劉海玲 鄭春妮 梁波

【摘要】 目的：探討病毒性腦炎臨床癥狀及視頻腦電圖（VEEG）、功能磁共振（FMC）的診斷價(jià)值。方法：選取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性腦炎患者86例為研究對(duì)象，均經(jīng)VEEG、FMC檢查，分析病毒性腦炎的臨床癥狀及VEEG、FMC檢查結(jié)果。結(jié)果：患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱40例（46.5%）、頭痛27例（31.4%）、嘔吐22例（25.6%）、煩躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%），合并出血4例（4.7%）、構(gòu)音障礙2例（2.3%），腦膜刺激征陽(yáng)性者47例（54.7%），以癲癇為首發(fā)癥狀者9例（10.5%）；δ、θ、α、β功率比值分別為（13.96±0.83）、（22.41±2.93）、（26.13±3.92）、（11.46±1.05），且癲癇首發(fā)癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發(fā)癥狀者（P<0.001）；FMC檢查病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節(jié)-丘腦區(qū)，單側(cè)病灶稍多于雙側(cè)病灶；VEEG診斷病毒性腦炎的陽(yáng)性率為95.4%，顯著高于FMC的82.6%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：病毒性腦炎臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構(gòu)音障礙等，部分以癲癇為首發(fā)癥狀，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節(jié)-丘腦區(qū)，且病灶多呈現(xiàn)對(duì)稱性；VEEG對(duì)病毒性腦炎的診斷優(yōu)于FMC，且在評(píng)估以癲癇為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎病情程度價(jià)值較高。

【關(guān)鍵詞】 病毒性腦炎； 臨床癥狀； 視頻腦電圖； 功能磁共振

病毒性腦炎是由各種病毒引起的一組以精神和意識(shí)障礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病[1]，診斷該病需結(jié)合腦脊液、腦電圖及影像學(xué)變化等多種因素綜合分析。功能磁共振（functional magnetic resonance，F(xiàn)MC）檢查可發(fā)現(xiàn)病灶，判斷病灶大小及變化情況，在病毒性腦炎的診斷、治療及預(yù)后判斷有重要的應(yīng)用價(jià)值[2]。腦電圖（EEG）是一種無(wú)創(chuàng)的病毒性腦炎檢查方式，可反應(yīng)大腦神經(jīng)細(xì)胞的功能狀態(tài)，文獻(xiàn)[3]報(bào)道顯示病毒性腦炎患者早期即可有顯著的腦電圖變化。視頻腦電圖（video EEG，VEEG）監(jiān)測(cè)是將腦電圖與視頻相結(jié)合，在對(duì)腦電圖記錄的同時(shí)增設(shè)錄像功能，對(duì)病毒性腦炎伴有癲癇、抽搐等臨床癥狀的檢出率較高，且可有效剔除偽差的干擾。本文分析了病毒性腦炎的臨床癥狀與VEEG及FMC檢查的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年4月本院收治的病毒性腦炎患者86例為研究對(duì)象。

（1）病毒性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《神經(jīng)內(nèi)科疾病診斷流程與治療策略》中關(guān)于病毒性腦炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，①腦脊液有或無(wú)炎癥性改變，無(wú)法獲取細(xì)菌（結(jié)核、霉菌）感染的證據(jù)；②臨床上由病毒感染所引發(fā)的腦實(shí)質(zhì)性受損征象；③腦電圖呈現(xiàn)彌散（局灶）性改變，頭部CT或MRI檢查提示無(wú)明顯的占位性病變；④血清抗體滴度明顯增加；⑤腦脊液檢查發(fā)現(xiàn)有病毒抗原或特異性抗體；⑥腦組織中發(fā)現(xiàn)病毒，若符合上述選項(xiàng)中的1～4項(xiàng)即可診斷為病毒性腦炎[4]。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合病毒性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥18周歲。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：既往顱內(nèi)疾病，如腦血管疾病、顱內(nèi)損傷、顱內(nèi)腫瘤、神經(jīng)遺傳代謝性疾病引起的癲癇疾病；其他原因如低血鈣、尿毒癥、缺氧、中毒等引起的癲癇。其中男54例，女32例；年齡19～67歲，平均（43.1±8.2）歲，腦脊液檢查：顱內(nèi)壓增高42例（48.8%）、WBC增高46例（53.5%）、中性粒細(xì)胞升高26例（30.2%）、淋巴細(xì)胞升高24例（27.9%）；發(fā)病前伴有呼吸道感染34例（39.5%）、腹瀉14例（16.3%）、皰疹11例（12.8%）、流行性腮腺炎14例（16.3%）。患者均對(duì)本研究知情同意，且本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可。

