王睿 詹強(qiáng) 徐玉欣 申屠嘉俊 葉雨文

[摘要] 目的 觀察平秘臟腑推拿聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠藥物中西醫(yī)結(jié)合治療輪班工作護(hù)理人員睡眠障礙的臨床療效。 方法 將研究納入對(duì)象隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組，對(duì)照組僅予睡眠健康教育及必要時(shí)服用思諾思對(duì)癥治療;治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用平秘臟腑推拿手法。在治療期間及第4周全部療程結(jié)束后，采用睡眠效率值，睡眠質(zhì)量、日間疲勞狀態(tài)和情緒癥狀的VAS評(píng)分，及Epworth嗜睡量表評(píng)估病情變化。 結(jié)果 療程結(jié)束后，治療組在睡眠效率值上優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。在睡眠質(zhì)量VAS、日間疲勞狀態(tài)VAS和Epworth嗜睡量表等癥狀評(píng)分方面，治療組于療程中期即顯示出對(duì)SWD患者癥狀緩解上明顯的優(yōu)勢(shì)（P<0.05）。但在情緒VAS評(píng)分方面，組間比較出現(xiàn)了較大波動(dòng)，中期治療組優(yōu)勢(shì)尚明顯（P<0.05），但在治療后組間比較無(wú)差異（P>0.05）。 結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合療法可明顯改善輪班護(hù)士睡眠質(zhì)量，平秘臟腑推拿的優(yōu)勢(shì)不僅在于提高患者睡眠質(zhì)量和睡眠有效時(shí)間，在緩解日間疲勞癥狀、改善不良情緒等方面亦有明顯療效，繼而能提升護(hù)理人員對(duì)輪班工作的適應(yīng)能力，故具備一定的臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 平秘臟腑推拿;輪班工作;睡眠障礙;護(hù)理人員

[中圖分類號(hào)] R740? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0083-06

[Abstract] Objective To observe the clinical curative effect of integrated traditional Chinese medicine and Western medicine therapy of Pingmi viscera massage combined with sedative and hypnotic drugs in the treatment of sleep disorder of nurses in shift work. Methods The included study subjects were randomly divided into treatment group and control group. The control group was only given sleep health education and if necessary， was given oral administration of Stilnox for symptomatic treatment; on the basis of the control group， the treatment group was further given Pingmi viscera massage. During the treatment period and at the end of all courses of treatment at the fourth week， VAS scores of sleep efficiency value， sleep quality， daytime fatigue condition and emotional symptoms， as well as Epworth sleepiness scales were used to assess the changes of disease conditions. Results After the course of treatment， the treatment group was superior to the control group in sleep efficiency value（P<0.05）. In terms of symptom scores such as sleep quality VAS， daytime fatigue VAS， and Epworth sleepiness scale， the treatment group showed obvious advantages in the symptom remission of SWD patients during the middle course of treatment（P<0.05）. However， in terms of emotional VAS scores， there was a large fluctuation in the comparison between groups. The advantage in the treatment group during the middle course of treatment was still significant（P<0.05）. However， there was no difference between the groups after treatment（P>0.05）. Conclusion Integrated Chinese and Western medicine can significantly improve the sleep quality of nurses in shift work. The advantages of Pingmi viscera massage are not only the improvement of the quality of sleep and effective sleep time for the patients， but also the significant efficacy to alleviate the symptoms of daytime fatigue and improve negative emotions. Therefore， it can improve the nursing staff's adaptability to shift work， thus it has a certain value of clinical promotion.

