不同腸道準(zhǔn)備方法對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查的效果研究*

袁小剛，黃艷娟，陳曉紅，項(xiàng)立，胡紅松

（廣東省深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518172）

膠囊內(nèi)鏡（capsule endoscopy，CE）因具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛苦且非常安全等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于小腸疾病的診斷具有非常重要的作用，目前認(rèn)為是小腸出血及慢性腹痛等小腸疾病診斷的一線手段[1-2]，近年來(lái)臨床應(yīng)用越來(lái)越普遍。高質(zhì)量的CE檢查對(duì)腸道準(zhǔn)備要求非常高，因腸道準(zhǔn)備不足，遇到小腸內(nèi)渾濁液體或糞便殘?jiān)^多時(shí)，會(huì)嚴(yán)重影響檢查效果[3]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)CE檢查前腸道準(zhǔn)備方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論不一，尤其是腸道清潔劑（簡(jiǎn)稱清腸劑）的選擇和服用方法的系統(tǒng)對(duì)比研究較少[4-6]。為探尋CE檢查前的最佳腸道準(zhǔn)備方法，本文對(duì)比研究了不同清腸劑以及同一清腸劑的不同服用方法對(duì)膠囊內(nèi)鏡檢查腸道準(zhǔn)備效果的差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2011年7月-2017年7月在深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院行CE檢查的患者102例。其中，男50例，女52例，年齡20～63歲，平均（35.6±5.5）歲，腹痛或腹部不適46例，大便異常41例，黑便或便血11例，其他4例。入選標(biāo)準(zhǔn)：有腹痛或腹部不適、便血、黑便、大便異常或消瘦等癥狀的患者，胃腸鏡檢查無(wú)明確病變，而懷疑小腸病變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：可疑消化道瘺、梗阻或狹窄、活動(dòng)性大出血及腹部手術(shù)患者。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者隨機(jī)分為3組，A組40例，B組32例，C組30例，各組間患者年齡、性別分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 儀器和藥品

以色列Given影像診斷系統(tǒng)（Pillcam SB2第二代小腸膠囊內(nèi)鏡，包括Pillcam一次性膠囊，Given數(shù)據(jù)記錄儀及RAPID工作站）。腸道清潔劑：聚乙二醇電解質(zhì)散（和爽，深圳萬(wàn)和制藥有限公司，散劑68.56 g/袋）和二甲基硅油（健亨，四川健能制藥有限公司，乳劑，120 mg/6 ml）。

1.3 腸道準(zhǔn)備方法

所有患者均在檢查前1天開(kāi)始進(jìn)食低纖維素飲食，入選者隨機(jī)分為3組，A組（n=40）：檢查前1天21：00口服聚乙二醇電解質(zhì)散137.12 g，溶于2 000 ml水中，檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散68.56 g，溶于1 000 ml水中；B組（n=32）：檢查前4 h口服聚乙二醇電解質(zhì)散205.68 g，溶于3 000 ml水中；C組（n=30）：檢查前4 h口服20%甘露醇500 ml，后飲水2 500 ml。3組患者均吞服膠囊后立即吞服二甲基硅油120 mg，患者吞服膠囊內(nèi)鏡后可繼續(xù)飲清水，8 h后可正常飲食。檢查期間患者可自由活動(dòng)，并鼓勵(lì)適量活動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)方法

觀察小腸清潔度，計(jì)算小腸通過(guò)時(shí)間及副反應(yīng)發(fā)生率。小腸清潔度評(píng)價(jià)采取單盲法，由CE讀片醫(yī)師根據(jù)CE圖像腸道清潔程度及整體觀察效果進(jìn)行評(píng)分，腸道清潔分級(jí)：1級(jí)為小腸內(nèi)極少氣泡，無(wú)殘?jiān)皽啙嵋后w，觀察效果良好；2級(jí)為小腸內(nèi)局部有少許氣泡或渾濁液體，無(wú)殘?jiān)?，?duì)觀察效果影響??；3級(jí)為小腸內(nèi)有較多氣泡或渾濁液體，少許殘?jiān)?，影響觀察效果；4級(jí)為小腸內(nèi)多量氣泡及渾濁液體，較多殘?jiān)?，?yán)重影響觀察。小腸通過(guò)時(shí)間定義為由第一幀十二指腸圖像至膠囊抵達(dá)回盲瓣或結(jié)腸第一幀圖像的時(shí)間差。副反應(yīng)包括消化道癥狀如腹痛、惡心和嘔吐等，以及全身不適如頭暈、心慌等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，小腸清潔度采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，小腸通過(guò)時(shí)間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，副反應(yīng)發(fā)生率采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