1.2 檢查方法

1.2.1 VEEG檢查 采用日本光電1200C型21導(dǎo)視頻腦電圖機(jī)。清醒患者睜閉眼3次，過(guò)度換氣3 min，描記時(shí)間為10～20 min，同步記錄并回訪分析患者活動(dòng)，計(jì)算腦電信號(hào)中δ波（0.5～3.8 Hz）、θ波（4.0～7.8 Hz）、α波（8.0～12.8 Hz）、β波（13.0～30.0 Hz）的功率比值，并參考《臨床腦電圖學(xué)》分為（1）正常：以α波為主，兼有β波及少量低波幅慢波活動(dòng)。（2）界限性：額部稍多低波幅θ波。（3）輕度異常：散在中量低至中等波幅慢波活動(dòng)。（4）中度異常：慢波中等量增多，中至高波幅θ或δ波，指數(shù)為25.0%～50.0%，活動(dòng)占優(yōu)勢(shì)，且呈發(fā)作性或局限性的棘波、尖β波、棘慢波等綜合癲癇放電。（5）重度異常：基本頻率呈現(xiàn)高度慢波化，θ、δ占比超過(guò)50.0%[5]；自發(fā)或誘發(fā)長(zhǎng)程出現(xiàn)、發(fā)作性出現(xiàn)或局灶性出現(xiàn)高波幅波、尖波、棘慢波等癇性放電；雙側(cè)波形及波幅呈現(xiàn)不對(duì)稱，單側(cè)α波、β波明顯減少甚至消失，偶有爆發(fā)性抑制性活動(dòng)或平坦活動(dòng)。

1.2.2 FMC檢查 采用西門子Verio3.0T MRI掃描儀行功能磁共振檢查，橫斷面TR為580 ms，TE為25 ms，T2WI的TR 5300 ms，TE 108 ms，層厚5 mm；層間距5 mm；DWI采用平面回波成像序列，TR 3500 ms，TE 95 ms，層厚5 mm，層距5～10 mm；T1WI的TR 800 ms，TE 8 ms，F(xiàn)OV 35×35，層厚5 mm，層間距5 mm，掃描范圍由顱底至顱頂。獲取的圖像由兩名放射科影像醫(yī)師共同閱片，主要觀察病灶形態(tài)、位置、分布范圍，對(duì)比分析DWI、T1WI及T2WI信號(hào)。若FMC結(jié)果為不對(duì)稱分布、界限不清、不規(guī)則的單發(fā)或多發(fā)性病灶，病灶形態(tài)呈斑片狀、腦回狀、斑點(diǎn)狀改變，在T1WI呈低信號(hào)，T2WI、DWI呈高信號(hào)，則判斷異常，反之則判定為正常。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析86例病毒性腦炎患者主要臨床表現(xiàn)；分析VEEG、FMC檢查結(jié)果；比較病毒性腦炎患者FMC及VEEG診斷的陽(yáng)性率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用Manny-Whitely U檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病毒性腦炎的臨床癥狀 86例病毒性腦炎患者主要臨床表現(xiàn)發(fā)熱40例（46.5%）、頭痛27例（31.4%）、嘔吐22例（25.6%）、煩躁不安13例（15.1%）、嗜睡8例（9.3%）、伴有肌力下降7例（8.1%）、昏迷5例（5.8%）；合并出血4例（4.7%）、構(gòu)音障礙2例（2.3%）；腦膜刺激征陽(yáng)性47例（54.7%），可疑陽(yáng)性6例（7.0%），陰性23例（26.7%）；以癲癇為首發(fā)癥狀者9例（10.5%），其中全面發(fā)作2例、部分發(fā)作1例、復(fù)雜部分發(fā)作1例、部分繼發(fā)全面發(fā)作5例。

