥性肌纖維母細胞瘤患者的臨床資料進行文獻復習，探討IMT的病因、診斷、治療及預后。

病例資料

53歲男性，因間斷咳嗽、氣短1個月余，發(fā)現(xiàn)左肺不張11 d于2018年5月2日入解放軍總醫(yī)院。患者于2018年3月出現(xiàn)胸悶、喘憋癥狀，日?；顒邮芟蓿憩F(xiàn)為行走不到10 m即感喘憋、心慌，休息數(shù)分鐘后可緩解。當?shù)蒯t(yī)院給予左氧氟沙星抗感染治療后咳嗽、氣短癥狀明顯好轉。4月中旬再次出現(xiàn)喘憋，活動后及左側臥位時明顯，平臥或右側臥位時減輕。行支氣管鏡檢查示左主支氣管新生物，為求進一步診治來我院。動脈血氣分析(氧流量8 L/min)：pH 7.50、氧分壓測定66 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、二氧化碳分壓測定33 mmHg、氧飽和度測定94%、標準碳酸氫根測定27.1 mmol/L，氧合指數(shù)108。既往曾于2017年10月在外院因“食管腫瘤”行“右胸腔鏡+上腹正中、左頸切口食管胃部分切除、食管胃左頸吻合術+胸膜粘連烙斷術+胸導管結扎術+淋巴結清掃術”，術后病理為“食管胸中段炎癥性纖維性息肉”。入院查體：左頸部、上中腹部、右側胸背部、腰背部可見手術瘢痕。左肺叩診呈濁音，呼吸音減低，左肺可聞及吸氣末哮鳴音及濕啰音、未聞及明顯胸膜摩擦音，右肺偶可聞及干濕啰音。入院后血常規(guī)正常，外院食管腫瘤術后病理切片于解放軍總醫(yī)院病理科會診，考慮為炎癥性肌纖維母細胞腫瘤(低度惡性)。胸外科會診認為肺部腫物及腫大淋巴結考慮腫瘤轉移，無手術機會。入院后肺CT提示左肺不張(圖1，圖2)，考慮患者喘憋癥狀與腫瘤阻塞氣道導致肺不張相關。為緩解患者憋喘癥狀，于2018年5月24日全麻下行支氣管鏡下綜合應用氬等離子體凝固術、高頻電刀切除術等介入治療(圖3，圖4)，術前1 d行支氣管動脈栓塞術以減少術中出血。術中過程順利，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后患者訴憋喘癥狀明顯緩解，可下床活動。術后第5天復查動脈血氣(未吸氧)：pH 7.39、氧分壓測定74 mmHg、二氧化碳分壓測定41.6 mmHg、氧飽和度測定94%、氧合指數(shù)352 mmHg。術后病理結果回報：(左主支氣管開口)梭形細胞病變中見大量急慢性炎細胞浸潤，結合原食管病理形態(tài)，傾向于間葉來源腫瘤，低度惡性。免疫組化結果：S-100(部分+)，ALK(-)，Ki-67(+ ＜ 1%)，SMA(部分 +)，Desmin(-)。綜合患者既往食管炎癥性肌纖維母細胞腫瘤病史，考慮患者左主氣管占位為炎癥性肌纖維母細胞腫瘤(低度惡性)。病理標本行肺癌相關驅動基因檢測結果 ：EGFR、ALK、RET、ROS1、MET、ERBB2、KRAS、BRAF均未突變。6月5日復查胸部CT示左肺復張(圖5)，左肺并發(fā)少量氣胸，給予持續(xù)低流量吸氧治療，4 d后復查胸片氣胸大部分吸收，患者于2018年6月19日康復出院。2018年7月19日患者再次入院復查，行PET/CT檢查提示左主支氣管后、左下肺門、左心房后多發(fā)腫大的高代謝淋巴結，左側臀部高代謝結節(jié)。復查支氣管鏡示左主支氣管開口外壓狹窄，左上下葉支氣管開口可見，管腔明顯狹窄(圖6)。氣道CT平掃+三維重建：左主支氣管內軟組織密度影較前略有減小，縱隔淋巴結腫大較前相仿。院內多學科會診后建議胸部放療，參考文獻報道的治療經(jīng)驗，給予地塞米松磷酸鈉注射液靜脈滴注(5 mg，1次/d)，聯(lián)合局部縱隔淋巴結放射治療，目前一般情況好，日?；顒幼匀?，無喘憋等呼吸道不適癥狀。

圖1 CT橫斷面術前左肺不張Fig. 1 CT image showed left lung atelectasis before surgery(transverse plane)

圖2 治療前左肺不張，CT冠狀面Fig. 2 CT image showed left lung atelectasis before treatment(coronal plane)

圖3 術前氣管鏡檢查：左主支氣管開口外壓性狹窄Fig. 3 Preoperative tracheobronchoscopic image showed left main bronchial stenosis by external pressure

圖4 術前氣管鏡檢查：左主支氣管被腫瘤完全阻塞Fig. 4 Preoperative tracheobronchoscopic image showed that the left main bronchus was completely obstructed by the tumor

圖5 術后左肺復張，CT橫斷面Fig. 5 CT image showed left lung recruitment after treatment(transverse plane)

圖6 術后氣管鏡檢查左肺上下葉支氣管開口可見Fig. 6 Postoperative tracheobronchoscopy revealed the opening of the upper lobe and left lobe of the left lung

