王琪 李夏芳 曾敏 徐敏娟

[摘要] 目的 探討產(chǎn)前超聲和磁共振檢查在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取贛州市人民醫(yī)院2016年4月～2018年8月期間產(chǎn)前檢查疑似胎盤植入的74例患者，所有患者均采取彩超檢查和磁共振檢查，并與病理學(xué)結(jié)果對(duì)比，分析產(chǎn)前超聲及磁共振檢查在胎盤植入診斷中的靈敏度、特異度以及符合率。 結(jié)果 74例患者經(jīng)手術(shù)病理確診胎盤植入45例，其中40例合并前置胎盤。術(shù)前彩超診斷胎盤植入31例，其中3例經(jīng)手術(shù)病理診斷排除。術(shù)前MRI 診斷胎盤植入38例，其中2例經(jīng)手術(shù)病理診斷排除。超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的靈敏度為62.22%低于磁共振檢查診斷檢測(cè)的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的特異度為89.66%，與磁共振檢查的特異度93.10%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的符合率72.97%，與磁共振檢查符合率85.14%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 超聲是產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，其費(fèi)用低廉，是胎盤植入篩查的重要方法。而磁共振檢查的靈敏度高于超聲診斷，對(duì)于胎盤位于后壁或者存在多種高危因素但超聲診斷陰性的患者，磁共振成像可作為其重要的補(bǔ)充檢查方法，以減少胎盤植入的漏診。

[關(guān)鍵詞] 胎盤植入;多普勒超聲;磁共振;診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R714.56;R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）35-0124-04

[Abstract] Objective To explore the application value of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation. Methods 74 patients with suspected placenta implantation in prenatal examination in our hospital from April 2016 to August 2018 were selected. All patients were given color Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging， and by comparing with the pathological results， the sensitivity， specificity and coincidence rate of prenatal ultrasound and magnetic resonance imaging in the diagnosis of placenta implantation were analyzed. Results Of the 74 patients， 45 were diagnosed as placenta implantation by surgical pathology， and 40 of them were combined with placenta previa. 31 patients were diagnosed as placenta implantation by preoperative color Doppler ultrasound， and 3 of them were excluded by surgical pathology. 38 patients were diagnosed as placenta implantation by MRI， and 2 of them were excluded. The sensitivity of ultrasound examination was 62.22%， lower than the 80.00% of magnetic resonance， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The specificity of ultrasound was 89.66%， which was not significantly different from the specificity of magnetic resonance imaging（93.10%）（P>0.05）. The coincidence rate of ultrasound examination was 72.97%， and the coincidence rate of magnetic resonance examination was 85.14%， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Ultrasound is a routine procedure for prenatal examination， which is inexpensive and an important method for screening for placenta implantation. The sensitivity of magnetic resonance imaging is higher than that of ultrasound diagnosis. For patients whose placenta is located in the posterior wall or where there are many high-risk factors but negative ultrasound results， magnetic resonance imaging can be used as an important supplementary examination method to reduce the missed diagnosis of placenta implantation.

[Key words] Placenta implantation; Doppler ultrasound; Magnetic resonance; Diagnostic value

胎盤植入是一種產(chǎn)科罕見(jiàn)的嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，受到剖宮產(chǎn)、人工引產(chǎn)刮宮、產(chǎn)褥感染、高齡產(chǎn)婦等因素的影響，胎盤植入的發(fā)生率也呈明顯升高的趨勢(shì)[2]。胎盤植入尤其是合并前置胎盤時(shí)，極有可能引發(fā)產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的大出血，增加子宮切除和胎兒窒息的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能危及產(chǎn)婦和胎兒的生命安全[3]。因此在產(chǎn)前檢查中及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤異常并準(zhǔn)確診斷胎盤植入，能幫助臨床醫(yī)師及早制定并采取有效的治療方案，從而避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的妊娠結(jié)局[4]。但是胎盤植入缺乏典型性癥狀，產(chǎn)前診斷困難，需要借助影像學(xué)檢查輔助確診[5]。多普勒超聲與磁共振是目前診斷胎盤植入較為常用的檢查方法，但在診斷的準(zhǔn)確性方面各個(gè)研究的報(bào)道結(jié)果不一致[6]。本次研究對(duì)產(chǎn)前超聲及磁共振檢查在胎盤植入診斷中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取贛州市人民醫(yī)院2016年4月～2018年8月期間產(chǎn)前檢查疑似胎盤植入的74例患者作為研究對(duì)象，患者年齡21～43歲，平均（28.6±3.2）歲，孕次1～6次，平均（3.4±0.8）次，其中初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦33例;其中有剖宮產(chǎn)史27例，有藥物流產(chǎn)或刮宮史41例，有子宮肌瘤剔除病史6例;其中雙胎妊娠6例，子宮畸形4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有高齡、前置胎盤、宮腔鏡檢查史及子宮手術(shù)史等胎盤植入高危因素者;②孕周為27～39周;③簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮先天性疾病引起胎盤滯產(chǎn)者;②胎動(dòng)、呼吸偽影明顯影響圖像質(zhì)量者;③無(wú)法配合檢查者。

