儲(chǔ)彬+湯健+李光宇+周劍+盧曉林

摘 要：目的 探討髓內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的柔和復(fù)位技巧，以實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位，為臨床提供參考。方法 自2015年7月～2017 年7 月對152例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行髓內(nèi)釘治療，以探討股骨轉(zhuǎn)子間骨折的柔和復(fù)位技巧，其中87例采用牽引床閉合復(fù)位，對于單純閉合復(fù)位未能完成良好復(fù)位的，采用克氏針/“金手指”/骨鉤/點(diǎn)狀復(fù)位鉗/主釘/“分段預(yù)置釘?shù)馈钡确椒ㄝo助復(fù)位。結(jié)果 67例獲得解剖復(fù)位，85例獲得可接受復(fù)位，術(shù)后隨訪6～12 y，骨折均愈合。結(jié)論 根據(jù)骨折的類型和術(shù)中狀況，運(yùn)用各種柔和的復(fù)位技巧盡可能實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而獲得更好的療效。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折；髓內(nèi)釘；復(fù)位技巧

中圖分類號：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.002

文章編號：1006-1959（2018）01-0004-04

Intramedullary Fixation for the Treatment of Intertrochanteric Fracture Reposition Techniques

CHU Bin，TANG Jian，LI Guang-yu，ZHOU Jian，LU Xiao-lin

（Department of Orthopedics，the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230032，Anhui，China）

Abstract：Objective To explore the soft reduction technique of intramedullary fixation in the treatment of intertrochanteric fractures in order to achieve satisfactory reduction and provide a reference for clinical practice.Methods 152 patients with femoral intertrochanteric fractures were treated with intramedullary nailing to explore the soft reposition techniques of intervertebral intertrochanteric fractures from July 2015 to July 2017.Among them，87 patients were treated with traction bed closure and closed reposition.For simple closed reduction fails to complete the good reduction，using Kirschner wire/"gold finger bone"/hook/point/main/nail clamp"section preset screw"method.Results 67 cases of assisted reduction to obtain anatomic reduction，85 cases obtained acceptable reduction，postoperative follow-up of 6～12 months，all fractures healing.Conclusion According to the type and status of fracture in the use of various soft reduction techniques as much as possible to achieve satisfactory reduction can reduce the complications，in order to obtain better curative effect.

Key words：Femoral intertrochanteric fractures；Intramedullary nailing；Resetting skills

近年來，股骨轉(zhuǎn)子間骨折（intertrochanteric fractures of femur）的發(fā)病率在老年骨折中逐年增高。該類患者常合并有骨質(zhì)疏松、心腦血管等多個(gè)系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，臨床上當(dāng)患者無明確手術(shù)禁忌證時(shí)，優(yōu)先選擇手術(shù)治療。股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式有很多，髓內(nèi)固定憑借其微創(chuàng)、髓內(nèi)中心固定以及早期功能鍛煉和負(fù)重等優(yōu)勢逐漸成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療的主流方式。其次，為避免內(nèi)固定失敗及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，骨折的解剖復(fù)位和穩(wěn)固的內(nèi)固定也是必不可少的[1]。手術(shù)過程中，縱軸牽引和輕度內(nèi)旋后，大多數(shù)的股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可以獲得一個(gè)滿意的復(fù)位。然而，對于某些不穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折，單純的閉合復(fù)位往往難以實(shí)現(xiàn)滿意復(fù)位，需要借助有限切開等微創(chuàng)的方式來實(shí)現(xiàn)?，F(xiàn)對術(shù)中涉及的相關(guān)復(fù)位技巧探討如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本次研究共選取患者152例，男69例，女83例，年齡25～93歲，平均年齡約71歲，皆為單側(cè)的閉合性損傷，其中左側(cè)67例，右側(cè)85例；受傷原因：129例系摔倒所造成的低能量損傷，7例系高處墜落，12 例為車禍，4例因騎車摔傷；所有患者均使用同一器械生產(chǎn)商生產(chǎn)的股骨近端髓內(nèi)釘固定，其中87例采用徒手或牽引床閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，65例采取有限切開復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。若按照AO骨折分型，共有31-A1型53例，31-A2型85例，31-A3型14例。按照Tronzo-Evans骨折分型，共有Ⅰ型48例，Ⅱ型62例，Ⅲ型17例，Ⅳ型11例，Ⅴ型14例。endprint

