張向凱 秦偉 楊柳

【摘要】目前腔鏡手術(shù)的廣泛開展，深靜脈血栓形成是腹腔鏡術(shù)后重要的并發(fā)癥。但是在高海拔地區(qū)腹腔鏡術(shù)后深靜脈血栓形成機(jī)制、預(yù)防等研究較少;腹腔鏡術(shù)后高海拔環(huán)境下血栓形成的條件，與平原相比有不同程度的變化特點(diǎn)，術(shù)中術(shù)后更易導(dǎo)致血栓形成，現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性綜述探索相關(guān)機(jī)制。

【關(guān)鍵詞】高海拔地區(qū);腹腔鏡術(shù)后;血栓形成;預(yù)防措施

【中圖分類號(hào)】R616 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】ISSN.2095-6681.2018.34..02

腹腔鏡技術(shù)現(xiàn)在于臨床科室操作越發(fā)熟練，大型手術(shù)都可以在腹腔鏡下完成，但術(shù)后下肢靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥日益增多。DVT是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，急性期可導(dǎo)致栓子脫落出現(xiàn)肺梗塞，危及患者生命，慢性期會(huì)出現(xiàn)血栓后遺癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)。高海拔地區(qū)空氣氧分壓顯著低于平原地區(qū)，顯著氣候特點(diǎn)是氧含量低、干冷、氣壓較低、強(qiáng)輻射，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、血液高凝及血流狀態(tài)等發(fā)生改變。在高原缺氧環(huán)境下生活，人體的血液成分變化將影響血液流動(dòng)和組織灌注，進(jìn)而加速術(shù)后靜脈血栓的形成，影響患者健康安全。

1 高原環(huán)境在血栓形成中的作用

高海拔地區(qū)是一個(gè)特殊環(huán)境，對(duì)長(zhǎng)期生活的居民低氧會(huì)造成機(jī)體一系列不良反應(yīng)，紅細(xì)胞、血紅蛋白增多，紅細(xì)胞壓積增大，血液粘稠，粘滯性顯著增加[1]，血流速度變慢，導(dǎo)致深靜脈血栓容易形成。

1.1 高原環(huán)境下血管內(nèi)皮細(xì)胞影響

高海拔低壓低氧能使血管活性成分發(fā)生改變，血管內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子增加、細(xì)胞活性表達(dá)降低、促凝血活性增強(qiáng)，最終造成凝血功能異常[2-4]。有相關(guān)報(bào)道提示在高原環(huán)境下內(nèi)皮功能發(fā)生障礙，會(huì)使人體血液系統(tǒng)微失衡，呈現(xiàn)易凝血狀態(tài)[5]。

1.2 高原氣候?qū)ρ耗绦缘挠绊?/p>

高原缺氧大環(huán)境下會(huì)激活促紅細(xì)胞生成素生成，使紅細(xì)胞數(shù)增多、血紅蛋白含量增加、紅細(xì)胞壓積增高，導(dǎo)致血液成分增加，一方面可以增加攜氧含量、適應(yīng)高原低氧生活，另一方面血液的黏稠性增大血液表現(xiàn)為一種高凝固狀態(tài)。新研究還顯示低氧狀態(tài)下紅細(xì)胞能增加與低分子蛋白的黏附性[6]。其次還可導(dǎo)致血小板聚集、黏附功能增強(qiáng)。另外特殊的高原環(huán)境還可以使人體體內(nèi)血漿容量發(fā)生變化，引起血容量較少相對(duì)性地是血液呈高凝固狀態(tài)。

1.3 高原環(huán)境對(duì)血流狀態(tài)的改變

高原環(huán)境下不但細(xì)胞容量增加、血漿容量減少、血液粘稠度增加使血流速度發(fā)生相應(yīng)改變，而且低溫低氧環(huán)境下還可發(fā)生縮血管改變，導(dǎo)致血管管腔直徑縮小變窄，進(jìn)一步導(dǎo)致血流狀態(tài)發(fā)生變化。