1.2儀器與檢查方法

所有患者均行彩色多普勒超聲和磁共振檢查。由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的診斷醫(yī)師進(jìn)行診斷分析，診斷不一致的應(yīng)進(jìn)行重復(fù)讀片，以達(dá)成共識(shí)。所有疑似胎盤植入患者在剖宮產(chǎn)或陰道分娩術(shù)中應(yīng)將胎盤組織與子宮壁粘連組織送病理學(xué)檢查，對(duì)于確診患者行腹主動(dòng)脈球囊暫時(shí)阻斷。

1.2.1 超聲檢查? 采用V7300型彩色多普勒超聲診斷儀（美國(guó)通用電氣公司），探頭頻率3.5～7.5 MHz，充盈膀胱后患者取仰臥位，采用經(jīng)腹部探頭置于腹壁進(jìn)行多切面探查，必要時(shí)適當(dāng)變化體位，觀察胎盤邊緣和宮頸內(nèi)口的關(guān)系、胎盤后間隙、胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)部回聲以及胎盤和周圍肌層的血流情況等。

超聲診斷胎盤植入陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)[7]：胎盤增厚、內(nèi)回聲不均勻，胎盤實(shí)質(zhì)陷窩內(nèi)漩渦狀回聲伴豐富血流;胎盤回聲暗區(qū)厚度大于1 cm，內(nèi)含多個(gè)小暗區(qū)，幀率加大后可見(jiàn)脈沖式或?qū)恿魇窖?子宮肌層變薄，胎盤后間隙消失，胎盤與周圍子宮肌層或組織的界限模糊;胎盤附著處可見(jiàn)增多、增粗的血管，非胎盤組織內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)大的帶有脈沖搏動(dòng)的血管。

1.2.2 磁共振檢查? 應(yīng)用Gyroscan1.5T型MRI成像掃描儀（荷蘭皇家飛利浦電子公司），腹部相控陣線圈?；颊呷⊙雠P位或側(cè)臥位，掃查范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部，行常規(guī)橫斷面的SE序列T1WI掃描和橫斷面、冠狀面及矢狀面的TSE序列T2WI掃描，觀察胎盤內(nèi)信號(hào)、胎盤基底面、子宮肌層厚度以及膀胱壁。T1WI掃描時(shí)參數(shù)設(shè)置為TR 128 ms，TE 5 ms，NEX=2，F(xiàn)OV 375 mm，矩陣256×256。T2WI掃描時(shí)參數(shù)設(shè)置為TR 830 ms，TE80 ms，層厚5 mm，間隔0.5 mm，NEX=1，F(xiàn)OV 375 mm，矩陣256×256。

磁共振診斷胎盤植入陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)[8]：胎盤附著處的子宮肌層變薄或中斷，胎盤與子宮壁肌層分界不清，局部可見(jiàn)胎盤組織侵入子宮肌層;胎盤基底面不規(guī)則，局部可見(jiàn)膨出性改變;胎盤信號(hào)不均勻，內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)帶，肌層內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)狀高信號(hào);膀胱顯示不完整。

1.3觀察指標(biāo)

以手術(shù)病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)比較產(chǎn)前超聲及磁共振檢查診斷胎盤植入的靈敏度、特異度以及診斷符合率，分析兩種方法的應(yīng)用價(jià)值。其中靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%。診斷符合率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種檢查方法一般情況比較

74例患者經(jīng)手術(shù)病理確診為胎盤植入45例，其中40例合并前置胎盤（完全性前置胎盤33例、部分性前置胎盤 3例、邊緣性前置胎盤 4例）。術(shù)前彩超診斷胎盤植入31例，其中3例經(jīng)手術(shù)病理診斷排除。術(shù)前MRI 診斷胎盤植入38例，其中2例經(jīng)手術(shù)病理診斷排除。詳細(xì)檢查結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 兩種檢查方法的診斷價(jià)值比較

超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的靈敏度為62.22%低于磁共振檢查診斷檢測(cè)的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的特異度為89.66%，與磁共振檢查的特異度93.10%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的符合率為72.97%，與磁共振檢查符合率85.14%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

3討論

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育不良，部分缺失，胎盤絨毛組織由此侵入子宮肌層甚至漿膜層造成的一種異常的胎盤種植現(xiàn)象[8]。目前其發(fā)生的確切病因尚不明確，臨床醫(yī)師多認(rèn)為與多次剖宮產(chǎn)史或引產(chǎn)刮宮史、子宮發(fā)育異常、前置胎盤、高齡產(chǎn)婦等因素的影響有關(guān)。本次研究中，45例確診的胎盤植入患者中40例為前置胎盤，比例為88.89%，與文獻(xiàn)報(bào)道的合并胎盤前置的胎盤植入比例在85%以上相符[9]。胎盤植入屬于嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦及胎兒的安全。但產(chǎn)前診斷難度較高，臨床常在胎兒娩出時(shí)才發(fā)現(xiàn)胎盤剝離困難，經(jīng)臨床病理診斷確診[10]。因此如何提高胎盤植入產(chǎn)前檢出率，以提前做好分娩計(jì)劃成為目前產(chǎn)科臨床的重要課題。

