普盼君 封穎麗 馬海祥 顧澤旭

[摘要]本文患者為年輕女性，骨性Ⅱ類，因牙齒前突、不齊求治。患者拒絕手術治療，堅持用無托槽隱形矯治器進行牙齒代償治療。上頜拔除14、24牙，排齊整平上牙列且內(nèi)收上前牙，下頜配合IPR排齊整平下牙列且內(nèi)收下前牙?；颊咧委熀笄把栏惭篮细采w正常，尖牙Ⅰ類關系，磨牙完全Ⅱ類關系。

[關鍵詞]無托槽隱形矯治；骨性Ⅱ類；安氏Ⅱ類；拔牙矯治；牙齒前突

[中圖分類號]R783.5 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2018）12-0074-03

Extraction Treatment of Adult SkeletalⅡMalocclusion with Invisible Aligner

PU Pan-jun， FENG Ying-li， MA Hai-xiang， GU Ze-xu

（State Key Laboratory of Military Stomatology & National Clinical Research Center for Oral Diseases & Shaanxi Clinical Research for Oral Disease & Department of Orthodontics， School of Stomatology， Fourth Military Medical University， Xian 710032， Shaanxi， China）

Abstract： This article reported an young female with SkeletalⅡClassⅡMalocclusion whose chief complaints was teeth protrusion. she refused to treat with surgery and stick to use invisible Aligner. The Maxillary first premolars were extracted to level and align arch and retract maxillary anterior teeth. The mandible IPR to level and align arch and retract mandibular anterior teeth. The patient got a good result： Overbite and overjet were normal.Canine relationship became ClassⅠand molar relationship became Class Ⅱ.

Key words： invisible Aligner； SkeletalⅡ； ClassⅡ； extraction treatment； teeth protrusion

作為迅速發(fā)展的新興矯治技術，無托槽隱形矯治以可摘、美觀、舒適、便捷以及高度可預測性的優(yōu)點受到廣大患者及正畸醫(yī)師的青睞。由于材料性能的局限，該技術有其特殊的適用范圍，在矯治效能方面暫時還不能與傳統(tǒng)固定矯治技術媲美[1]。但是隨著人們的不斷探索，目前無托槽隱形矯治器已可進行減數(shù)治療，比如對牙列重度擁擠以及突度較大的患者，采用個性化減數(shù)方式[2]。

1 資料和方法

1.1 一般資料：患者，女，23歲，漢族。主訴牙齒不齊、前突，要求矯治。全身狀況良好，既往史無特殊。否認家族史和不良習慣。

1.2 臨床檢查：①面部檢查：正面觀左右基本對稱，上中線左偏。側面觀軟組織側貌前突，下頜后縮，頦部發(fā)育尚可，頦唇溝較深，微笑時無露齦（見圖1）；②口內(nèi)檢查：恒牙列，牙列式：18-27，37-48。17-27、37-47萌出建頜，18、48阻生。兩側磨牙、尖牙均為Ⅱ類咬合關系。口內(nèi)衛(wèi)生一般，14、15、16、17、23、24、25、26、27牙牙齦稍有退縮（見圖1）；③顳下頜關節(jié)檢查：開閉口運動無明顯異常，關節(jié)區(qū)無明顯彈響及壓痛。

1.3 X線檢查及頭影測量分析：①曲面斷層顯示：18、28、38、48阻生，34、35、44牙根稍有彎曲（見圖2）；②CBCT顯示：雙側髁突大小不對稱，髁突表面骨皮質(zhì)連續(xù)（見圖2）；

③頭影測量顯示：骨性Ⅱ類，上下前牙軸傾度正常，均角（見表1）。

1.4 模型分析：前牙覆蓋5.0mm，覆牙合4.0mm。上牙列擁擠度為2.0mm，下牙列擁擠度為3.0mm。前牙Bolton指數(shù)為80.43%，全牙Bolton指數(shù)為91.67%。

1.5 診斷：骨性Ⅱ類；安氏Ⅱ1類；牙列擁擠；前牙深覆牙合；前牙深覆蓋。

1.6 矯治目標：①解除擁擠，排齊上下牙列；②內(nèi)收上前牙，減小上牙弓突度，改善前突側貌；③前牙建立正常的覆牙合覆蓋。

1.7 矯治設計：①上頜拔除14、24牙，利用拔牙間隙排齊整平上牙列，同時適度內(nèi)收上前牙，必要時考慮種植體支抗；②下頜33-43牙之間IPR各0.5mm，利用間隙排齊壓低下前牙；③18、28、38、48術前拔除；④正畸前牙周潔治。

