楊小偉 周勇 袁峰 辛鋒 丁允知

【摘要】 目的：對(duì)比研究人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的差異。方法：收集本院168例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的資料，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定組（DHS）83例與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組85例。從圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、Harris評(píng)分、療效優(yōu)良率、術(shù)后并發(fā)癥等方面比較兩種術(shù)式的差異。結(jié)果：（1）與動(dòng)力髖組相比，置換組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間明顯較短，切口長(zhǎng)度明顯較短，術(shù)中出血量更少（P<0.05）。（2）60～70歲、71～80歲、81～90歲三個(gè)年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動(dòng)力髖組（P<0.05）。（3）在術(shù)后1、3、6個(gè)月，置換組的Harris評(píng)分均明顯高于動(dòng)力髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（4）術(shù)后，動(dòng)力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），主要包括術(shù)后感染4例，髖內(nèi)翻5例，下肢靜脈血栓3例，肢體縮短2例；置換組發(fā)生率為5.9%（5/85），包括術(shù)后感染3例，髖內(nèi)翻2例。置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動(dòng)力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者而言，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在不同年齡段老年患者中，置換術(shù)有著更高的療效優(yōu)良率。

【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)； 動(dòng)力髖螺釘

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)逐漸老年化，老年患者運(yùn)動(dòng)相關(guān)疾病或意外的發(fā)生率逐漸升高[1-2]。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折是老年人群常見的骨折類型之一，手術(shù)是主要的治療手段[3-4]。主要術(shù)式包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[5]與動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定（DHS）[6]。針對(duì)不同類型患者的特點(diǎn)，有的學(xué)者主張首選DHS，也有學(xué)者認(rèn)為人工股骨頭置換術(shù)更合適[7-8]。在高齡老年群體中，關(guān)于術(shù)式選擇的爭(zhēng)議則更大[9]。因此，此次研究回顧性分析本院骨科收治的老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的臨床資料，以期為老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的最佳治療方式提供更多依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2016年12月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科收治的行擇期手術(shù)治療的168例股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折；

（2）經(jīng)X線檢查證實(shí)為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；（3）治療方式為DHS或人工股骨頭置換術(shù)；（4）年齡60～90歲；（5）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾患，如心衰、腎衰、嚴(yán)重COPD等；（2）存在精神障礙和其他因素，不能配合完成調(diào)查；

（3）病理學(xué)骨折。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將患者分為動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定組（動(dòng)力髖組）83例和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)組（置換組）85例。本研究獲得本院倫理委員會(huì)通過。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 DHS組 患者仰臥于牽引床上，患肢外展約25°，稍微內(nèi)旋后固定。手術(shù)采用Waston-Jones切口，切開皮膚及皮下組織，暴露大粗隆及其下近端股骨11～13 cm，借助X射線機(jī)進(jìn)行牽引復(fù)位。沿股骨頸縱軸平行并于股骨頸中心部位處按順序打入定位導(dǎo)針、擴(kuò)孔后擰入空心釘，并置入DHS鋼板，再用螺釘固定。經(jīng)X射線機(jī)確定骨折復(fù)位到理想位置后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口，術(shù)后予以抗生素常規(guī)抗感染處理。

1.2.2 人工股骨頭置換組 患者側(cè)臥位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒鋪巾后采用后外側(cè)入路，以股骨大轉(zhuǎn)子為中心，近端指向髂后上棘，遠(yuǎn)端沿股骨干方向走形，切口長(zhǎng)9～11 cm。逐層切開皮膚及皮下組織，剝離臀中肌，暴露髖關(guān)節(jié)囊，采用T形切口切開關(guān)節(jié)囊，去除關(guān)節(jié)腔周邊瘢痕組織，用鋼板固定。采用股骨擴(kuò)髓器擴(kuò)髓后打入股骨假體。傷口沖洗及術(shù)后處理同DHS組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo) 住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等。