1.2麻醉與體位 首選全麻（在全麻狀態(tài)下，肌肉完全松弛，有助于術(shù)中骨折的復(fù)位），若患者全身狀況不允許，則采取硬膜外麻醉?；颊哐雠P于標(biāo)準(zhǔn)的牽引床上，上半身傾斜于健側(cè)10°～15°，患側(cè)臀部盡可能貼近手術(shù)臺的邊緣，患足固定于腳踏板上，患肢輕度內(nèi)收、內(nèi)旋，以便術(shù)中導(dǎo)針和髓內(nèi)釘?shù)牟迦搿＝?cè)肢體屈曲髖、膝關(guān)節(jié)，以便C臂機(jī)的透視。

1.3復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) 股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)采取優(yōu)、良、差三個(gè)等級。若骨折兩端皮質(zhì)在正側(cè)位片上移位少于一個(gè)皮質(zhì)時(shí)，復(fù)位為優(yōu)；若骨折兩端皮質(zhì)在正位片或者側(cè)位片上相連時(shí)，復(fù)位為良；若骨折兩端皮質(zhì)在正位片或者側(cè)位片上均不相連時(shí)，復(fù)位為差[2]。

1.4手術(shù)方法 麻醉、體位滿意后，于股骨大粗隆頂點(diǎn)上方取一長約3 cm手術(shù)切口，依次切開皮膚、闊筋膜，鈍性分離臀中肌，在C臂機(jī)輔助透視下，于股骨大粗隆頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)插入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓，置入PFNA或Intertan裝置，遠(yuǎn)側(cè)靜力交鎖。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間約45 min/臺，術(shù)中顯性失血量約50 ml，其中87例采用單純牽引床閉合復(fù)位，65例采用克氏針（8例）、“金手指”（18例）、骨鉤（15例）、點(diǎn)狀復(fù)位鉗（4例）、借助主釘（7例）、“分段預(yù)置釘?shù)馈保?3例）的方法進(jìn)行了輔助復(fù)位。術(shù)后復(fù)查骨盆平片和患側(cè)髖關(guān)節(jié)側(cè)位片顯示，獲得解剖復(fù)位67例，可接受復(fù)位85例。術(shù)后隨訪6～12 y，未見明顯髖內(nèi)翻及短縮畸形，無內(nèi)固定松動(dòng)滑出、斷釘及切割股骨頭等并發(fā)癥的發(fā)生。骨折皆愈合，愈合時(shí)間為8～16 w，平均愈合時(shí)間（12±3）w。

3 討論

無論是切開復(fù)位技術(shù)還是微創(chuàng)技術(shù)，決定內(nèi)固定成敗的重要因素終將是骨折的復(fù)位質(zhì)量。滿意的復(fù)位既有助于內(nèi)固定的安置，也有利于骨折穩(wěn)定和骨痂生長。大多數(shù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折在通過縱軸牽引及輕度的內(nèi)旋后皆獲得較為滿意的復(fù)位。