[Key words] Pingmi viscera massage;Shift work;Sleep disorder;Nursing staff

輪班工作睡眠障礙（shift work disorders，SWD）是指部分人群因需要晝夜顛倒工作以致經(jīng)常轉(zhuǎn)換睡眠時(shí)間，或長(zhǎng)期于非日間工作所致的一種睡眠障礙[1]。SWD在急診科、重癥監(jiān)護(hù)室及麻醉科等工作強(qiáng)度較大和輪班頻繁科室工作的護(hù)理人員中高發(fā)，可嚴(yán)重危害護(hù)士的身心健康，使其后續(xù)醫(yī)療工作存在風(fēng)險(xiǎn)[2]。

因服用鎮(zhèn)靜催眠藥物或補(bǔ)充外源性褪黑素的副作用均較大，多數(shù)患者不會(huì)選擇長(zhǎng)期運(yùn)用[3-4]。所以如何有效發(fā)揮祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在SWD領(lǐng)域的治療優(yōu)勢(shì)，將是今后研究值得關(guān)注的方向。傳承自中醫(yī)“陰平陽(yáng)秘”和“經(jīng)絡(luò)臟腑相關(guān)”理論的特色手法“平秘臟腑推拿”[5]，可能是改善患者臨床癥狀，提高護(hù)理人員輪班適應(yīng)能力的優(yōu)化療法，值得開(kāi)展臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其療效進(jìn)行深入驗(yàn)證，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究納入對(duì)象均為2017年1月～2018年3月本院招募的SWD女性護(hù)理人員70例。使用計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各35例，其中治療組中年齡為21～38歲，病程為4～6個(gè)月;對(duì)照組年齡為23～37歲，病程為5～13個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-IV）》中SWD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）患者睡眠-覺(jué)醒的形式與所處生活中的正常情況或同一環(huán)境下大多數(shù)人所認(rèn)可的睡眠節(jié)律非同步;（2）以睡眠相失眠為主要臨床表現(xiàn)，還包括清醒時(shí)嗜睡癥狀，發(fā)作頻繁并持續(xù)1月以上或短時(shí)間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn);（3）睡眠質(zhì)量及時(shí)序的下降使患者情緒低落或煩躁，可影響其正常的社會(huì)功能。

1.3 納入、排除及病例脫失標(biāo)準(zhǔn)[7]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合SWD診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）年齡20～39歲，性別為女性;（3）近3個(gè)月內(nèi)一直從事夜班與白班間輪換交替工作，具體夜班時(shí)間有基本規(guī)律可循;（4）意識(shí)清醒，無(wú)精神障礙，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病，能配合檢查及接受治療的受試對(duì)象;（5）已簽署知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）白天瞌睡過(guò)多或失眠不符合其他睡眠障礙的診斷，如時(shí)差改變綜合征等;（2）年齡<20歲或年齡>40歲者;（3）不能完成基本療程，依從性可能不好者;（4）孕婦及哺乳期婦女。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間為改善SWD臨床癥狀，接受其他治療方法者;（2）脫落標(biāo)準(zhǔn)：至少接受過(guò)1次治療，但未完成整個(gè)試驗(yàn)方案者或患者主動(dòng)要求退出。

1.4 試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案

由專業(yè)人員使用計(jì)算機(jī)軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，并裝入不透明的信封密閉，由推拿醫(yī)生開(kāi)啟，對(duì)納入對(duì)象進(jìn)行分組。

1.5 對(duì)照組干預(yù)方案

患者為等待治療狀態(tài)。僅先接受睡眠健康教育，包括患者對(duì)失眠的認(rèn)知狀態(tài)、睡眠刺激控制及睡眠限制等相關(guān)的睡眠知識(shí)宣教，以養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。隨訪期觀測(cè)結(jié)束后，再行平秘臟腑推拿治療，可保證對(duì)照組患者堅(jiān)持完成療效評(píng)估的良好依從性。睡眠健康教育具體措施包括[8]：（1）勸解患者降低因睡眠質(zhì)量下降所帶來(lái)挫敗感和焦慮情緒，夜間保持自然入睡狀態(tài)，消除主觀的入睡意圖;（2）提高對(duì)睡眠障礙產(chǎn)生的不良影響的耐受性，降低對(duì)睡眠的過(guò)度關(guān)注;（3）盡量維持健康的睡眠時(shí)間規(guī)律，無(wú)需等到有睡意時(shí)才準(zhǔn)備上床入睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間;（4）避免日間小睡，夜間臥床時(shí)間盡量與實(shí)際睡眠時(shí)間相符。

