王孔亮

摘 要：伴隨社會現(xiàn)代化的推進(jìn)，我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制也在進(jìn)行不斷地改革與完善，而醫(yī)療服務(wù)市場也受到了極大的影響，這個(gè)影響就是其開放程度有了一定程度的增大。現(xiàn)在醫(yī)院間的競爭也在不斷增強(qiáng)，伴隨新形勢的出現(xiàn)，醫(yī)院管理體制的轉(zhuǎn)變已經(jīng)不能等待，如今醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)從可控范圍轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢沙惺芊秶?，如?cái)務(wù)造假等事件都是其真實(shí)寫照。因?yàn)橐呀?jīng)出現(xiàn)了公立醫(yī)院的內(nèi)控體系問題，所以關(guān)于完善醫(yī)院內(nèi)控制度的探討是很有價(jià)值的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院內(nèi)部控制;風(fēng)險(xiǎn)管控;制度完善

治療疾病、預(yù)防疾病以及保障人民健康是當(dāng)前醫(yī)院的主要職責(zé)，他們職責(zé)的履行關(guān)系著全體公民的生活生存問題。為了推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展，我國的醫(yī)改在不斷深入，因而現(xiàn)階段醫(yī)院的發(fā)展及生存的內(nèi)外部環(huán)境產(chǎn)生了深刻的變化。在市場化過程中，公立醫(yī)院的內(nèi)控管理出現(xiàn)了不少重大的問題，這些問題基本體現(xiàn)在兩個(gè)層面上：一方面是財(cái)務(wù)失控所造成的困擾，該問題的具體表現(xiàn)為醫(yī)院內(nèi)部會計(jì)制度的不完善、財(cái)務(wù)不清晰等;另一方面是其他管理失控所造成的問題，如醫(yī)院內(nèi)控制度不科學(xué)等都是其實(shí)際體現(xiàn)，這兩方面的問題都對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者造成了不同程度的不良影響，因而眾多醫(yī)院都認(rèn)識到了內(nèi)部控制制度的重要性。所以，增加對醫(yī)院內(nèi)部控制的研究投入成了醫(yī)院當(dāng)前的責(zé)任與任務(wù)。

現(xiàn)階段醫(yī)院內(nèi)控體系的問題分析

財(cái)務(wù)問題

現(xiàn)階段醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題依然是十分明顯的，這個(gè)問題基本出現(xiàn)在四個(gè)方向。

一是預(yù)算控制方面，總體來說，醫(yī)院的預(yù)算控制依然不是很嚴(yán)格。在我國，仍有部分醫(yī)院缺乏預(yù)算意識、缺少審批制度和權(quán)責(zé)分離制度的完善，同時(shí)預(yù)算說明也不夠明確。而預(yù)算對公立醫(yī)院的意義是極其明顯的：一是公立醫(yī)院基本依靠預(yù)算作為日常業(yè)務(wù)以及行政事件的憑證;二是貨幣資金控制的規(guī)范性不足，部分醫(yī)院存在審批不嚴(yán)格的貨幣資金管理問題;三是庫存物資及藥品的管控不嚴(yán)格，這個(gè)是醫(yī)院內(nèi)部的藥品管理問題，而藥品是支撐醫(yī)院主營業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)，所以在藥品盤點(diǎn)上的問題是不容忽視的。由于審計(jì)部門不參與藥品盤點(diǎn)的整個(gè)過程，藥房人員很容易出現(xiàn)造假和舞弊的行為;四是對成本費(fèi)用控制不夠關(guān)注，這個(gè)問題主要體現(xiàn)為公立醫(yī)院 “重經(jīng)費(fèi)核算，輕實(shí)務(wù)核算”的現(xiàn)實(shí)情況。綜合而言，財(cái)務(wù)問題的弊端還是不能輕視的。

抗風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)