2.2 VEEG檢查結(jié)果分析 86例病毒性腦炎患者經(jīng)VEEG檢查后，δ功率比值12.88～14.63，平均（13.96±0.83）；θ功率比值19.17～26.81，平均（22.41±2.93）；α功率比值20.87～31.42，平均（26.13±3.92）；β功率比值10.75～12.49，平均（11.46±1.05）。VEEG檢查正常4例，異常82例（95.3%），其中輕度異常39例、中度異常28例、重度異常15例，占比分別為47.6%、34.1%、18.3%。9例癲癇首發(fā)癥狀患者VEEG異常率100%，其中中度異常2例，重度異常7例；77例非癲癇首發(fā)癥狀患者中VEEG異常率94.8%（73/77），其中輕度異常39例，中度異常26例，重度異常8例。癲癇首發(fā)癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發(fā)癥狀者（Z=4.189，P<0.001）。見表1。

2.3 FMC檢查結(jié)果分析 86例病毒性腦炎患者行FMC檢查，正常15例，占比17.4%，異常者71例，占比82.6%；癲癇為首發(fā)癥狀FMC檢查異常8例，占比88.9%（8/9），非癲癇首發(fā)癥狀FMC檢查63例，異常率81.8%（63/77）。86例FMC檢查的病灶部位情況分別為單側(cè)額葉10例（11.6%）、雙側(cè)額葉7例（8.1%）、單側(cè)顳葉11例（12.8%）、雙側(cè)顳葉15例（17.4%）、單側(cè)枕葉5例（5.8%）、雙側(cè)枕葉1例（1.2%）、單側(cè)頂葉7例（8.1%）、雙側(cè)頂葉2例（2.3%）、單側(cè)海馬9例（10.5%）、雙側(cè)海馬6例（7.0%）、單側(cè)島葉7例（8.1%）、雙側(cè)島葉5例（5.8%）、腦干2例（2.3%）、基底節(jié)-丘腦區(qū)13例（15.1%）、胼胝體2例（2.3%）。

2.4 FMC、VEEG診斷的陽(yáng)性率比較 VEEG診斷病毒性腦炎的陽(yáng)性率顯著高于FMC，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=7.159，P=0.003）。見表2。