觀測(cè)期間如出現(xiàn)難以忍受的入睡困難，可服用思諾思（酒石酸唑吡坦片，賽諾菲（杭州）制藥有限公司，規(guī)格：10 mg×7片，批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140021）10 mg/次治療。

1.6 治療組干預(yù)方案

在對(duì)照組治療措施的基礎(chǔ)上，加用平秘臟腑推拿治療。具體操作：（1）頭穴推拿：患者取仰臥位。術(shù)者使用一指禪推法從印堂穴向上推至神庭穴;沿印堂向兩側(cè)眉弓推至太陽(yáng)穴;拇指按揉攢竹、魚(yú)腰、睛明、百會(huì)、神庭、太陽(yáng)、角孫、四神聰及安眠等穴。最后用掃散法治療頭部膽經(jīng)和督脈循行部位。（2）脊柱推拿：患者取俯臥位。在脊柱兩側(cè)的肌肉勞損點(diǎn)，分別進(jìn)行手法放松，最后以督脈及兩側(cè)膀胱經(jīng)往返推法結(jié)束。配以橫擦命門(mén)，以患者感透熱為度。輔以雙上肢牽拉抖法，以松解患者頸背部的痙攣點(diǎn)。（3）背俞穴點(diǎn)穴：患者取俯臥位。辨證施術(shù)，配合以背腧穴為主的中醫(yī)辨證取穴及相應(yīng)補(bǔ)瀉手法，見(jiàn)表2。每次治療30 min，共治療15次，每隔1日治療1次，于4周內(nèi)完成。兩組療程均為4周。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一睡眠效率值公式[9]：睡眠率=實(shí)際入睡時(shí)間/上床至起床總時(shí)間×100%。痊愈：癥狀消失，睡眠率為75%以上;顯效：癥狀緩解，睡眠率為65%以上;有效：癥狀改善，睡眠率為55%以上;無(wú)效：癥狀無(wú)變化，睡眠率為40%以下。

1.8 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.8.1 癥狀VAS評(píng)分[10]? 針對(duì)兩組患者睡眠程度、日間疲勞狀態(tài)及情緒三個(gè)主要癥狀分別采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，使用“0～10分”標(biāo)尺數(shù)值，均以0分代表“最佳”，10分代表“最差”。治療前后及每周末次治療期間，均依據(jù)患者前晚和當(dāng)前狀態(tài)進(jìn)行評(píng)分。

1.8.2 生活質(zhì)量評(píng)價(jià)? 使用Epworth嗜睡量表[11]，評(píng)估治療前后及每周末次治療期間，SWD患者近期生活質(zhì)量的變化。患者所得分值越高，提示嗜睡傾向越明顯。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0行數(shù)據(jù)分析。對(duì)組間年齡、病程、癥狀VAS評(píng)分及Epworth嗜睡量表根據(jù)數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布及方差齊性，相應(yīng)選取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行處理;病例完成情況及睡眠效率值比較，采用秩和檢驗(yàn)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例完成情況

剔除情況：治療組2例、對(duì)照組5例患者因治療期間接受其他治療方式，違背試驗(yàn)方案故剔除。脫落情況：治療組2例患者因療效欠佳拒絕繼續(xù)治療。本研究病例數(shù)脫失率為12.86%，小于20%，符合臨床試驗(yàn)要求。組間脫失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較

治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組癥狀VAS評(píng)分比較

治療前、治療第1周及第2周睡眠質(zhì)量VAS評(píng)分情況，兩組患者組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但在均數(shù)上，治療組已表現(xiàn)出了更好的下降趨勢(shì);治療第3周及治療后，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

治療前及治療第1周日間疲勞狀態(tài)VAS評(píng)分情況，兩組患者組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第2及3周、治療后，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

治療前及治療第1周情緒VAS評(píng)分，兩組患者組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第2及3周，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;但在治療后，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.4兩組Epworth嗜睡量表評(píng)分比較

治療前Epworth嗜睡量表評(píng)分，兩組患者組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療第1～3周、治療后，治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.5 評(píng)分趨勢(shì)分析