第一，風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)不清晰。事實(shí)上，當(dāng)前多數(shù)的醫(yī)院并不存在清晰的風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，因而就更勿論如何辨別阻礙目標(biāo)達(dá)成的風(fēng)險(xiǎn)。盡管有少部分醫(yī)院確定了風(fēng)險(xiǎn)管理目標(biāo)，但是其目標(biāo)依然是空乏、模糊的，所以，標(biāo)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)存在較高的難度。

第二，對風(fēng)險(xiǎn)的識別不夠敏感。權(quán)威調(diào)查數(shù)據(jù)表明，無風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的醫(yī)院還是比較多的，同時(shí)多數(shù)公立醫(yī)院并沒有引入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的相關(guān)機(jī)制，更不要說風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告評估系統(tǒng)。雖然有一部分公立醫(yī)院認(rèn)識到了風(fēng)險(xiǎn)控制的重要性，但是他們依然沒有注意到風(fēng)險(xiǎn)的變化性，因而他們的風(fēng)險(xiǎn)識別工作沒有連續(xù)性。所以，公立醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理具有較強(qiáng)的滯后性。

第三，多數(shù)醫(yī)院應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的能力不強(qiáng)。雖然有一大部分醫(yī)院已經(jīng)有了風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對預(yù)案，但是預(yù)案的處理方式還是過于簡單化，同時(shí)沒有把風(fēng)險(xiǎn)處理過程放入內(nèi)控管理中也是其風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對能力弱的原因之一。

信息溝通不夠順暢

信息溝通不順暢是一個(gè)關(guān)乎醫(yī)院全體人員的問題，其重要性可想而知。現(xiàn)階段信息傳遞不迅速是其存在的第一個(gè)問題，這個(gè)問題主要是由醫(yī)院本身的特點(diǎn)造成的，由于醫(yī)院機(jī)構(gòu)龐大、科室多且復(fù)雜，信息往往不能夠迅速傳遞到每一個(gè)醫(yī)院員工的手中。

第二個(gè)問題是信息質(zhì)量不高。盡管醫(yī)院當(dāng)前已經(jīng)建立了信息管理系統(tǒng)，但是其總體信息管理依然要應(yīng)用于OA辦公系統(tǒng)，因而在內(nèi)部管理上沒有足夠的信息化建設(shè)。

第三個(gè)問題是對外溝通機(jī)制，這個(gè)問題是在指部分醫(yī)院對外溝通機(jī)制的不足之處?，F(xiàn)階段，仍然有部分醫(yī)院沒有獲取外部信息的積極性，同時(shí)部分醫(yī)院的對外信息發(fā)布機(jī)制也有著不小的缺點(diǎn)，而在風(fēng)險(xiǎn)處理過程中的信息口徑不統(tǒng)一也會造成一定的不良影響，甚至加重了醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。

對醫(yī)院醫(yī)療工作的監(jiān)督不足

公立醫(yī)院是公立性質(zhì)的，所以它要受到來自多方面的監(jiān)督，但是當(dāng)前醫(yī)院的監(jiān)督工作依然是不完善的，其癥狀主要是兩方面的：一是監(jiān)督環(huán)節(jié)的薄弱性，二是問責(zé)制度的不健全。

監(jiān)督環(huán)節(jié)是指連續(xù)地對內(nèi)控系統(tǒng)進(jìn)行評價(jià)的過程，而監(jiān)督環(huán)節(jié)的不完善可以是醫(yī)療糾紛事件的催化劑。多數(shù)醫(yī)院中沒有監(jiān)督機(jī)構(gòu)，他們僅僅讓對應(yīng)的人員成為評價(jià)主體。而審計(jì)部門是監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)控執(zhí)行情況的部門，但是其受重視程度也不高，甚至有的管理者把它作為財(cái)務(wù)部門的下屬機(jī)構(gòu)，這極大地削弱了監(jiān)督活動的獨(dú)立性。

權(quán)責(zé)分離是問責(zé)制的基礎(chǔ)，同時(shí)也是問責(zé)程序的啟動器?，F(xiàn)在依然有部分醫(yī)院對不同層級、不同職位的職責(zé)的劃分不夠明確，因而問責(zé)時(shí)會出現(xiàn)不只一個(gè)責(zé)任主體，最后導(dǎo)致問責(zé)程序崩潰。除此之外，還有醫(yī)院沒有自己的處罰條例，而這意味著問責(zé)是表面性的、缺乏實(shí)效性的。