手法復(fù)位過程中，應(yīng)盡可能避免反復(fù)、粗暴的復(fù)位，并可以通過以下幾種方式進(jìn)行調(diào)整：①骨折斷端仍有重疊或崁插通常提示牽引不夠；②若骨折斷端成角，則需加大牽引力并調(diào)整下肢的高度；③骨折端之間髓腔的寬度或皮質(zhì)骨厚度存在明顯差異通常提示旋轉(zhuǎn)異常，需調(diào)整下肢旋轉(zhuǎn)；④頸干角異常：調(diào)整下肢，內(nèi)收外翻；⑤放松牽引，膝關(guān)節(jié)下方置支撐桿以達(dá)到屈髖的目的，從而改善髂腰肌張力有助于骨折的復(fù)位。術(shù)中透視時(shí)通過測量股骨小轉(zhuǎn)子的大小，來判斷復(fù)位的成效；倘若骨折涉及小轉(zhuǎn)子，則可以依據(jù)股骨大粗隆頂點(diǎn)與后坡（中立位時(shí)出現(xiàn)在股骨頸上方凹陷與大粗隆頂點(diǎn)之間的骨性凸起，可隨下肢內(nèi)外旋而發(fā)生相應(yīng)改變）的關(guān)系[3]或者比較骨折兩端的髓腔寬度及皮質(zhì)骨的厚度來判斷骨折塊的移位，并適當(dāng)微調(diào)至骨折復(fù)位滿意。

對于不穩(wěn)定的復(fù)雜難復(fù)型骨折（如矢狀不穩(wěn)定骨折[4]），在閉合復(fù)位不理想時(shí)，盡早采取輔助的復(fù)位手段既能減少多次復(fù)位帶來的延遲愈合和二次損傷，還可以縮減手術(shù)時(shí)間。當(dāng)骨折近端向前移位、成角時(shí)，可用骨膜剝離器或“金手指”從近端主釘切口進(jìn)入，在透視引導(dǎo)下，沿頸干角方向觸及骨折端，下壓或撬撥骨折近端，當(dāng)有軟組織嵌插時(shí)，對嵌插在骨折端的軟組織予以清除，以糾正骨折端向前成角[2]。若骨折近端向內(nèi)、后方移位，可用骨鉤向外牽引近骨折端復(fù)位（見圖1）[5]；也可在骨折端前外側(cè)經(jīng)皮插入骨膜剝離子或“金手指”，沿頸干角方向，通過透視引導(dǎo)移行至近骨折端內(nèi)后側(cè)，利用前內(nèi)側(cè)軟組織作為支撐點(diǎn)，對骨折端進(jìn)行撬撥復(fù)位。完成良好的復(fù)位后，可經(jīng)皮鉆入一枚用于臨時(shí)固定的克氏針[6-7]?？耸厢樀奈恢脩?yīng)盡可能精準(zhǔn)、牢固且不影響髓內(nèi)釘?shù)闹萌耄ㄒ妶D2）；或者由助手手握骨鉤在持續(xù)牽拉的狀態(tài)下維持復(fù)位（見圖3）。骨鉤在放置時(shí)應(yīng)盡可能避開髓內(nèi)釘置入的位置，且持續(xù)牽拉復(fù)位應(yīng)盡可能維持到打入螺旋刀片或Intertan雙螺釘以后，這樣既可以避免骨折端的二次移位，也減少了因反復(fù)置入骨鉤造成的軟組織損傷。若上述骨折移位不明顯，也可以采用斯氏針撬撥復(fù)位，與骨鉤復(fù)位技巧相比，斯氏針撬撥復(fù)位的切口更小，出血更少且不干擾髓內(nèi)釘?shù)闹萌隱8]。若骨折近端由于外展肌群的牽拉作用，出現(xiàn)向外、向前成角，可在透視引導(dǎo)下經(jīng)皮插入骨膜剝離器或“金手指”，向內(nèi)向后頂壓大轉(zhuǎn)子使骨折復(fù)位（見圖4）。骨膜剝離器和“金手指”同克氏針、斯氏針相比，橫截面相對較大，可以減小頂壓復(fù)位骨折端時(shí)穿透骨皮質(zhì)，造成二次骨折的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)骨折線延伸至股骨轉(zhuǎn)子下時(shí)，因受到髂腰肌的牽拉，骨折近端極度外旋并向前、內(nèi)移位，骨折遠(yuǎn)端因受臀中、小肌牽拉而向上、外移位。手術(shù)過程中，可以在松開牽引后，通過支撐桿抬高膝關(guān)節(jié)以達(dá)到適當(dāng)屈曲髖關(guān)節(jié)的目的，對主釘切口適當(dāng)延長，并經(jīng)此切口通過點(diǎn)狀復(fù)位鉗鉗夾固定小轉(zhuǎn)子和股骨外側(cè)皮質(zhì)來糾正旋轉(zhuǎn)移位直至打入螺旋刀片或Intertan雙釘[9]。點(diǎn)狀復(fù)位鉗較復(fù)位鉗對機(jī)體損傷更小，復(fù)位更柔和。此外，經(jīng)皮插入克氏針作為一個(gè)操縱桿，借助克氏針來復(fù)位和固定骨折塊。對于一些嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松的患者，為了避免單針?biāo)蓜?dòng)，可以交叉打入2～3根克氏針。術(shù)中復(fù)位應(yīng)避免皮膚的受壓損傷[4，10]。