各評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，說(shuō)明完善的睡眠健康指導(dǎo)，和必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療，已可以有效改善SWD患者臨床癥狀。加用平秘臟腑推拿治療，尤其在睡眠評(píng)分和日間疲勞狀態(tài)的緩解上，更有優(yōu)勢(shì);最終能更好的改善治療組患者生活質(zhì)量。情緒評(píng)分在治療后評(píng)價(jià)時(shí)組間沒(méi)有差異，考慮是否存在治療組患者完成推拿療程后，已對(duì)有效治療有一定的依賴性;而對(duì)照組即將完成評(píng)估，對(duì)推拿治療存在期待值效應(yīng)，以至對(duì)情緒相關(guān)癥狀所產(chǎn)生的變化。

3 討論

3.1 睡眠節(jié)律失衡是導(dǎo)致輪班護(hù)士SWD的根本原因

目前以“2017年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)成果”為代表的人體生物節(jié)律相關(guān)研究是科學(xué)探索的熱點(diǎn)領(lǐng)域，晝夜節(jié)律系統(tǒng)（生物鐘）對(duì)睡眠-覺(jué)醒周期具有強(qiáng)大的調(diào)節(jié)作用，生物鐘輸出的時(shí)間信息對(duì)維護(hù)睡眠節(jié)律的穩(wěn)健具有重要意義[12]。睡眠和覺(jué)醒狀態(tài)是由內(nèi)源性晝夜節(jié)律和睡眠內(nèi)穩(wěn)態(tài)過(guò)程的復(fù)雜相互作用所控制。部分人群因個(gè)體工作時(shí)間與社會(huì)常規(guī)時(shí)間存在不一致性，造成長(zhǎng)期睡眠剝奪，擾亂了人體正常的“睡眠-覺(jué)醒”周期，致使輪班工作者的生物鐘與環(huán)境時(shí)間信息失同步，引發(fā)人體節(jié)律系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致睡眠障礙[13]。SWD還可能造成患者出現(xiàn)諸多行為障礙或精神疾病等并發(fā)癥，重者可出現(xiàn)心血管癥狀[1];甚至因?yàn)榛颊呗殬I(yè)工種的不同，釀成災(zāi)害性事故。所以如何維持SWD正常的時(shí)間結(jié)構(gòu)特征，是保證人體身心健康的重要基礎(chǔ)。

臨床護(hù)士作為需從事夜班工作的特殊職業(yè)群體，頻繁的晝夜輪班嚴(yán)重?cái)_亂了人體正常的生物鐘，給護(hù)理人員帶來(lái)的職業(yè)傷害日趨嚴(yán)重[14]。因?yàn)榕c其他工種相比，護(hù)士多以女性居多，并且承擔(dān)高強(qiáng)度、高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理任務(wù)的同時(shí)，還面臨生理、心理及社會(huì)多重壓力。隨著醫(yī)學(xué)護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)健康的需求日益提高，從而對(duì)護(hù)理工作越來(lái)越挑剔;護(hù)士值夜班又基本上處于獨(dú)立一人環(huán)境下，失去整個(gè)醫(yī)護(hù)群體支持后，第一時(shí)間面對(duì)夜間患者病情變化大和其他突發(fā)性事件等潛在性因素，可能會(huì)使身心長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)而無(wú)法得以調(diào)整緩解[15]。睡眠問(wèn)題日益嚴(yán)重后，間接導(dǎo)致護(hù)理人員出現(xiàn)慢性疲勞綜合癥和焦慮等疾患，以至無(wú)法完成正常工作，所以夜班對(duì)護(hù)理人員身心健康的不良影響已成為護(hù)理隊(duì)伍不穩(wěn)定的一個(gè)重要因素[16]。