關(guān)于醫(yī)院內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)管控的良策

健全與完善外部監(jiān)督機(jī)制

公立醫(yī)院的監(jiān)督機(jī)制中，外部監(jiān)督機(jī)制是尤為重要的。具體而言有三個(gè)方面：

一是政府方面的監(jiān)督要有力。政府應(yīng)當(dāng)設(shè)計(jì)出專設(shè)機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的日常經(jīng)營活動實(shí)行不定時(shí)的突擊檢查，把監(jiān)督的責(zé)任落實(shí)到位。

二是來自行業(yè)的監(jiān)督，衛(wèi)生部相關(guān)者應(yīng)當(dāng)聯(lián)合注冊會計(jì)師，依據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行內(nèi)部控制審計(jì)。

三是來自社會公眾的監(jiān)督。建議健全公眾檢舉制度，從而達(dá)成提高醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)透明度的目標(biāo)。

打通內(nèi)部信息傳遞渠道

對積極的內(nèi)部溝通行為進(jìn)行獎賞，以促進(jìn)內(nèi)部信息的高效傳遞。醫(yī)療工作一直以來都是一項(xiàng)通過合作協(xié)作來完成的工作，合作推進(jìn)了效率的提升、提供了更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。所以，對內(nèi)部員工積極溝通的行為應(yīng)當(dāng)給予一定的獎賞，從而為營造和諧氛圍做貢獻(xiàn)。

除此之外，績效管理應(yīng)當(dāng)也受到重視?？冃Ч芾聿皇莻€(gè)體所能完成的，而是由上一層和下一層部門合作完成的，它需要雙方的交流、合作。而績效管理推進(jìn)了信息在內(nèi)部的有效傳遞，其益處在醫(yī)院內(nèi)部有很多，比如，它可以幫助雙方一同提高：就管理者而言，是提高其管理能力的途徑;就下級員工而言，它可以提高其績效。

增強(qiáng)對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感度

財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)是決定醫(yī)院生存與發(fā)展的重要因素之一，所以，現(xiàn)階段的醫(yī)院要增強(qiáng)對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感度。具體規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的對策主要有四個(gè)方面的：一是提高對資金管理的控制程度;二是要重視預(yù)算控制及管理;三是增強(qiáng)決策的科學(xué)性;四是增強(qiáng)成本核算管理。

加大對資金管理的控制程度說的是資金管理的對策

醫(yī)院無時(shí)無刻不在面臨著資金流動，而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的主體內(nèi)容就是關(guān)于資金的管理問題。醫(yī)院的資金流動特點(diǎn)是借貸量大，也就是說資金流動迅速，資金流動越迅速，就越會增大危機(jī)發(fā)生的可能性，所以嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)控機(jī)制對于醫(yī)院來說十分必要。

要重視預(yù)算控制及管理

醫(yī)院收入預(yù)算是結(jié)合自身特點(diǎn)和業(yè)務(wù)量，以經(jīng)濟(jì)效益為主線，依照規(guī)定來制定的一套方案。而支出預(yù)算同樣需要考慮到多方面因素，它不僅要保障醫(yī)療業(yè)務(wù)的業(yè)務(wù)費(fèi)用、設(shè)備維修費(fèi)用等柔性支出，還要考慮到人員工資、燃料費(fèi)用等剛性支出。

總體而言，預(yù)算要具備一定的準(zhǔn)確性和可操作性。所以，醫(yī)院要建立一套健全合理的、適宜的預(yù)算信息系統(tǒng)，使預(yù)算執(zhí)行情況和日常工作記錄充分地結(jié)合起來，讓實(shí)際數(shù)目和預(yù)算數(shù)目有更為清晰的比較，從而使管理中的差異及時(shí)得到發(fā)現(xiàn)和糾正。預(yù)算管理可以使醫(yī)院更輕易地收集、分析經(jīng)濟(jì)信息，從而制定出更科學(xué)的預(yù)算方案，以達(dá)到“增強(qiáng)預(yù)算控制與管理”的目標(biāo)。