2 治療過程

2.1 拔除18、28、38、48牙，完成牙周基礎治療，取全口硅橡膠印模，記錄咬合關系，提交時代天使公司設計。

2.2 拔除14、24牙，并佩戴預先制作好的透明壓膜保持器。修改矯治方案、分次加工矯治器。首次方案設計上頜75步，下頜23步。

2.3 第一階段：上頜利用拔牙間隙遠移尖牙，內(nèi)收切牙。下頜利用IPR間隙排齊并壓低下前牙。以1-0為模板在15、13、23、25、35、34、43、44牙上粘接附件。戴至15步前，以15-0為模板在16、26牙上分別粘接垂直矩形雙附件。下頜戴第2步矯治器之前鄰面去釉，牙位如下：32-33間、31-32間、31-41間、41-42間、42-43間各0.5mm。囑每副矯治器戴用10d左右，每日戴用20h以上。

2.4 第二階段：上頜近移第二前磨牙同時內(nèi)收切牙，下頜保持。

2.5 第三階段：上頜分次近移第一、第二磨牙，下頜33-43牙繼續(xù)壓低1mm。以62-0為模板在17、27牙上粘接垂直矩形附件。上頜戴至40步時，下頜設計33-43牙繼續(xù)壓低1mm以打開咬合。

2.6 第四階段：上頜保持，下頜33-43牙繼續(xù)壓低1mm。

3 結果

通過佩戴上頜75步，下頜53步隱形矯治器，共計28個月?；颊叱C治后上下牙列排齊整平；前牙覆牙合1.5mm，覆蓋1.2mm；尖牙關系從Ⅱ類變?yōu)棰耦?，磨牙關系從尖對尖關系變?yōu)橥耆h中關系；軟組織前突側貌明顯改善，頦唇溝變淺（見圖3）；顳下頜關節(jié)開閉口運動無明顯異常，關節(jié)區(qū)無明顯彈響及壓痛；曲面斷層片示牙根平行排列，未見明顯牙根吸收（見圖4）。術后CBCT示雙側顳下頜關節(jié)形態(tài)位置未見明顯變化（見圖4）。治療后頭影測量（見表1） 以及矯治前后頭影測量重疊（見圖5）顯示，矯治后上前牙壓低內(nèi)收，下前牙壓低，咬合打開。

4 治療體會

4.1 病例矯治方案的選擇：患者為骨性Ⅱ類，側貌較突，ANB角5.3°，Wits值3.0mm，SNA、SNB角均在正常范圍內(nèi)，以上指標不是手術指征，因此采用骨性Ⅱ類牙齒代償?shù)闹委煼椒?。術前磨牙為Ⅱ類關系，推上頜磨牙向后有利于建立磨牙Ⅰ類關系，但患者上頜擁擠度2.0mm，覆蓋5mm，若推上頜磨牙向后難以提供足夠的內(nèi)收前牙的間隙，側貌改善有限。綜合考慮這些因素上頜選擇拔除14、24牙，利用拔牙間隙排齊整平上牙列，同時內(nèi)收上前牙改善前突側貌。患者為骨性Ⅱ類，下前牙輕度擁擠且唇傾度正常，因此下頜選擇不拔牙，同時前牙Bolton指數(shù)為80.43%，高于正常值，所以下頜33-43牙之間IPR各0.5mm，使前牙Bolton指數(shù)正常，同時解決下前牙擁擠，并維持下前牙唇傾度。

4.2 深覆牙合打開咬合的設計：該患者前牙Ⅱ度深覆蓋，Ⅱ度深覆牙合，如何在內(nèi)收前牙的同時打開咬合是本病例的難點。胡煒等[3]的研究表明使用無托槽隱形矯治器對于牙齒生長移動的效率最差，用它治療深覆牙合以前牙壓低為主，后牙升高幅度很小，此病例中為了整平Spees曲線以及防止前牙內(nèi)收過程中出現(xiàn)的覆牙合加深，上下頜前牙都設計了壓低，而后牙只作為支抗并未設計升高移動。Kravitz[4]的研究顯示，前牙壓低的平均效率僅有41.3%，此病例對前牙壓低設計了過矯正，設計治療后前牙開牙合1.5mm，實際治療后覆牙合由4mm變?yōu)?.5mm（見圖6）。提示利用隱形矯治器壓低前牙要考慮前牙壓低的實現(xiàn)效率，對其設計過矯正。