1.3.2 Harris評(píng)分 主要從疼痛、功能、活動(dòng)范圍、畸形等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用總分制，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.3.3 療效優(yōu)良率 根據(jù)Harris評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥 記錄并發(fā)癥類型及發(fā)生率，如術(shù)后感染、髖內(nèi)翻、下肢靜脈血栓、肢體縮短等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 動(dòng)力髖組83例，男51例，女32例，平均年齡（74.3±8.4）歲；骨折原因：跌倒51例，交通傷29例，高處跌落3例；骨折分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型29例，Ⅲ型20例，Ⅳ型13例。置換組85例，男50例，女35例，平均年齡（76.9±7.2）歲；骨折原因：跌倒53例，交通傷27例，高處跌落5例；骨折分型：Ⅰ型22例，Ⅱ型27例，Ⅲ型22例，Ⅳ型14例。兩組患者的基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 與動(dòng)力髖組相比，置換組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間均明顯較短，切口長(zhǎng)度明顯較短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組不同年齡段患者療效比較 60～70歲、71～80歲、81～90歲三個(gè)年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動(dòng)力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后Harris評(píng)分比較 在術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月，置換組的Harris評(píng)分均明顯高于動(dòng)力髖組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后，動(dòng)力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動(dòng)力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.052，P=0.025<0.05），見表4。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)人口老齡化、高齡化、空巢化的到來，在各大門診出現(xiàn)老年人骨折的患者日益增多[10-11]。股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折是老年人骨折較為常見的類型，與青年人相比，其生理機(jī)能低下，代謝速度緩慢，對(duì)傷害性刺激的抵御能力差，疾病康復(fù)速度也不理想，因此一旦發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者常失去行為能力，不得不長(zhǎng)時(shí)間臥病在床，極有可能引發(fā)肺炎、褥瘡、泌尿系感染、血管栓塞等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重者可威脅性命[12-13]。

盡管非手術(shù)治療可以在一定程度上緩解患者的病情，但長(zhǎng)期臥床帶來的負(fù)面效應(yīng)已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于了保守治療本身帶來的益處，因此手術(shù)成為治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主流方法[14-15]。此類方法可在最短時(shí)間內(nèi)緩解骨折引起的疼痛，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率，使患者盡早恢復(fù)行動(dòng)，恢復(fù)生活自理能力?，F(xiàn)階段在臨床上比較常見術(shù)式有內(nèi)、外固定術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，每種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn)[16]。應(yīng)用外固定架外固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的形式適用于患有非單一疾病，難以耐受復(fù)雜手術(shù)或粉碎性骨折、很難進(jìn)行內(nèi)固定的高齡患者[17]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)被認(rèn)為是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折早期最直接有效的治療手段[18]，臨床常用于嚴(yán)重的骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等導(dǎo)致的關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)疼、伴有股骨頸骨折的患者[19-21]。本研究發(fā)現(xiàn)，60～70歲、71～80歲、81～90歲三個(gè)年齡段組，置換組的療效優(yōu)良率均顯著高于動(dòng)力髖組（P<0.05）；與動(dòng)力髖組相比，置換組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間明顯較短，切口長(zhǎng)度明顯較短，術(shù)中出血量更少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。根據(jù)年齡對(duì)患者進(jìn)行分層處理后發(fā)現(xiàn)，60～70歲組，在術(shù)后1、3、6個(gè)月，置換組的Harris評(píng)分均明顯高于動(dòng)力髖組。這提示臨床，與動(dòng)力髖螺釘比較，人工置換術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，動(dòng)力髖組的并發(fā)癥發(fā)生率為16.9%（14/83），置換組為5.9%（5/85），置換組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于動(dòng)力髖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折患者而言，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更具優(yōu)勢(shì)。在不同年齡段老年患者中，置換術(shù)有著更高的療效優(yōu)良率。但本研究為單中心研究，未來在多中心的基礎(chǔ)上實(shí)施更多大樣本量的研究，或能為此類研究提供依據(jù)。

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（收稿日期：2018-04-25） （本文編輯：程旭然）