3 討論

3.1 病毒性腦炎的臨床癥狀 病毒性腦炎是以病毒侵入腦神經(jīng)元細(xì)胞為主的炎癥性疾病，病毒直接侵犯神經(jīng)元，集中在皮層及皮層下灰質(zhì)核團(tuán)，周邊累及較少。病毒性腦炎引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害包含兩類，（1）體內(nèi)病毒感染后誘發(fā)神經(jīng)組織的變態(tài)反應(yīng)性腦急性脫髓鞘改變，以彌漫性脫髓鞘為主要特點(diǎn)，病變多集中在皮層下及側(cè)腦周圍白質(zhì)，常呈現(xiàn)多灶性；（2）病毒直接損害腦神經(jīng)組織，病理變化包含神經(jīng)細(xì)胞壞死、變性，血管周圍及蛛網(wǎng)膜下腔炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，小膠質(zhì)細(xì)胞增生，后期表現(xiàn)為神經(jīng)組織軟化及疤痕形成，且該類病毒多數(shù)可引起彌漫性病理變化，易侵犯特定部位。本組86例病毒性腦炎患者行FMC檢查后，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節(jié)-丘腦區(qū)，符合上述病理特點(diǎn)。病毒性腦炎臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構(gòu)音障礙，本組患者均有不同程度上述臨床癥狀表現(xiàn)。病毒性腦炎以癲癇為首發(fā)癥狀較為常見，文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道顯示發(fā)病率為9.6%～30.7%。本組患者中以癲癇為首發(fā)癥狀者9例，占比10.5%，在文獻(xiàn)報(bào)道范圍內(nèi)。病毒性腦炎引發(fā)癲癇機(jī)制主要如下，（1）病毒性腦炎急性期，腦組織病原體釋放毒素、代謝產(chǎn)物聚集，引發(fā)腦神經(jīng)細(xì)胞膜穩(wěn)定性下降，引發(fā)癲癇發(fā)作；（2）感染急性期后，顱內(nèi)病變遺留永久病灶，病灶出現(xiàn)神經(jīng)元壞死、血供障礙及腦膠質(zhì)細(xì)胞增生，可引發(fā)鉀離子內(nèi)流、鈣離子外流的去極化表現(xiàn)，最終引發(fā)激發(fā)性癲癇；（3）病毒性腦炎影響下丘腦-神經(jīng)垂體功能，引發(fā)血管升壓素分泌紊亂，導(dǎo)致腦血中鈉離子、鉀離子、鈣離子波動(dòng)，引發(fā)廣泛性腦功能紊亂[8]，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。癲癇發(fā)作類型較多，包含全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作、部分性發(fā)作、部分性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作、全面性驚厥性持續(xù)狀態(tài)、全面性強(qiáng)直發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作、肌陣攣性發(fā)作等[8-10]。本組以癲癇為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎患者中全面發(fā)作2例、部分發(fā)作1例、復(fù)雜部分發(fā)作1例、部分繼發(fā)全面發(fā)作5例，未見有驚厥性持續(xù)狀態(tài)、復(fù)雜部分發(fā)作及肌陣攣性發(fā)作，可能與選取的樣本量較少有關(guān)。

3.2 FMC檢查在病毒性腦炎診斷的價(jià)值 FMC是診斷病毒性腦炎的良好影像學(xué)手段，與CT比較，F(xiàn)MC可清晰顯示病灶大小、范圍及部位，且可更早的發(fā)現(xiàn)病毒性腦炎病灶。成人病毒性腦炎病灶多發(fā)比例較高，且多呈現(xiàn)對(duì)稱性，本組86例病毒性腦炎FMC檢查病灶見于單側(cè)額葉10例（11.6%）、雙側(cè)額葉7例（8.1%）、單側(cè)顳葉11例（12.8%）、雙側(cè)顳葉15例（17.4%）、單側(cè)枕葉5例（5.8%）、雙側(cè)枕葉1例（1.2%）、單側(cè)頂葉7例（8.1%）、雙側(cè)頂葉2例（2.3%）、單側(cè)海馬9例（10.5%）、雙側(cè)海馬6例（7.0%）、單側(cè)島葉7例（8.1%）、雙側(cè)島葉5例（5.8%），雖單側(cè)稍多于雙側(cè)，但基本支持病灶多呈對(duì)稱性判斷。臨床上根據(jù)病毒性腦炎發(fā)生部位可分為兩大類型，（1）侵犯顳葉、邊緣系統(tǒng)以及額葉；（2）侵犯頂葉皮層及皮層下、側(cè)腦室周圍白質(zhì)及基底節(jié)-丘腦。腦部病變區(qū)以T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，DWI呈更高信號(hào)；若合并出血，T1WI為高信號(hào)，T2WI為高低混雜信號(hào)。研究發(fā)現(xiàn)，成人病毒性腦炎好發(fā)部位傾向與病原有關(guān)，Sawlani等[11]對(duì)45例病毒性腦炎（38例日本型腦炎和7例單純皰疹病毒性腦炎）急性期行DWI檢查，結(jié)果顯示病毒性腦炎不同發(fā)作時(shí)期DWI顯示的病灶范圍及彌散程度差別較大，單純皰疹病毒性腦炎主要沿嗅神經(jīng)及三叉神經(jīng)侵入腦內(nèi)，侵犯顳葉、額葉底部；而日本型腦炎主要侵犯枕葉、頂葉、額葉、顳葉，部分侵犯基底節(jié)-丘腦區(qū)。本組86例病毒性腦炎患者行FMC檢查，正常15例，占比17.4%，異常者71例，占比82.6%；癲癇為首發(fā)癥狀FMC檢查異常8例，占比88.9%（8/9），非癲癇首發(fā)癥狀FMC檢查63例，異常率81.8%（63/77）。