美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)已制定輪班睡眠時(shí)相障礙的治療指南[6]，但藥物治療雖具有見(jiàn)效快、效果明顯等優(yōu)勢(shì)，其不足之處是長(zhǎng)期服用，易產(chǎn)生認(rèn)知功能損害、藥物殘留效應(yīng)，及潛在成癮性等不良反應(yīng)[17]。特別是針對(duì)需要長(zhǎng)期維持輪班狀態(tài)的護(hù)士，單療程治療有效后仍然被暴露在節(jié)律紊亂的工作環(huán)境下，所以如何提高輪班適應(yīng)能力亦是治療的關(guān)鍵點(diǎn)，這是單獨(dú)使用鎮(zhèn)靜催眠類等藥物的劣勢(shì)。而外源性褪黑素的臨床運(yùn)用，本對(duì)輪班工作、時(shí)差反常等引起的睡眠障礙調(diào)節(jié)作用最為顯著，療效確切，但褪黑素作為內(nèi)源性激素，長(zhǎng)期外源性過(guò)量服用，可直接抑制機(jī)體內(nèi)源性褪黑素的正常合成與分泌，本身又會(huì)導(dǎo)致睡眠功能紊亂。過(guò)多服用褪黑素，也容易使人精神不佳、疲倦乏力，會(huì)出現(xiàn)注意力分散、反應(yīng)力和敏感度降低等現(xiàn)象[18]。所以如何發(fā)掘祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在該領(lǐng)域“簡(jiǎn)驗(yàn)效廉”的優(yōu)勢(shì)，探索出一套有效、簡(jiǎn)便、舒適及安全的SWD護(hù)理人員中醫(yī)治療方案，尤為關(guān)鍵。

3.2 平秘臟腑推拿是改善護(hù)士睡眠節(jié)律，提高其輪班適應(yīng)能力的有效方法

睡眠障礙可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”、“艱寐”的范疇內(nèi)。晝夜輪班所致不寐的主要病機(jī)是“陰陽(yáng)不交、陰陽(yáng)失衡”所致。日分十二時(shí)辰，氣血依次循行于十二經(jīng)脈，周流不息，暢達(dá)全身，濡養(yǎng)臟腑;當(dāng)日夜顛倒的輪班工作擾亂了人體正常的生物節(jié)律，就會(huì)出現(xiàn)經(jīng)脈循行的陰陽(yáng)失調(diào)，隨之帶來(lái)機(jī)體臟腑疾患。故強(qiáng)調(diào)“天人合一，陰陽(yáng)平調(diào)”是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓，從理論上闡述了自然界與人體睡眠節(jié)律之間的協(xié)調(diào)性。正常睡眠需要人體陰陽(yáng)氣血的協(xié)調(diào)，臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，所以失眠雖有“肝郁化火”、“心腎不交”、“痰火內(nèi)擾”等不同證型，但其本質(zhì)離不開(kāi)“陰陽(yáng)失衡，陽(yáng)不入陰”，五臟六腑和營(yíng)衛(wèi)氣血才會(huì)出現(xiàn)紊亂。

臟腑推拿是根據(jù)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)和臟腑部位，通過(guò)點(diǎn)穴、推按等手法，著重調(diào)整臟腑氣機(jī)，恢復(fù)其正常機(jī)能的治療手段，被廣泛適用于多種功能性內(nèi)科疾病，其中以津沽臟腑推拿[19]和振腹療法[20]等為主要代表。平秘臟腑推拿則是以《內(nèi)經(jīng)》“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”為綱領(lǐng)，吸收諸多臟腑推拿大家的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合我院專家自身臨床經(jīng)驗(yàn)所提出，集“理論、診斷、治則、手法”于一體的臟腑推拿診治方案。

平秘臟腑推拿的核心思想，即認(rèn)為臨床治療不是一味的消滅疾病，而是通過(guò)特定的藥物或手法來(lái)協(xié)調(diào)臟腑功能，從而達(dá)到平衡即“平秘”之狀態(tài)。推拿是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下運(yùn)用的治療手段，不應(yīng)只選擇局部痛點(diǎn)和穴位進(jìn)行治療，也不能只針對(duì)解剖位置異常行手法干預(yù)，而應(yīng)從整體出發(fā)，望聞問(wèn)切，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)理論，全面了解病情;再根據(jù)證型和經(jīng)絡(luò)循行交錯(cuò)的關(guān)系，配合經(jīng)穴使用，輔以手法補(bǔ)瀉操作，通過(guò)控制手法作用力的大小、方向、著力范圍、頻率和作用時(shí)間，遵循陰陽(yáng)八綱辨證施治的基本原則，達(dá)到“治愈”目的。這亦是中醫(yī)臟腑推拿區(qū)別于西式整脊、康復(fù)療法等的關(guān)鍵。