小腸清潔度及整體觀察效果見(jiàn)附圖。B、C兩組腸道清潔度均優(yōu)于A組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），C組略優(yōu)于B組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.45，P=0.653）。結(jié)果顯示行CE檢查時(shí)，腸道準(zhǔn)備方法采用腸道清潔劑頓服效果優(yōu)于分次口服。A組CE小腸通過(guò)時(shí)間明顯長(zhǎng)于B、C兩組（均P＜0.05），而B(niǎo)、C兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.98，P=0.639）。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服時(shí)CE通過(guò)速度快于分次口服。A、B和C組副反應(yīng)發(fā)生率分別為15.00%、15.63%及16.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.04，P=0.980）。結(jié)果顯示腸道清潔劑頓服或分次口服，患者發(fā)生腹痛、惡心或頭暈等副反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)附表。

附圖 3組小腸清潔度的CE圖Attached fig.Quality bowel preparation of each group

附表 3組相關(guān)指標(biāo)比較Attached table Com parison of related index among three groups

3 討論

CE檢查是一種安全、無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便已被公認(rèn)為小腸疾病的一線診斷工具，而腸道清潔度是影響CE檢查質(zhì)量的最關(guān)鍵因素[6-8]。早年對(duì)于CE檢查前需不需要行腸道準(zhǔn)備這個(gè)問(wèn)題都存在爭(zhēng)議，國(guó)外專家建議CE檢查前8～12 h進(jìn)食透明流質(zhì)飲食，無(wú)需清潔腸道已能滿足檢查時(shí)小腸清晰度，他們認(rèn)為CE是一種舒適安全的腸道檢查方式，過(guò)多的腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者的不適，并且有研究認(rèn)為該方法與服用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散的檢查效果相當(dāng)[9]。但也有文獻(xiàn)指出CE檢查腸道準(zhǔn)備的重要性與結(jié)腸鏡一樣[6]?？赡芸紤]到我國(guó)的飲食習(xí)慣和國(guó)外不一樣等因素，國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)專家一直認(rèn)為CE檢查需要行腸道清潔。

對(duì)于結(jié)腸鏡檢查的腸道準(zhǔn)備，我國(guó)早些年的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn)聚乙二醇電解質(zhì)散總體有效率高于甘露醇，而不良反應(yīng)兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]，國(guó)內(nèi)指南也指出對(duì)于小腸內(nèi)鏡檢查（小腸鏡及CE）的腸道準(zhǔn)備，聚乙二醇電解質(zhì)散仍然同樣適用[11]。然而關(guān)于CE檢查前的腸道準(zhǔn)備，一項(xiàng)納入6項(xiàng)研究共531例患者的Meta分析顯示：與磷酸鈉鹽組相比，聚乙二醇組的腸道清潔效果更差，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率更高[12]，而國(guó)內(nèi)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)甘露醇即可達(dá)到理想的清腸效果，且患者不良反應(yīng)較少[13]。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于CE檢查前的腸道準(zhǔn)備，甘露醇與聚乙二醇電解質(zhì)散兩組的副反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而小腸清潔度方面甘露醇組略優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散組，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，甘露醇的小腸清潔效果是否優(yōu)于聚乙二醇電解質(zhì)散仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及多中心研究來(lái)進(jìn)一步明確。

