杜俊 隆亞明 李祖萍

【摘要】 目的：分析不同子宮手術方式對因生殖系統(tǒng)疾病行手術治療的生育期婦女卵巢功能的影響。方法：選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女100例，分別于手術前及術后6個月測定患者血清促卵泡生長激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）、抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）水平，同時對患者潮熱等更年期癥狀進行評估，評估手術前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術方式及手術途徑患者的AMH水平。結果：本組100例患者手術前后均未出現(xiàn)卵巢功能衰竭；40歲及以下患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以上患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低；接受子宮肌瘤剔除術、子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；接受子宮肌瘤剔除術的患者，腹腔鏡及開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），接受子宮切除術的患者，腹腔鏡下術后AMH水平低于術前（P<0.05），但開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術的患者術后短期不會有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術后短期內(nèi)卵巢儲備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關性。

【關鍵詞】 生育期婦女； 生殖系統(tǒng)疾??； 子宮手術方式； 手術治療； 卵巢功能

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.008

卵巢的血液供應來源包括子宮動脈卵巢支、卵巢動脈，兩支血管于卵巢臨近給卵巢進行血液供應[1]。卵巢激素的產(chǎn)生和血液供應量、血液中含氧量有直接聯(lián)系，卵巢激素的正常分泌必須確保卵巢動脈血液供應充足[2]。子宮切除術是婦科中應用比較廣泛的一類術式，但是臨床還沒有完全明確這一術式會不會使絕經(jīng)期提前[3]。子宮肌瘤剔除術沒有對卵巢血管形成損傷，但是子宮次全切、子宮全切及廣泛性子宮切除術將子宮動脈卵巢支切斷，將卵巢中子宮動脈這一來源的血液供應阻斷[4]。臨床在子宮切除術實施中，是否需要切除卵巢不僅需要考慮患者年齡，還需要考慮手術本身是否會對卵巢功能形成影響[5]。本研究選取本院2013年9月-2017年10月100例因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女進行分析，將自覺癥狀潮熱或血清促卵泡生長激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）>40 U/L同時內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）<100 pmol/L作為判定卵巢功能衰竭的標準，總結不同手術方式對卵巢功能的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術治療的生育期婦女100例，年齡25～50歲，平均（40.28±5.36）歲；宮頸癌ⅠA1-ⅠB1期25例、高級別宮頸上皮內(nèi)瘤變10例、子宮肌瘤45例、子宮腺肌病15例、子宮內(nèi)膜增殖癥5例；接受子宮切除術的患者均保留了雙側(cè)卵巢，沒有實施卵巢移位。納入標準：存在生殖系統(tǒng)疾病，接受子宮手術治療，處于生育期，術前卵巢功能無異常。排除標準：伴有嚴重軀體性疾病，伴有精神障礙及溝通障礙，依從度較差。本研究患者均知情同意，且經(jīng)院倫理委員會批準。

1.2 方法 （1）在手術開始前、手術結束后6個月對患者更年期癥狀進行評估，通過Kupperman評分表進行，內(nèi)容包括肌肉關節(jié)癥狀、潮熱出汗、陰道干澀、心臟癥狀、泌尿系癥狀、睡眠障礙、性欲下降、心情抑郁、記憶力受損、緊張易激惹，本研究選取標準主要為潮熱出汗，主要通過直接觀察進行評價，觀察患者有明顯出汗，患者自述有一陣陣發(fā)熱即可確定為存在潮熱出汗。（2）測定血清FSH和ET-2，在手術開始前1～3 d、手術結束后6個月分別收集患者5 mL肘靜脈血液兩份，沉淀后進行離心處理，留取血清進行檢測。其中一份選擇Beckman全自動化學發(fā)光免疫分析儀進行血清FSH、ET-2檢測，嚴格依據(jù)說明書進行操作，另外一份置于-20 ℃環(huán)境下保存待用。（3）血清抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）檢測，完成血清標本收集后，將前一份冰凍保存的血清標本解凍，通過酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）對AMH進行測定，選擇上海Solar Bio公司采購的試劑盒，嚴格依據(jù)說明書進行測定操作。（4）評估手術前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術方式及手術途徑患者的AMH水平。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術前后患者卵巢功能衰竭評估結果 本組100例患者術前均未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L；手術結束后6個月，100例患者仍未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L。

2.2 不同年齡患者手術前后血清AMH水平比較 40歲及以下患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以上患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低，見表1。

2.3 不同術式患者手術前后血清AMH水平比較 20例接受子宮肌瘤剔除術，平均年齡（35.16±5.52）歲；80例接受子宮切除術，平均年齡（42.65±4.45）歲。兩組年齡比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。接受子宮肌瘤剔除術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；接受子宮切除術治療的患者中，子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 不同手術途徑患者手術前后血清AMH水平比較 接受子宮肌瘤剔除術的患者，腹腔鏡及開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；接受子宮切除術的患者，腹腔鏡下術后AMH水平低于術前（P<0.05），但開腹手術前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