3.3 VEEG檢查診斷病毒性腦炎的價(jià)值 VEEG將腦電圖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與錄像裝置結(jié)合后，醫(yī)生可根據(jù)錄像資料觀察患者發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)，與同步腦電圖記錄對(duì)照，可更好的判斷疾病及部位，提升腦電圖監(jiān)測(cè)結(jié)果的可靠性。丁罕瀟[12]對(duì)96例病毒性腦炎患者分別采用VEEG、MRI及腦脊液檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，VEEG檢查陽(yáng)性率90.6%，顯著高于MRI檢查陽(yáng)性率（29.2%）及腦脊液檢查陽(yáng)性率（62.5%）。VEEG檢查可直接反應(yīng)腦細(xì)胞功能，可輔助判斷病毒性腦炎的預(yù)后狀況。陳正強(qiáng)等[13]對(duì)10例病毒性腦炎致癥狀性癲癇患者采用VEEG檢查后，根據(jù)Synek分級(jí)結(jié)果判斷預(yù)后，Synek分級(jí)為ⅡA-ⅡB級(jí)的2例患者1例死亡，1例轉(zhuǎn)院繼續(xù)治療，其余分級(jí)明顯好轉(zhuǎn)。VEEG檢查陣發(fā)性異常及臨床發(fā)作多數(shù)隨機(jī)出現(xiàn)，短期內(nèi)常規(guī)腦電圖較難捕抓，而VEEG則正好克服這一缺點(diǎn)，另有研究發(fā)現(xiàn)VEEG監(jiān)測(cè)在捕獲發(fā)作性事件及區(qū)分非癲癇性與癲癇性發(fā)作的價(jià)值很高[14]，本組研究顯示VEEG診斷病毒性腦炎的陽(yáng)性率高于FMC（P<0.05）。說(shuō)明VEEG診斷病毒性腦炎優(yōu)于FMC。Misra等[15]認(rèn)為VEEG在病毒性腦炎中的診斷價(jià)值極高，其對(duì)急性或亞急性病毒性腦炎患者采用VEEG診斷陽(yáng)性率高達(dá)95%，且多呈彌漫性異常，臨床上伴有驚厥發(fā)作者可出現(xiàn)癇樣放電。王琴等[16]對(duì)27例急性病毒性腦炎采用VEEG診斷后，陽(yáng)性率高達(dá)100%，其中10例患者表現(xiàn)為限性不規(guī)則高波幅δ波，且5例患者采集到癇樣放電尖/棘波或尖/棘慢波。本研究癲癇首發(fā)癥狀者VEEG異常程度顯著高于非癲癇首發(fā)癥狀者（P<0.001）。說(shuō)明VEEG在評(píng)估以癲癇為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎病情程度價(jià)值較高[17-20]。

綜上所述，病毒性腦炎臨床癥狀可表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征、煩躁不安、嗜睡、昏迷、肌力下降、構(gòu)音障礙等，部分可以癲癇為首發(fā)癥狀，病灶部位集中在額葉、顳葉、頂葉、海馬、島葉及基底節(jié)-丘腦區(qū)，且病灶多呈現(xiàn)對(duì)稱性。FMC及VEEG是病毒性腦炎的早期影像學(xué)診斷的有效方式，其可反映病毒性腦炎組織的微觀結(jié)構(gòu)變化信息，VEEG對(duì)病毒性腦炎的診斷優(yōu)于FMC，且在評(píng)估以癲癇為首發(fā)癥狀的病毒性腦炎病情程度價(jià)值較高。

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（收稿日期：2018-07-26） （本文編輯：董悅）