4.3 關于支抗的討論：該患者上頜擁擠度2.0mm，同時Andrews分析法測得上中切牙FA點在GALL線前3.0mm，需要8.0mm間隙解除擁擠、內(nèi)收切牙使上中切牙FA點在GALL線上以獲得良好的唇齒關系和側貌美觀。拔除14、24牙可以獲得14.8mm間隙，剩余6.8mm間隙需要兩側后牙各近移3.4mm。隱形矯治方案設計上頜前牙內(nèi)收3.2mm，右側后牙近移3.5mm，左側后牙近移3.0mm，但實際數(shù)字化初診與完成模型腭皺襞重疊圖（圖7A）顯示上頜前牙內(nèi)收3.8mm，右側后牙近移3.2mm，左側后牙近移2.7mm。這種設計和實際之間的差異表明隱形矯治雖能前瞻性的預測牙齒最終的位置，但實際牙齒可達到的位置與數(shù)字化模擬的牙齒位置并不一致。1～25步隱形矯治方案設計上頜前牙內(nèi)收后牙不動，但實際數(shù)字化初始與14步階段模型腭皺襞重疊圖（圖7B）顯示雖然設計后牙不移動，但隨著前牙的內(nèi)收，后牙發(fā)生近移，到14步時實際后牙已經(jīng)近移0.43mm。這提示雖然隱形矯治器完全包裹牙冠，但其內(nèi)收前牙和固定矯治一樣，后牙會不可避免地發(fā)生近移，隱形矯治拔牙病例仍然需要重視支抗設計。從40步開始隱形矯治方案設計上頜后牙近移前牙不移動，但實際數(shù)字化40步階段模型與完成模型腭皺襞重疊圖（圖7C）顯示雖然設計前牙不移動，但隨著后牙的近移，前牙也發(fā)生了向后的內(nèi)收移動，該患者筆者測得后牙近移過程中前牙發(fā)生了1.44mm的內(nèi)收。這提示隱形矯治器不是三維化的智能矯治器，它只是提供了一個形狀，當戴入患者口內(nèi)時，矯治器并不能決定是前牙內(nèi)收還是后牙近移，支抗問題需要正畸醫(yī)生通過運用其它方法來解決，以實現(xiàn)需要移動牙齒的移動和不需要移動牙齒的穩(wěn)定。

4.4 關于后牙弓寬度變化的討論：隱形矯治設計完成與初始相比左右側上頜第一磨牙近中頰尖之間的寬度減小3.24mm，但實際數(shù)字化完成與初始模型腭皺襞重疊圖顯示此寬度減小4.57mm，也就是說術后上頜第一磨牙牙弓寬度比預先設計減少了1.33mm，這說明隱形矯治器雖能全包裹牙列，但在后牙牙弓寬度的維持以及控制方面仍然存在誤差。1～14步設計上頜前牙內(nèi)收，后牙不移動，但實際數(shù)字化初始與14步階段模型腭皺襞重疊圖（圖7B）顯示雖然設計后牙不動，但隨著前牙內(nèi)收上頜后牙頰向移動，左右側上頜第一磨牙近中頰尖之間的寬度增大0.73mm。40～56步設計第一磨牙近中移動，其他牙齒不動，左右側上頜第一磨牙近中頰尖之間的寬度設計減小2.64mm，但實際數(shù)字化40與56步階段模型腭皺襞重疊圖（圖7D）顯示，隨著第一磨牙近移，第一磨牙牙弓寬度的縮窄量比設計更多，達到3.14mm。這提示隱形矯治拔牙病例方案設計時要考慮磨牙寬度的變化。

4.5 關于未出現(xiàn)脫套現(xiàn)象的分析：本病例實際前牙內(nèi)收量、后牙近移量和后牙牙弓寬度均與設計不同，但牙套并未出現(xiàn)不貼合現(xiàn)象，同時16、26牙也未見明顯的近中向傾斜，分析主要原因可能是患者上頜牙齦有不同程度的退縮，牙齒倒凹較大，使得牙套對牙齒的包裹能力較強。提示牙齒的大小、形態(tài)會影響隱形矯治的效果，正畸醫(yī)生應該注意這一因素以提高隱形矯治效率。

[參考文獻]

[1]曹麗，白玉興.無托槽隱形矯治技術遠中移動上下磨牙一例[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2017， 52（9）：557-559.

[2]賴文莉.淺談無托槽隱形矯治技術減數(shù)矯治的臨床體會[J].中華口腔醫(yī)學雜志，2017，52（9）： 534-537.

[3]胡煒，劉洋.無托槽隱形矯治深覆牙合的臨床初步研究[J].中華口腔正畸學雜志，2017，24（2）：65-69.

[4]Kravitz ND，Kusnoto B，BeGole E，et al.How well does Invisalign work？ A prospective clinical study evaluating the efficacy of tooth movement with invisalign[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2009，135（1）：27-35.

[收稿日期]2018-03-25 [修回日期]2018-07-10

編輯/李陽利