增強(qiáng)決策的科學(xué)性

決策的科學(xué)與否與醫(yī)院的生存與發(fā)展息息相關(guān)，決策是群體與全體員工共同參與的過程，所以醫(yī)院的管理者的思考角度應(yīng)當(dāng)是全面的、整體的、綜合的。管理者不僅要看到長短利益，還要切實(shí)考慮醫(yī)院的實(shí)際情況，從而達(dá)到增強(qiáng)決策科學(xué)性的目的。特別是在融資決策時(shí)，管理者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評析，充分地考慮多方面因素，以期制定出來的決策有益于醫(yī)院的整體發(fā)展。

增強(qiáng)對成本核算的管理

第一，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對全體成員進(jìn)行成本管理的相關(guān)培訓(xùn)，從而培養(yǎng)其成本管理意識。

第二，建立健全的成本管理控制制度，進(jìn)一步研究成本控制及考核的標(biāo)準(zhǔn)，做到各個(gè)部門的成本責(zé)任與目標(biāo)清晰可見，同時(shí)讓成本目標(biāo)與個(gè)人利益相關(guān)聯(lián)，激發(fā)員工參與成本管理的動力。

第三，研究成本報(bào)表分析系統(tǒng)，讓分析系統(tǒng)能夠迅速地分析并反饋出實(shí)際成本管理中的不足。

第四，建立成本考核體系，把財(cái)務(wù)作為考核體系的中心，同時(shí)提升考核的廣度。通過分析與探究，對成本管理進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整，從而達(dá)成“降低成本、增大醫(yī)療效益”的目標(biāo)。

確立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制

現(xiàn)階段，國內(nèi)醫(yī)院并沒有探索出合適、完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制或評估機(jī)制，但風(fēng)險(xiǎn)評估和預(yù)警在內(nèi)控中的地位不是舉重若輕的，它是內(nèi)控制度建立的重要依據(jù)。它的缺失，會導(dǎo)致兩個(gè)方面產(chǎn)生不良影響：一是導(dǎo)致內(nèi)控制度的無目標(biāo)性;二是造成內(nèi)控制度發(fā)揮不出高效的控制作用。所以，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有管理結(jié)構(gòu)下建立風(fēng)險(xiǎn)管理部門。風(fēng)險(xiǎn)管理部門承擔(dān)收集并分析醫(yī)院內(nèi)外部信息的責(zé)任，它可以使醫(yī)院時(shí)刻清楚自己所處環(huán)境的變化。

除此之外，它還可以在財(cái)務(wù)方面依據(jù)實(shí)際情況來規(guī)定一定的財(cái)務(wù)指標(biāo)，以衡量醫(yī)院所處的風(fēng)險(xiǎn)程度;而它在風(fēng)險(xiǎn)管理部分則會科學(xué)地分析出一個(gè)警戒值，以提示醫(yī)院是否具有巨大風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院的管理層則會借助這些風(fēng)險(xiǎn)信息來適時(shí)調(diào)整決策，為醫(yī)院的穩(wěn)定生存與發(fā)展做貢獻(xiàn)。

結(jié)語

為了解決現(xiàn)階段醫(yī)院存在的問題，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的轉(zhuǎn)變需要更多的對策，這些對策是與時(shí)俱進(jìn)的，同時(shí)也是科學(xué)的、有時(shí)代性的。就醫(yī)院內(nèi)控制度的改變而言，要從問題本身入手，落實(shí)于風(fēng)險(xiǎn)管控，醫(yī)院增強(qiáng)對財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的敏感度、打通內(nèi)部信息傳遞渠道等都是可以探索的方法。無論選用哪一種對策，都要從醫(yī)院實(shí)際情況出發(fā)，根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》的要求，達(dá)成“規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)內(nèi)部控制”的根本目標(biāo)。

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