2 高海拔地區(qū)腹腔鏡術(shù)后血栓形成因素

2.1 手術(shù)因素的影響

相對(duì)于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)而言，腹腔鏡手術(shù)需要體外建立人工氣腹通道，國(guó)內(nèi)主要通過戳卡進(jìn)腹后注入CO2氣體，通過持續(xù)CO2充氣創(chuàng)建腹內(nèi)壓顯露空間視野。腹內(nèi)壓力達(dá)到10～15 mmHg，使腹腔內(nèi)壓力聚升、膈肌膨隆，胸腔壓力進(jìn)而升高壓迫縱膈組織，心臟充盈受限，心排出量下降，靜脈回心血量減少，下肢靜脈被動(dòng)性擴(kuò)張;持續(xù)的氣腹壓對(duì)腹膜后的血管靜脈產(chǎn)生持續(xù)壓迫，血管內(nèi)壓力持續(xù)高壓有可能使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，膠原纖維裸露使血栓形成。最終CO2氣腹使下肢靜脈回流障礙、靜脈血流淤滯、靜脈內(nèi)徑增大和血液流速下降，成為靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。腹腔鏡手術(shù)根據(jù)不同術(shù)式需采取不同的體位，不同體位變化對(duì)靜脈回流影響亦較大，其中以頭高腳低位最為明顯。國(guó)外對(duì)LC手術(shù)患者術(shù)中測(cè)定股靜脈，氣腹壓越高股靜脈擴(kuò)張明顯、血流速度變慢，頭高腳底位更明顯。國(guó)內(nèi)等研究結(jié)果也已證實(shí)。

在高海拔地區(qū)手術(shù)過程中，氣腹可引起血液凝固性等改變也更為明顯。楊林等[7]研究手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后深靜脈形成血栓的危險(xiǎn)性越大。有報(bào)道LC術(shù)后出現(xiàn)明顯的凝血系統(tǒng)活性增高、血液具有高凝的特性、誘導(dǎo)凝血活性血小板活化。這提示手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)對(duì)下肢深靜脈血管刺激越大，將導(dǎo)致血液黏度增高、凝固性增加等一系列改變，使患者術(shù)中及術(shù)后血栓形成可能性大大提高，這種術(shù)后血液流變學(xué)改變與手術(shù)時(shí)間成正比。

2.2 麻醉

全身麻醉后肌肉松弛使周圍靜脈擴(kuò)張，肌肉收縮功能降低，下肢的靜脈擴(kuò)展，靜脈心血量減少，血流滯留。麻醉藥物對(duì)凝血功能可能有不利影響，某些麻醉藥品會(huì)對(duì)靜脈內(nèi)皮產(chǎn)生損傷作用進(jìn)而啟動(dòng)局部的凝血反應(yīng)，形成微血栓[7]。

2.3 其他高危因素

查閱大量文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，患者年齡增大，器官功能逐漸減退，血管彈性下降、脆性增大、血液流速減慢、停留，容易導(dǎo)致血小板聚集，高齡患者多發(fā)生血管脂質(zhì)沉積，促進(jìn)靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前有糖尿病、高血壓及高血脂等疾病的患者發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性加大3.94倍[7]。國(guó)外研究結(jié)果，糖尿病可使患者DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加約1.5～2倍。

3 腹腔鏡手術(shù)后DVT的發(fā)生率

對(duì)于高海拔地區(qū)腹腔鏡術(shù)后DVT的確切發(fā)病率目前缺乏準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。國(guó)內(nèi)研究表明對(duì)于術(shù)前、術(shù)中行預(yù)防性干預(yù)治療組術(shù)后DVT的發(fā)病率僅為1.7%，而對(duì)照組為9.1%[8]。結(jié)合高海拔地區(qū)高原環(huán)境對(duì)人體生理變化影響，推測(cè)高海拔地區(qū)腹腔鏡術(shù)后DVT的發(fā)病率相對(duì)于平原地區(qū)較高。國(guó)外報(bào)道DVT發(fā)生率變數(shù)較大，具體分析原因可能是每個(gè)實(shí)驗(yàn)研究方法、標(biāo)準(zhǔn)林林總總，沒有形成標(biāo)準(zhǔn)的系列研究;其次，現(xiàn)在手上復(fù)雜、所需時(shí)間長(zhǎng)術(shù)后DVT發(fā)生率相對(duì)升高，術(shù)前、術(shù)中行針對(duì)性的預(yù)防治療可以降低DVT的發(fā)生;最后，術(shù)后部分患者雖有靜脈微血栓形成但沒發(fā)生DVT臨床癥狀，無法納入統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