3.3 平秘臟腑推拿治則治法分析

平秘臟腑推拿相較于針灸等其他中醫(yī)外治法的優(yōu)勢(shì)，因其屬于天然綠色療法，安全無(wú)毒副作用，在治療過(guò)程中給人以舒適感，保證患者長(zhǎng)期治療的依從性;亦因其操作簡(jiǎn)便安全，適宜于基層單位的推廣使用。本研究納入的護(hù)理人員在接受治療后，仍需要奮戰(zhàn)在臨床第一線，所以重置患者睡眠覺(jué)醒節(jié)律，提高其對(duì)輪班工作的適應(yīng)能力才是治療關(guān)鍵，平秘臟腑推拿的目的就是讓患者重新歸于“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，維持患者的身心健康。

故在西藥對(duì)癥的基礎(chǔ)上，配以平秘臟腑推拿治療，通過(guò)手法施術(shù)，以疏通全身經(jīng)脈氣血，調(diào)整臟腑氣機(jī)。具體操作以頭穴作為主要施術(shù)部位，是因頭部乃諸陽(yáng)之會(huì)、百脈之宗，不僅六陽(yáng)經(jīng)和督脈直接上行，手少陰與手足厥陰經(jīng)亦聯(lián)絡(luò)頭面，其余陰經(jīng)則通過(guò)經(jīng)別合入相表里的陽(yáng)經(jīng)布散經(jīng)氣于頭部。針對(duì)不寐病癥，頭穴推拿可通過(guò)經(jīng)絡(luò)穴位的作用內(nèi)調(diào)五臟六腑，本亦可清心解郁、安神定志。

聯(lián)合脊柱推拿，是因中醫(yī)認(rèn)為，督脈及雙側(cè)膀胱經(jīng)乃人體陽(yáng)氣化生之源，雖不寐乃陰陽(yáng)不調(diào)所致，但“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰”，病久亦先傷陽(yáng)，手法治療應(yīng)重振陽(yáng)氣溫煦、推動(dòng)的功能，才能更好的促進(jìn)陰精的布散、滋養(yǎng)等功能。臨床發(fā)現(xiàn)，SWD患者夜間睡眠質(zhì)量下降的同時(shí)，隨之而來(lái)的即是感日間軀體過(guò)度疲勞和困倦，伴有全身無(wú)力的主觀感受，會(huì)引起全身肌肉酸脹不適，尤以頸背部和腰部疼痛為主，最終進(jìn)入“失眠-疲勞-疼痛”的惡性循環(huán)。通過(guò)手法對(duì)脊柱兩側(cè)應(yīng)力點(diǎn)的松解，緩解肌肉源性疼痛，不單著眼于失眠本身，而是通過(guò)綜合的康復(fù)治療，提高患者整體的生活質(zhì)量，亦是“平秘”二字的最佳體現(xiàn)。

膀胱經(jīng)“從顛入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)”，五臟背腧穴是各臟腑精氣輸注于背腰部的腧穴，內(nèi)應(yīng)于臟腑，外注于背部，故選擇不同背俞穴辯證施法，能調(diào)和神志，補(bǔ)益心腎，滋養(yǎng)肝脾，使心腎交通，陰陽(yáng)合和;最終可通過(guò)調(diào)理多個(gè)臟腑功能而調(diào)養(yǎng)元神，濡養(yǎng)髓海，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡?，F(xiàn)代研究證實(shí)，背腧穴的分布規(guī)律與脊神經(jīng)節(jié)段性分布特點(diǎn)大致吻合。刺激背腧穴，可以調(diào)節(jié)脊神經(jīng)進(jìn)而調(diào)節(jié)相應(yīng)的內(nèi)臟功能，或者上升到中樞神經(jīng)，調(diào)節(jié)大腦的功能[21]。背腧穴是最直接聯(lián)絡(luò)五臟的穴位，人體生理功能是由五臟統(tǒng)領(lǐng)，五臟調(diào)和則五志各守其所，五神亦能各安其居，寧神安眠。辨證論治是中醫(yī)基本指導(dǎo)原則，經(jīng)絡(luò)腧穴相互間配伍使用，及手法操作頻率、力度及方向的補(bǔ)瀉差異，為推拿發(fā)揮辨證分型思想的重要手段[5]。上述諸法同用，旨在改變SWD患者夜間陽(yáng)不入陰、日間陰不入陽(yáng)的紊亂情況。最終目的是為提高患者輪班適應(yīng)能力，重構(gòu)個(gè)體化的睡眠節(jié)律。

