李景偉+周治國(guó)+張英劍+商福青+孫長(zhǎng)青

摘 要：目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用閉合復(fù)位逆行交鎖髓釘內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折的臨床效果，觀察患者術(shù)后肩肘關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。方法 分析我院2010年1月～2017年8月47例肱骨中下段骨折采用閉合復(fù)位逆行交鎖髓釘內(nèi)固定治療患者，按AO骨折分型A型20例，B型15例，C型12例， 術(shù)后早期行肩肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。結(jié)果 45例患者獲8～23 y（平均15 y）隨訪，骨折全部愈合，肩、肘關(guān)節(jié)功能良好。骨折臨床愈合時(shí)間14 w，無切口感染、骨折不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 閉合復(fù)位逆行交鎖髓釘內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少，不損傷肩袖，肩肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，是治療肱骨中下段骨折的一種理想方法。

關(guān)鍵詞：肱骨中下段骨折；骨折固定；交鎖髓內(nèi)釘；閉合復(fù)位

中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.004

文章編號(hào)：1006-1959（2018）01-0010-03

Therapeutic Effect of Retrograde Interlocking Intramedullary Nail in the Treatment of Middle and Distal Humerus Fractures

LI Jing-wei，ZHOU Zhi-guo，ZHANG Ying-jian，SHANG Fu-qing，SUN Chang-qing

（Tianjin Baodi District People's Hospital，Tianjin 301800，China）

Abstract：Objective To evaluate the clinical effect of closed reduction， retrograde interlocking intramedullary nailing in the treatment of fractures of the middle and lower humerus and to observe the postoperative recovery of shoulder and elbow joints.Methods Analysis of 47 cases of middle and lower humeral fractures in our hospital from January 2010 to August 2017 treated with closed reduction and retrograde interlocking nail fixation. According to AO fracture type，20 cases were type A，15 cases were type B，and 12 cases were type C，postoperative early shoulder elbow functional exercise.Results 45 patients were followed up in 8 ～23 y（average is 15 y）.The fractures healed completely and the function of shoulder and elbow was good.Clinical fracture healing time is 14 w，no incision infection，fracture nonunion or internal fixation fracture and other complications.Conclusion Closed reduction and retrograde interlocking nailing in the treatment of middle and distal humerus fractures with simple operation，less trauma，shorter operative time，less bleeding，no damage to the rotator cuff，satisfactory shoulder and elbow joint functional recovery，a ideal treatment of fractures of the middle and lower humerus fracture.

Key words：Middle and lower humerus fractures；Fracture fixation；Interlocking intramedullary nail；Closed reduction

肱骨骨折（humeral fracture）是臨床比較常見的長(zhǎng)管狀骨骨折，據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的1%～3%，由于外固定維持復(fù)位需制動(dòng)時(shí)間較長(zhǎng)，且由于肌肉的牽拉骨折很難維持對(duì)位，目前多傾向于早期內(nèi)固定，術(shù)后可早期行功能鍛煉。內(nèi)固定主要分為髓內(nèi)及髓外，由于橈神經(jīng)自肱骨中段后側(cè)的橈神經(jīng)溝中走行，應(yīng)用鋼板內(nèi)固定需要顯露并保護(hù)橈神經(jīng)，操作復(fù)雜，并有橈神經(jīng)損傷的報(bào)道。而交鎖髓釘內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，通過閉合復(fù)位，不需顯露橈神經(jīng)，但傳統(tǒng)髓釘多順行由肱骨大結(jié)節(jié)處進(jìn)釘，容易引起尖峰處撞擊及肩袖損傷[1]，而采用閉合復(fù)位逆行入釘具有對(duì)肩袖部位無干擾、不需解剖橈神經(jīng)且髓內(nèi)固定對(duì)橈神經(jīng)騷擾小等優(yōu)點(diǎn)。我院自2010年以來采用閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨中下段骨折47例，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院自2010年1月～2017年8月共收治肱骨中下段骨折行閉合復(fù)位逆行髓釘內(nèi)固定患者47例，年齡18～66歲，平均35.6歲，其中男36例，女11例。骨折類型（AO分類）A型20例，B型15例，C型 12例，合并撓神經(jīng)損傷3例，合并其他部位骨折9例，合并胸腹損傷2例。致傷原因：車禍34例，重物砸傷6例，高處墜落傷4例，其他傷3例。endprint