4 預(yù)防措施

目前預(yù)防術(shù)后下肢DVT有機(jī)械性預(yù)防和藥物性預(yù)防。機(jī)械性預(yù)防主要是物理加壓方面操作，通過外部加壓增加血液回流，較少下肢深靜脈內(nèi)血液過多留滯，但機(jī)械性預(yù)防措施不能預(yù)防靜脈內(nèi)已形成的血栓脫落，造成進(jìn)一步栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高?；颊咛崆靶邢嚓P(guān)檢查是必要的。機(jī)械性預(yù)防措施較多如：間斷氣囊壓迫（IPC）、彈力襪（ES）、下肢分段加壓繃帶（LB）、間斷腓腸肌電刺激（IECS）。此外，急性等容性血液稀釋技術(shù)也是一項(xiàng)行之有效的預(yù)防DVT的方法，可以有效降低高海拔地區(qū)老年患者圍手術(shù)期血栓的發(fā)生[9]。

綜上所述，高海拔地區(qū)行腹腔鏡術(shù)后DVT發(fā)生是客觀存在，合并有血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生率更高。對(duì)于合并有高危風(fēng)險(xiǎn)擬行手術(shù)患者，應(yīng)采取預(yù)防措施，重視治療基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期可根據(jù)患者情況給予彈力襪、壓力繃帶加壓等機(jī)械性措施，并根據(jù)病情酌情給予抗凝治療，手術(shù)中盡可能避免頭高腳低體位，控制氣腹壓力在10 mmHg左右，對(duì)于需此體位患者應(yīng)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后盡量避免使用止血藥物，預(yù)防血液高凝狀態(tài)。術(shù)后鼓勵(lì)患者床上腓腸肌的功能鍛煉，并盡可能早期下床活動(dòng)。如術(shù)后患者表現(xiàn)有患側(cè)肢體腫脹、皮溫升高伴有活動(dòng)時(shí)或靜息時(shí)疼痛，應(yīng)積極完善彩色多普勒等必要檢查，早期發(fā)現(xiàn)并早期治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 任曉明，巴 軍，馬長(zhǎng)福，等.高海拔地區(qū)下肢骨折術(shù)后急性深靜脈血栓形成及防治[J].高原醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（3）：28.

[2] Irarrázaval S，Allard C，Campodónico J，etal.Oxidative stress in?acute hypobaric hypoxia[J].High Alt Med Biol，2017，18（2）：128-134.

[3] Pichler Hefti J，Leichtle A，Stutz M，et al.Increased endothelial microparticles and oxidative stress at extreme altitude[J].Eur J Appl Physiol，2016，116（4）：739-748.

[4] Souvannakitti D，Peerapen P，Thongboonkerd V.Hypobaric hypoxia down regulated junctional protein complex：Implications to vascular leakage[J].Cell Adh Migr，2017，11（4）：360-366.

[5] Gupta N，Ashraf MZ.Exposure to high altitude：a risk factor for venous thromboembolism[J].Semin Thromb Hemost，2012，38（2）：156-163.

[6] Kim M，Alapan Y，Adhikari A，etal.Hypoxia enhanced adhesion of red blood cells in microscale flow[J].Microcirculation，2017，24（5）：10.

[7] 楊 林，蔡 端，祁光裕，等.腹腔鏡術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)裕臨床雜志，2009，16（6）：425-428.

[8] 王福利，董青川，趙至成，等.高海拔地區(qū)腹腔鏡手術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓的防治[J] .第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（20）：2215-2217.

[9] 解智超，陸衛(wèi)生.高海拔地區(qū)急性等容血液稀釋對(duì)老年患者血凝及血液流變學(xué)的影響[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，3（24）：464-465.

本文編輯：劉欣悅