針對接受子宮切除手術治療的患者，僅可以對血清FSH、ET-2水平進行隨機測定，血清樣本在不同月經(jīng)周期進行收集，考慮到不同月經(jīng)周期的血液性質(zhì)可能存在差異，所以收集的血液標本缺乏足夠可比性，無法對卵巢的儲備功能進行準確評估[6]。為了避免由于排卵前FSH水平最高可能超過40 U/L而導致的假陽性情況，本研究將卵巢功能衰竭的判定標準之一確定為FSH超過40 U/L，另外對隨著FSH高峰出現(xiàn)的ET-2水平進行限定，作為質(zhì)量控制標準，假設FSH超過40 U/L的同時ET-2水平不足

100 pmol/L，則可以判定患者出現(xiàn)卵巢功能衰竭[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮切除術治療的患者術后較正常人群出現(xiàn)潮熱的時間更早，通常要早3年左右[10]。而本研究患者手術結束后半年并沒有卵巢功能衰竭、潮熱癥狀出現(xiàn)，證實子宮手術在短時間內(nèi)并不會造成低雌激素水平這一卵巢功能衰竭表現(xiàn)[11]。

血清AMH水平能夠?qū)⒙殉渤馗]前卵泡、始基卵泡的質(zhì)量及數(shù)量進行比較準確地反映，能夠直接利用血清進行測定，同時能夠?qū)嵤┒糠治觯桥R床評估卵巢功能的有效參數(shù)指標[12]。血清AMH指標測定的優(yōu)勢在于不需要在月經(jīng)周期特定時間實施檢測，提升了檢測的方便性。有研究顯示，相較于抑制素、基礎性激素，AMH的特異性更好，敏感性更高，推薦視作卵巢年齡評估的標記物[13]。

但是當前臨床關于接受子宮手術前后患者血清AMH水平是否會出現(xiàn)變化還沒有形成統(tǒng)一結論。有學者對接受子宮切除術、子宮肌瘤剔除術治療的患者，在術前、術后2 d、術后3個月分別進行血清AMH的測定，結果顯示患者接受子宮肌瘤剔除術后2 d與手術開始前比較，血清AMH水平明顯下降，到了手術結束后3個月AMH水平又逐漸升高，術后3個月血清AMH水平和術前比較沒有明顯差異，但是接受子宮切除術治療的患者，術后3個月患者血清AMH水平出現(xiàn)明顯下降[14]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮全切術治療的患者，在手術結束后1個月血清AMH水平明顯降低，但是手術結束后3個月與手術開始前比較沒有顯著差異[15]。還有報道發(fā)現(xiàn)，相較于同一年齡段的健康女性，接受子宮切除術治療的患者在手術開始前以及手術結束后4個月患者血清AMH水平差異不大[16]。有一項關于腹腔鏡下子宮次切術、子宮全切術的研究顯示，相較于子宮次切組，子宮全切組在術后4個月血清AMH水平下降幅度更大[17]。

從本研究結果可以得知，40歲以前患者手術前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），40歲以后患者術后AMH水平均低于術前（P<0.05），且年齡越大，患者手術前后的AMH水平均越低；接受子宮切除術治療的患者中，子宮次切術患者手術前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），子宮全切術、廣泛性子宮切除術患者術后AMH水平均低于術前，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

子宮動脈以及卵巢動脈是卵巢血液供應的主要來源，實施子宮肌瘤剔除術并不會影響卵巢血供，手術本身應激對卵巢功能僅存在超短期影響，一般在手術結束后半年內(nèi)會消失，手術如果保留子宮的話，則基本不會影響卵巢儲備功能[18]。實施子宮次切術治療的患者，手術沒有很大范圍，只是將子宮動脈上行支離斷了，將子宮動脈下行支保留了下來，相較于子宮全切手術，對盆腔的血供影響更小，手術結束后患者的卵巢儲備功能不會出現(xiàn)明顯下降[19]。但是接受宮頸癌根治術的患者以及接受子宮全切術的患者，手術結束后血清AMH水平會出現(xiàn)比較明顯降低，考慮是由于卵巢血液供應受到比較明顯的影響，所以降低了卵巢儲備功能[20]。利用腹腔鏡進行子宮切除治療時，手術結束后患者血清AMH水平會出現(xiàn)顯著降低，能量器械是腹腔鏡手術中主要應用的器械，對卵巢會形成熱效應，可能對子宮切除術術后卵巢儲備功能形成非常明顯的影響。本研究結果顯示，腹腔鏡下子宮切除術患者術后AMH水平低于術前（P<0.05）。故本研究考慮不管是保留子宮手術還是切除子宮手術，短時間內(nèi)都不會影響患者卵巢功能，導致卵巢功能衰竭；保留子宮的肌瘤剔除術不會對卵巢儲備功能形成影響；而子宮次切術不會明顯影響卵巢儲備功能，子宮全切及廣泛性子宮切除術會比較明顯的影響卵巢儲備功能；利用腹腔鏡實施的子宮切除術也會對卵巢儲備功能形成明顯影響。

綜上所述，因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術的患者術后短期不會有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術后短期內(nèi)卵巢儲備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關性。

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（收稿日期：2018-04-04） （本文編輯：董悅）