胡小燕 黃燕 馬海萍 顧蕊欣 艾瓊瓊

[摘要] 目的 分析品管圈在提高危重癥患者電子護理文書合格率中的應(yīng)用效果。 方法 以我科2017年1月～2018年6月的20名護理人員作為觀察對象，采用自身前、后對照實驗設(shè)計，比較品管圈實施前、后電子護理文書書寫合格率、認知度、書寫時間。 結(jié)果 與實施前相比較，品管圈實施后護理人員電子護理文書書寫合格率及認知度得分更高（P<0.05），而書寫時間則明顯更短（P<0.05）。 結(jié)論 品管圈能有效改善護理人員對危重癥患者電子護理文書的認知情況，從而提高書寫合格率，并縮短書寫時間。

[關(guān)鍵詞] 品管圈;危重癥;電子護理文書;書寫

[中圖分類號] R47? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0161-03

[Abstract] Objective To analyze the application effect of the quality control circle in improving the qualified rate of electronic nursing documents for critically ill patients. Methods The 20 nursing staff from January 2017 to June 2018 in our department were selected as observation objects. The design of before and after control was used to compare the qualified rate， cognition degree， and writing time of the electronic nursing documents before and after the application of quality control circle. Results After the application of quality control circle， the qualified rate and cognition degree were higher than those before（P<0.05）， while the writing time was significantly shortened（P<0.05）. Conclusion The quality control circle can effectively improve the cognition of nursing staff on the electronic nursing documents of critically ill patients， thereby improving the qualified rate and shortening the writing time.

[Key words] Quality control circle; Critical illness; Electronic nursing documents; Writing

護理文書是護理人員在護理工作中所形成的相關(guān)文字、符號、圖表等資料的總稱，其書寫質(zhì)量是護理人員業(yè)務(wù)能力、責任心及工作質(zhì)量的直接反映[1-4]。隨著信息技術(shù)時代的到來，電子護理文書的應(yīng)用也日益廣泛[5，6]。危重癥患者病情變化快，需要記錄的護理指標較多，容易出現(xiàn)書寫不合格的情況。品管圈是指同一工作場所且工作性質(zhì)相類似的人員共同組成的小集體，并主動從事于品質(zhì)管理的一種活動[7，8]。我院通過品管圈對危重癥患者電子護理文書的書寫進行干預(yù)，取得顯著的成效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2018年6月期間我科共有護理人員20名，均為女性，年齡22～39歲，平均（23.59±6.14）歲，工作年資2～19年，平均（10.45±2.87）年，職稱：副主任護師1名，主管護師3名，護師6名，護士10名。所有均為本科室固定工作人員，排除實習(xí)和進修、轉(zhuǎn)科護士。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組? 采取自愿原則確定圈員，成立品管圈小組。輔導(dǎo)員為副主任護師，碩士學(xué)位，全圈共有主管護師3名，護師6名，護士10名，均為本科生。圈員投票選舉圈長，圈長負責分配成員任務(wù);其余成員根據(jù)年資分別承擔資料收集、臨床實施、統(tǒng)計分析、進展記錄等工作。活動正式開始前，由圈長帶領(lǐng)全部圈員學(xué)習(xí)品管圈相關(guān)知識。學(xué)習(xí)結(jié)束后即按照預(yù)期計劃對20名護理人員的護理文書進行干預(yù)，定期反饋。保證實驗方案的切實可行。

1.2.2 確定主題? 在品管圈圈會上全體成員通過頭腦風暴法，集體討論確定圈名為“攜手圈”，同時列出本科室危重癥患者存在的主要問題，根據(jù)“上級政策、重要性、迫切性、圈能力”選題四要素，最終確定以“提高危重癥患者電子護理文書合格率”為活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查? 隨機抽取2015年1～6月本科室危重癥患者電子護理文書100份，參考《江西省病例書寫規(guī)范》、院內(nèi)《護理文書質(zhì)控考核標準》等相關(guān)文書規(guī)范為標準，電子護理文書總分為100分，漏記錄、記錄錯誤等分別計一次缺陷（扣1～3分不等）。另通過對2015年1～6月我院護理文書信息系統(tǒng)中“護理文書自動質(zhì)控”項目中篩查出的不合格例數(shù)進行回顧性查檢，得出每月電子護理文書不合格例數(shù)平均為83例/月。同時訪談20名責任護士，了解影響電子護理文書合格的原因，根據(jù)80/20原則，找出占不合格總數(shù)79.8%的前5項電子護理文書項目，作為本次品管圈活動主要改善的重點。

1.2.4 設(shè)定目標值? 目標值=現(xiàn)況值+改善值=現(xiàn)況值+（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）。通過所有圈員自行評價，圈能力為65%。因此，目標值=83-（83×0.798×0.65）=40（例）。降幅=（現(xiàn)況值-目標值）/現(xiàn)況值×100%，即降幅=（83-40）/83×100%=51.81%。