1.2方法 手術(shù)采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下健側(cè)臥位，傷肢上臂置于體位架，前臂下垂，手術(shù)切口自鷹嘴上1.5 cm處做上臂后正中切口，縱形劈開肱三頭肌腱部，鈍性分離，顯露肱骨遠(yuǎn)端骨質(zhì)，自鷹嘴窩上約1.5 cm處用電鉆打開肱骨后側(cè)皮質(zhì)，開口器擴(kuò)開髓腔，由于此處骨質(zhì)較薄且比較脆，開口一定要小心，防止局部骨質(zhì)劈裂，由開口處逆行插入導(dǎo)針，小心擴(kuò)髓，于C臂透視下閉合復(fù)位滿意后，選擇合適長(zhǎng)度及直徑的髓釘插入（由于骨折近端相對(duì)比較固定，可先插入髓釘后至骨折斷端處輔助骨折復(fù)位），透視下近端鎖1枚鎖釘，如斷端分離可敲擊手柄適當(dāng)退出主釘去除骨折間隙，然后用遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器鎖定遠(yuǎn)端鎖釘。手術(shù)時(shí)間35～70 min，平均50 min，術(shù)中失血50～100 ml，平均70 ml，手術(shù)切口平均長(zhǎng)5 cm。本組3例合并橈神經(jīng)損傷，術(shù)前有不同程度的拇示指及虎口區(qū)麻木，考慮為骨折斷端刺激所致，術(shù)中未予探查，術(shù)后予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療，隨訪1～6 y均恢復(fù)正常。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后第2 d即可進(jìn)行肩肘關(guān)節(jié)主被動(dòng)屈伸功能鍛煉，6～8 w左右開始部分負(fù)重，根據(jù)X線骨折愈合情況，逐漸完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組45例獲隨訪，隨訪時(shí)間8～23 y，平均15 y，骨折平均愈合時(shí)間14 w，無一例髓釘或鎖釘斷裂松動(dòng)及骨不連。肩肘關(guān)節(jié)功能良好。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定 優(yōu)：解剖復(fù)位，無疼痛，運(yùn)動(dòng)無受限，正常臂力，上肢功能完全恢復(fù)；良：解剖復(fù)位，肩周偶有疼痛，主動(dòng)上舉大于140°，正常臂力；可：基本解剖復(fù)位，中度疼痛，主動(dòng)上舉大于100°，基本正常臂力；差：骨折端移位大于1 cm，成角大于45°，持續(xù)性疼痛，肩關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)明顯受限。其中優(yōu)39例，良4例，可2例，差0例。優(yōu)良率95.56%。

典型病例：王某某，男性，41歲，車禍致右肱骨中下段骨折，傷后3 d行閉合復(fù)位逆行交鎖髓釘內(nèi)固定術(shù)，見圖1～圖4。

3討論

多數(shù)學(xué)者[2]認(rèn)為骨折內(nèi)固定應(yīng)符合利于骨折愈合的生物力學(xué)模式，肱骨骨折后由于三角肌收縮將骨折近端拉向外側(cè)，肱二頭肌、肱三頭肌收縮造成骨折前后方向的不穩(wěn)定且有向近端移位的趨勢(shì)，只有恢復(fù)骨折穩(wěn)定、克服骨折處剪力，才能使骨折愈合。髓內(nèi)固定髓釘位于髓腔中心，可有效消除骨折斷端剪力，同時(shí)應(yīng)力遮擋不明顯，可形成較多骨痂。鋼板一般置于肱骨前外側(cè)或后側(cè)，偏心固定，較大的依賴骨折端的穩(wěn)定性，固定作用較髓內(nèi)固定差，且鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng)較為明顯，骨折愈合過程中形成骨痂較少，隨著時(shí)間的推移，螺釘周圍將出現(xiàn)骨質(zhì)吸收、骨痂再骨折，最終出現(xiàn)骨折不愈合。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肱骨中下段的血運(yùn)主要由肱骨中上段斜行穿過0.7～5.3 cm骨管的滋養(yǎng)血管供應(yīng)，肱骨中下段無滋養(yǎng)血管，肱骨骨折后極易損傷滋養(yǎng)血管，如手術(shù)再行剝離該處骨膜及肌肉，肱骨血運(yùn)將嚴(yán)重破壞，最終導(dǎo)致骨折不愈合。同時(shí)鋼板置入本身不可避免的要損傷局部骨膜，破壞局部血運(yùn)，增加骨折不愈合幾率[3]。由于橈神經(jīng)于肱骨中下段繞行橈神經(jīng)溝走形，在應(yīng)用鋼板固定時(shí)很難避開橈神經(jīng)，橈神經(jīng)損傷是鋼板內(nèi)固定的又一主要并發(fā)癥。