3.4 結(jié)果分析

本研究結(jié)果顯示，兩組患者均能擁有較好的病例完成情況，其中對(duì)照組呈等待治療狀態(tài)，不同于傳統(tǒng)的基礎(chǔ)治療作為對(duì)照，該方法可最大限度的保證對(duì)照組患者在觀測(cè)及隨訪時(shí)的評(píng)價(jià)依從性，避免了以往對(duì)照組病例脫失數(shù)量過(guò)大的缺陷。治療后睡眠效率值比較，治療組有明顯優(yōu)勢(shì)，可增加SWD患者夜間入睡時(shí)間。而在睡眠質(zhì)量的評(píng)價(jià)方面，睡眠健康教育已能較好的達(dá)到緩解失眠等癥狀的目的;是否在醫(yī)護(hù)群體中，睡眠相關(guān)知識(shí)的普及仍顯不足;但在治療第3周后，治療組在療效上有一定的優(yōu)勢(shì)，平秘臟腑推拿對(duì)睡眠質(zhì)量的改善能力逐漸提高。在了日間疲勞狀態(tài)評(píng)分上結(jié)果亦有相似，在治療第2周后，治療組較對(duì)照組有明顯的優(yōu)勢(shì);整體療效的產(chǎn)生可能不僅是在改善失眠癥狀方面，手法中也包含了針對(duì)肌肉酸脹疼痛等不適癥狀的處理，而失眠和疲勞、疼痛本即屬于互相影響和鉗制的關(guān)系，平秘臟腑推拿的臨床運(yùn)用打破了“失眠-疲勞-疼痛-失眠”的惡性循環(huán)。但情緒評(píng)分結(jié)果有所不同，在治療第2及第3周后，治療組優(yōu)于對(duì)照組，但治療后評(píng)價(jià)時(shí)，組間比較卻無(wú)差異;情緒的波動(dòng)承受的影響因素較其他癥狀可能更為多樣和復(fù)雜，后續(xù)需更精細(xì)的量表對(duì)該結(jié)果進(jìn)行深入解析。采用Epworth嗜睡量表評(píng)分，對(duì)兩組患者的正常生活狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，在治療第1周后，治療組即已優(yōu)于對(duì)照組;與上述睡眠質(zhì)量、日間疲勞狀態(tài)和情緒癥狀VAS評(píng)分的進(jìn)行比對(duì)，平秘臟腑推拿對(duì)整體癥狀的改善和生活質(zhì)量的提高更為迅速。

因此，我們可以得到以下結(jié)論：平秘臟腑推拿可改善患者睡眠質(zhì)量，對(duì)患者日間疲勞不適感和精神狀態(tài)均有緩解能力;在治療期間，還可提高護(hù)理人員對(duì)維持長(zhǎng)期高強(qiáng)度輪班狀態(tài)的適應(yīng)能力，形成適合自身的晝夜節(jié)律變化，最終達(dá)到“陰陽(yáng)平衡”的狀態(tài)。而使用推拿手法的優(yōu)勢(shì)并非其療效定優(yōu)于中藥內(nèi)服及針灸治療，而是將年輕的女性護(hù)士作為納入對(duì)象，則不能僅考慮療效和安全性，患者對(duì)治療方案的接受程度，是保證治療依從性和最終療效的前提條件之一。故平秘臟腑推拿以“舒適、安全、有效、經(jīng)濟(jì)”等諸多優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣使用。

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（收稿日期：2018-07-25）