已有許多文獻(xiàn)證實(shí)，應(yīng)用髓內(nèi)釘?shù)暮锰幱泻芏?，但在未完成良好?fù)位的情況下就貿(mào)然插入髓內(nèi)釘，會(huì)導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗[9]。當(dāng)復(fù)位過程中未能獲得滿意的解剖復(fù)位或在擴(kuò)髓和置釘過程中骨折發(fā)生再次移位時(shí)，無論是嘗試再次手法復(fù)位還是借助復(fù)位工具均會(huì)對患者造成不同程度的損傷。故術(shù)者通過多次臨床操作時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者骨質(zhì)疏松不嚴(yán)重，外側(cè)壁相對完整且內(nèi)側(cè)皮質(zhì)只有輕度的移位時(shí)，可以在骨折沒有完成復(fù)位的情況下借助主釘進(jìn)行復(fù)位（根據(jù)內(nèi)外翻畸形，適當(dāng)?shù)恼{(diào)整大粗隆進(jìn)針點(diǎn)）。若骨折為內(nèi)翻畸形，則進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)盡可能靠近大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)，若骨折為外翻畸形，則進(jìn)針點(diǎn)需要適當(dāng)靠近大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)外側(cè)（見圖5～圖8）。但該方法需熟練掌握髓內(nèi)釘?shù)氖中g(shù)操作，嚴(yán)格把握相關(guān)指征，對于初學(xué)者來說，在轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格遵循“四不”原則，不可貿(mào)然采用此種復(fù)位技巧。

對于逆轉(zhuǎn)子間骨折，特別是復(fù)雜粉碎的逆轉(zhuǎn)子骨折，復(fù)位時(shí)往往須將患肢外旋而不是內(nèi)旋。若閉合復(fù)位的方法無法獲得良好的復(fù)位效果，可以盡早的選擇有限切開輔助復(fù)位。即在股骨小轉(zhuǎn)子水平方向上經(jīng)皮插入一個(gè)骨鉤，并提供持續(xù)的向外牽引力（或者置入一個(gè)“金手指”，并借助“金手指”上方的軟組織，向下按壓），以縮小骨折端之間的缺口，矯正骨干的力線，糾正骨折兩端的前后移位；其次，打入導(dǎo)針（透視確保導(dǎo)針始終經(jīng)過股骨近端正中位置），擴(kuò)髓骨折近端；最后置入主釘，通過調(diào)整下肢和操縱主釘來糾正骨折端，并用骨鉤持續(xù)向外牽拉骨折端以糾正成角畸形，見圖9～12。endprint

總之，股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位的方法有很多，無論是閉合復(fù)位還是微創(chuàng)輔助復(fù)位，都應(yīng)在獲得滿意復(fù)位的同時(shí)盡可能做到柔和復(fù)位，減少手術(shù)帶給患者的二次損傷，減少相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥。

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收稿日期：2017-9-25；修回日期：2017-11-13

編輯/成森endprint