目前認(rèn)為髓內(nèi)釘適用于肱骨外科頸下2 cm至鷹嘴窩上3 cm各種類型的肱骨骨折，通過閉合復(fù)位置釘具有創(chuàng)傷小（有限切開或不切開骨折斷端）、可有效控制骨折斷端分離及旋轉(zhuǎn)、中心固定不需剝離骨膜、不易損傷橈神經(jīng)等優(yōu)點(diǎn)。然而許多文獻(xiàn)報(bào)道由于順行交鎖髓釘自肱骨大結(jié)節(jié)處進(jìn)釘對(duì)肩關(guān)節(jié)處肩袖損傷及肩關(guān)節(jié)功能鍛煉局部撞擊，Robinson[4]認(rèn)為順行交鎖髓釘對(duì)肩關(guān)節(jié)影響主要是釘尾對(duì)肩峰的撞擊、近端鎖釘對(duì)關(guān)節(jié)的撞擊及肩袖的損傷。順行穿釘入釘點(diǎn)常選擇在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，骨錐在鉆孔時(shí)不可避免會(huì)損傷附著在大結(jié)節(jié)處的岡上肌肌腱及滑膜囊，甚至?xí)鸫蠼Y(jié)節(jié)骨折，從而造成該處軟組織粘連、肩關(guān)節(jié)功能障礙，尤其外展功能受限。而逆行交鎖髓內(nèi)釘自鷹嘴上劈開肱三頭肌腱進(jìn)釘，對(duì)肩關(guān)節(jié)無干擾，不會(huì)出現(xiàn)順行髓釘內(nèi)固定引起的肩關(guān)節(jié)疼痛及撞擊[5]。釘尾呈斜形與鷹嘴斜面相吻合，不影響肘關(guān)節(jié)活動(dòng)，且釘尾在肱三頭肌肌肉下，不會(huì)引起疼痛或形成滑囊。閉合復(fù)位逆行交鎖髓釘內(nèi)固定治療肱骨中下段骨折更符合生物力學(xué)穩(wěn)定。Rommens[6]等認(rèn)為，從短的骨折段入口穿釘穩(wěn)定性更好，釘-骨抓持作用是決定髓內(nèi)釘穿釘方向的因素，逆行穿釘治療肱骨中下段骨折符合該原則，固定更穩(wěn)定。逆行髓釘內(nèi)固定患者側(cè)臥，傷肢近端置于支架上，近端相對(duì)穩(wěn)定，遠(yuǎn)端在插入髓釘后更容易與近端復(fù)位。本組47例患者無一例需要切開復(fù)位。但由于肱骨遠(yuǎn)端髓腔局部呈三角形，且有向前傾的角度，且局部骨皮質(zhì)較薄，據(jù)報(bào)道在開孔、擴(kuò)髓及插入髓釘時(shí)，有引起局部骨折的可能。本組47例患者無一例發(fā)生局部骨折、骨質(zhì)劈裂，與我們?cè)诳准皵U(kuò)髓時(shí)輕柔操作、擴(kuò)髓時(shí)注意角度、髓釘插入困難調(diào)整方向重新插入及輕柔擊打有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為閉合復(fù)位逆行交鎖髓內(nèi)釘治療肱骨中下段骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，允許早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，是治療肱骨中下段骨折的一種較好方法，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

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[6]Rommens PM，Blum J，Runkel M.Retrograde nailing of humeral shaft fractures[J].Clin Orthop Relat Res，2016，350（1）：26.

收稿日期：2017-9-1；修回日期：2017-10-9

編輯/成森endprint