討 論

炎癥性肌纖維母細胞瘤是一種少見疾病，1939年最先報道發(fā)生于肺或胸膜[3]。1954年Umiker和Iverson[4]將其命名為炎性假瘤。過去大多數(shù)學者認為炎性假瘤是一種類腫瘤病變，為良性腫瘤。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分炎性假瘤具有復發(fā)、浸潤、轉移等潛在惡性傾向，WHO軟組織腫瘤國際組織學分類專家組已經(jīng)將IMT歸類為一種間葉性腫瘤，為低度惡性或交界性腫瘤[1]。IMT的病因及發(fā)病機制不是很明確，部分患者發(fā)生在手術、創(chuàng)傷或炎癥后，起初可能是人體對損傷的一種異?；蜻^度反應，最終發(fā)展成為腫瘤。IMT可發(fā)生在全身多處，除呼吸系統(tǒng)外，最好發(fā)于肝、脾、胃、咽喉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚等處，男女發(fā)病比例無明顯差異，多發(fā)生于兒童和青年，成年人也可見[5]。IMT同時累及支氣管和食管的少見，本例患者入院前6個月因“食管腫瘤”行手術治療，手術范圍較大，術后未進一步治療。今年3月患者入院時憋喘癥狀明顯，稍活動即喘息明顯，無法左側臥位，只能平躺和右側臥位，一般情況差，生活質量嚴重下降?；颊吆粑到y(tǒng)和消化系統(tǒng)同時受累，已無手術機會。如何通過非手術方法緩解患者臨床癥狀，提高生活質量是十分棘手的問題。本例患者經(jīng)綜合考慮后給予支氣管鏡下氬離子體凝固術、電刀等介入綜合治療，術后患者呼吸困難癥狀明顯改善，不受體位限制，能日常活動，為該類患者治療提供了可以選擇的有效方法。

IMT的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病理診斷難度較大，容易誤診。本例患者在外院將食管病變病理診斷為炎癥性纖維性息肉，考慮良性病變，手術后未予進一步治療，后期出現(xiàn)支氣管及縱隔淋巴結侵犯，在臨床工作中需要引起注意。病理是診斷IMT的金標準，IMT有3種組織學結構：1)水腫的黏液樣背景中梭形肌纖維母細胞疏松排列，其間分布有大量血管和炎性細胞，類似肉芽組織或結節(jié)性筋膜炎；2)增生的梭形細胞呈緊密束狀排列，伴不同程度的黏液和膠原化區(qū)及慢性炎性細胞浸潤，類似纖維組織細胞瘤或平滑肌腫瘤；3)密集的板狀膠原區(qū)，細胞密度低、炎性細胞稀少，類似瘢痕或韌帶樣型纖維瘤病[6]。本例術后病理見梭形細胞伴炎細胞浸潤與第2種組織學結構相符。IMT免疫組化：Vimentin均呈彌漫強陽性，肌源性抗體SMA和MSA局灶或彌漫陽性、Desmin、Actin、calponin、ALK-1等部分呈陽性，S-100、Myoglobin、CD34、CD117、CD21、CD23、h-Caldesmon等常呈陰性[7]。免疫組化染色在診斷及鑒別診斷中具有重要價值，SAM、MSA和VIM表達呈陽性為IMT的確診依據(jù)[8-9]。IMT具有纖維母細胞和平滑肌細胞形態(tài)特點，應與纖維母細胞及平滑肌細胞起源的腫瘤相鑒別[7]。

手術是IMT的首選治療方法，但是對于無手術機會的患者，通常采用內科綜合治療。對于合并氣管或者支氣管阻塞導致急性肺不張的患者，呼吸內鏡下介入綜合治療對于糾正肺不張，改善肺功能有良好的治療效果，且安全性可控，并發(fā)癥少，為這類患者提供了有效的治療選擇。內科治療方面也有報道采用化療(長春新堿，阿霉素、氨甲蝶呤等)、類固醇激素和非甾體抗炎藥治療成功病例[10]。但目前多見于個案報道，還缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)。對于手術后復發(fā)的IMT患者，放射治療可以使病情得到一定的緩解[11]。近年發(fā)現(xiàn)IMT中ALK-I表達率高，免疫組化陽性率可達89%；ALK基因還可導致酪氨酸染色體的激活，與腫瘤發(fā)生局部復發(fā)及轉移有關[12-13]；提示ALK異常表達和ALK基因重排具有病理組織學診斷和鑒別診斷意義[14]。IMT組織標本進行ALK基因檢測可為腫瘤的靶向治療提供幫助，如果存在ALK基因檢測陽性者，可試用ALK抑制劑治療[15-16]。本例患者肺癌相關驅動基因檢測：EGFR、ALK、RET、ROS1、MET、ERBB2、KRAS、BRAF 均 未見陽性突變，無法應用分子靶向藥物治療。本例結合患者實際情況，選擇了放療及激素治療，目前臨床癥狀明顯緩解，生活質量提高，遠期療效待隨訪。

綜上所述，IMT是一種發(fā)病率較低的交界性或低度惡性的間葉性腫瘤，少數(shù)具有復發(fā)、浸潤和轉移的潛能，明確診斷主要依靠病理及免疫組化檢查；治療以手術切除為主，對于無手術機會的IMT患者，若有氣道阻塞導致的急性肺不張，呼吸介入治療是一種有效改善臨床癥狀的方法，結合患者具體情況可以結合放化療、激素或靶向治療等綜合治療。