產(chǎn)前多普勒超聲是產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，同時(shí)也是目前診斷胎盤植入最常用的檢查方法。多普勒超聲能很好地反映胎盤及周圍肌層和組織血流的變化情況，且費(fèi)用低廉，簡(jiǎn)便易行，沒(méi)有創(chuàng)傷和輻射，重復(fù)性良好，臨床應(yīng)用廣泛[11]，但各文獻(xiàn)報(bào)道診斷的靈敏度和特異度存在較大差異。本次研究中，超聲檢查診斷檢測(cè)胎盤植入的靈敏度、特異度以及符合率分別為62.22%、89.66%、72.97%，而章婷等[12]報(bào)道中超聲檢查診斷胎盤植入的靈敏度66.7%，特異度91.6%，與本次研究的結(jié)果相近，表明超聲檢查診斷胎盤植入的特異度較好，但靈敏度不夠，分析是由于超聲檢查圖像容易受到孕婦腹壁脂肪、胎兒身體遮擋，因而影響診斷結(jié)果。且有研究[13]發(fā)現(xiàn)超聲檢查對(duì)于胎盤植入的診斷的敏感度對(duì)胎盤位置具有明顯的依賴性。對(duì)于子宮后壁的胎盤植入，超聲診斷靈敏度要低于位于子宮前壁的胎盤植入。本次研究中5例胎盤位于子宮后壁的胎盤植入患者超聲檢查僅診斷出1例，檢出率僅為20%。這是由于胎盤位于子宮后壁時(shí)，超聲圖像受到遠(yuǎn)場(chǎng)衰減的影響，無(wú)法全面清楚顯示胎盤與周圍組織的關(guān)系，因此對(duì)于子宮后壁胎盤的靈敏度很不理想。

MRI近年來(lái)開(kāi)始被應(yīng)用于胎盤植入的診斷。與多普勒超聲超聲相比，MRI成像范圍廣，軟組織的分辨率高，對(duì)血流特別敏感，還能進(jìn)行多平面掃查及處理，MRI不受掃描厚度、骨骼以及含氣器官的影響，因此胎盤位置以及孕婦腹壁厚度對(duì)其成像影響小，能更清晰地顯示胎盤情況以及其與子宮壁以及宮頸的關(guān)系，因此診斷的敏感性明顯提高[14]。另外通過(guò)增強(qiáng)掃描還能鑒別胎盤植入的不同程度，對(duì)臨床進(jìn)行胎盤植入的分級(jí)和制定治療方案具有指導(dǎo)意義。本次研究中，磁共振檢查診斷胎盤植入的靈敏度80.00%，特異度93.10%，診斷符合率85.14%，靈敏度明顯高于超聲檢查（P<0.05），而特異度以及符合率也略高于超聲檢查，結(jié)果與周碧華等[15]研究相符，提示與超聲診斷相比，磁共振檢查診斷不受胎盤位置以及孕婦腹壁厚度的影響，圖像分辨率高，能更清晰地顯示胎盤情況，從而提高胎盤植入的靈敏度和符合率，其診斷的應(yīng)用價(jià)值更高。不過(guò)MRI診斷胎盤植入也存在一定的漏診率，本次研究發(fā)現(xiàn)漏診的患者多為粘連型胎盤植入者，分析可能是由于MRI圖像目前還不能清晰區(qū)分胎盤絨毛層及子宮底蛻膜層造成的。而且磁共振檢查費(fèi)用昂貴，檢查操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，可重復(fù)性低，因此臨床應(yīng)用受到限制。因此對(duì)于胎盤位于后壁或者存在多種高危因素但超聲診斷陰性或者無(wú)法確診的患者可以進(jìn)一步實(shí)施MRI檢查，以明確診斷，降低漏診率。另外對(duì)于超聲檢查疑似胎盤植入者，但無(wú)法確認(rèn)浸潤(rùn)的具體深度時(shí)，也可采用MRI檢查，加上增強(qiáng)造影劑的應(yīng)用，明確宮旁組織受侵犯的具體情況，從而有助于準(zhǔn)確判斷胎盤植入的具體類型。

綜上，超聲是產(chǎn)前檢查的常規(guī)項(xiàng)目，其費(fèi)用低廉，是胎盤植入篩查的重要方法。而磁共振檢查的靈敏度高于超聲診斷，對(duì)于胎盤位于后壁或者存在多種高危因素但超聲診斷陰性的患者，磁共振成像可作為其重要的補(bǔ)充檢查方法，以減少胎盤植入的漏診。

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（收稿日期：2018-09-17）