1.2.5 要因確認? 確定目標后，圈員通過魚骨圖根因分析及現(xiàn)場討論確定要因，找出真因及非真因。

1.2.6 制定整改措施? 所有圈員針對要因，通過頭腦風暴法積極尋找整改措施，就整改對策的可行性、重要性、圈能力等指標進行圈名評估，按照80/20原則制定整改措施，具體包括：①制定《電子護理文書寶典》：對電子護理文書的規(guī)范要求和質(zhì)控點進行分析和匯總，并制成電子檔和紙質(zhì)手冊《電子護理文書寶典》，對科室護理人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，促進護理人員對電子護理文書相關(guān)要求的掌握。②修改班次職責：責任護士與另一名護士在下班前對電子護理文書共同進行檢查，以此形成交叉監(jiān)控。③制作《終末質(zhì)量檢查量表》：將各班次電子護理文書應(yīng)完成的項目進行匯總，并制作成表格，護士在下班前通過表格進行對照檢查，防止遺留的出現(xiàn)。④對績效考核方式進行修改：對于未檢出的問題，在績效考核扣分時，本人占70%，復(fù)查者占30%。在每月底將電子護理文書的績效考核結(jié)果通知到個人，由2名績效考核人員將每個人電子護理文書的扣分及全科室排名情況進行匯總，在保障個人隱私的前提下使每位護理人員均知曉排名情況，引起其重視。⑤加大普法知識的宣傳：組織科室所有護理人員對《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)案例進行學(xué)習(xí)，提升護理人員的法律知識，增強其自我保護意識。⑥案例教學(xué)：搜集我院近兩年電子護理文書書寫不規(guī)范導(dǎo)致敗訴的糾紛案例，邀請法律事務(wù)人員對科室所有護理人員進行案例相關(guān)知識的講解。⑦組織經(jīng)驗交流：組織電子護理文書質(zhì)控分數(shù)扣分較低的成員在全科范圍內(nèi)進行一次經(jīng)驗交流，重點幫助年資低的護理人員完善改進電子護理文書技巧。

1.3 觀察指標

品管圈實施前、后護理人員電子護理文書書寫合格率和電子護理文書認知度、書寫時間。電子護理文書書寫合格率根據(jù)本院自制的《護理文書質(zhì)控考核表》進行質(zhì)控評分，本質(zhì)控考核評分項目包括體溫單5分，醫(yī)囑單5分，護理記錄單40分，護理評估單20分，健康教育記錄單5分，護理計劃單10分，輸血記錄單5分，基本要求10分，總分為100分，每位護士在品管圈實施前、后分別書寫5份不同病種的危重癥患者的電子文書用以檢查，統(tǒng)計5份文書的總分，計算每份的平均分，當平均分≥90分時即判定為合格。電子護理文書認知度采用本院自制問卷進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括規(guī)范要求、質(zhì)控要點等，總分100分，得分越高表示認知度越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均由SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 品管圈實施前、后電子護理文書書寫合格率比較

品管圈實施前電子護理文書書寫合格率為70%，實施后為95%。品管圈實施后護理人員電子護理文書書寫合格率明顯高于實施前（χ2=4.33，P<0.05）。

2.2 品管圈實施前、后電子護理文書認知度、書寫時間比較

與實施前相比較，實施后護理人員電子護理文書認知度得分更高，而書寫時間則明顯更短，見表1。

3 討論

電子護理文書是信息技術(shù)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應(yīng)用的必然產(chǎn)物，能有效避免傳統(tǒng)紙質(zhì)護理文書字跡不清、刮痕明顯、頁面不整潔、紙張凌亂等情況，使護理文書整體美觀度更高，同時還有效節(jié)約了紙張，并降低管理成本，且查詢和使用也更為方便[9-11]。但電子護理文書在給護理人員的工作帶來方便的同時，也對護理人員的錄入記錄形成了更高的要求，如電子體溫記錄單的錄入界面是由多個獨立的窗口組成，護理人員只需通過窗口列表選項錄入數(shù)據(jù)即可，而體溫曲線圖則是由后臺自動生成，故不能直觀體溫單的全貌，若錄入時疏忽大意或錄入后未預(yù)覽查看核對，以及書寫護理記錄時使用的模板未根據(jù)患者的實際情況進行修改等，均會影響到電子護理文書的客觀性、真實性和準確性。危重癥患者病情變化快，需要記錄的指標較多，電子護理文書不合格率較高，發(fā)生法律糾紛的幾率更大[12]。

品管圈為一種持續(xù)性的質(zhì)量管理模式，其采用科學(xué)的方法進行原因分析，并找出最根本的原因，針對要因制定對策及實施對策，通過效果確認和評價，取得了十分顯著的成效[13-15]。本組資料中，20名護理人員品管圈實施前電子護理文書書寫合格率為70%，實施后為95%，實施后明顯高于實施前（P<0.05），說明品管圈能有效提高護理人員對危重癥患者電子護理文書的書寫質(zhì)量。品管圈實施前護理人員電子護理文書得分為（89.13±6.29）分，實施后為（95.37±4.56）分，實施后明顯高于實施前（P<0.05），說明品管圈能有效提高護理人員對危重癥患者電子護理文書的認知。品管圈實施前護理人員電子文書書寫時間為（7.09±1.45）min/份，實施后為（5.58±1.26）min/份，實施后明顯短于實施前（P<0.05），說明品管圈能有效縮短危重癥患者電子護理文書的書寫時間。究其原因，通過品管圈活動，全體圈員重點查找危重癥患者電子護理文書產(chǎn)生缺陷的原因，并進行歸因分析，尋找導(dǎo)致電子護理文書缺陷的真正原因，同時制定相關(guān)手冊及量表，并對護理人員進行培訓(xùn)等，使存在的問題及時得到糾正，增強護理人員對危重癥患者電子護理文書的認知，從而提高書寫合格率，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-09-07）