關(guān)于腸道清潔劑的服用方法，國(guó)內(nèi)外指南推薦可分次口服，即檢查前一日晚上及檢查當(dāng)日各服一半，且分次口服可提高腸道清潔度[11，14]，然而也有研究發(fā)現(xiàn)加快服藥速度（頓服），即1 h內(nèi)快速服完聚乙二醇電解質(zhì)散比標(biāo)準(zhǔn)的2 h內(nèi)服完，結(jié)腸腸道準(zhǔn)備能獲得更滿意的清潔效果[15]。本研究結(jié)果顯示腸道清潔劑于檢查當(dāng)日頓服的小腸清潔效果優(yōu)于分次口服。筆者認(rèn)為這可能是因檢查前晚腸道清潔劑對(duì)小腸的刺激作用可導(dǎo)致小腸黏液等分泌物顯著增多所致。若是大劑量（＞3 L）腸道清潔劑選擇分次口服患者的耐受性可能會(huì)更好，然而因食糜在小腸的運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間短，即小腸排空快，對(duì)于小腸的腸道準(zhǔn)備筆者認(rèn)為無(wú)需大劑量腸道清潔劑即可排空小腸，有文獻(xiàn)報(bào)道2 L與4 L聚乙二醇電解質(zhì)散腸道準(zhǔn)備效果一樣[16]。小腸通過(guò)時(shí)間也是影響小腸膠囊診斷質(zhì)量的另一重要因素，小腸通過(guò)時(shí)間太短可能導(dǎo)致漏診，太長(zhǎng)又可能降低小腸檢查完成率[17]。本研究發(fā)現(xiàn)腸道清潔劑于檢查當(dāng)日頓服較分次口服可適度縮短小腸通過(guò)時(shí)間，理論上可提高小腸檢查完成率，但會(huì)不會(huì)同時(shí)也增加了漏診率呢？根據(jù)現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道，甘露醇作為腸道清潔劑是不會(huì)降低CE的診斷能力[13]。

與其他滲透性瀉劑（如聚乙二醇電解質(zhì)散）相比，甘露醇會(huì)被腸道細(xì)菌分解，在腸道可能會(huì)產(chǎn)生較多氣體，理論上可能會(huì)形成較多氣泡，但筆者通過(guò)多年的臨床觀察及本研究發(fā)現(xiàn)甘露醇并不增加小腸腸腔內(nèi)氣泡量。考慮原因是腸道細(xì)菌主要分布在大腸，而小腸細(xì)菌不多；另外，常規(guī)在患者吞服膠囊內(nèi)鏡時(shí)吞服二甲基硅油以消除小腸氣泡。因此，甘露醇作為小腸腸道準(zhǔn)備的清潔劑其臨床應(yīng)用效果理想。另外，甘露醇價(jià)格便宜，容易獲得，患者不良反應(yīng)較輕，安全性好。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示清腸劑頓服效果優(yōu)于分次口服，20%甘露醇500 ml頓服是一種清腸效果好、副反應(yīng)較少且經(jīng)濟(jì)的腸道準(zhǔn)備方法，值得臨床推廣。

[1]PENNAZIO M,SPADA C,ELIAKIM R,et al.Small-bowel capsule endoscopy and device-assisted enteroscopy for diagnosis and treatment of small-bowel disorders: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) C linical Guideline[J].Endoscopy,2015,47(4): 352-376.

[2]楊曉強(qiáng),趙亞剛,孫大勇,等.膠囊內(nèi)鏡在慢性腹痛患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(10): 1102-1105.

[2]YANG X Q,ZHAO Y G,SUN D Y,et al.Application of capsule endoscopy in patients with chronic abdom inal pain[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(10): 1102-1105.Chinese

[3]HONG-BIN C,YUE H,CHUN H,et al.Random ized controlled trial of cholestyram ine and hydrotalcite to elim inate bile for capsule endoscopy[J].Saudi J Gastroenterol,2016,22(2):122-126.

[4]BELSEY J,CROSTA C,EPSTEIN O,et al.Meta-analysis: efficacy of small bowel preparation for small bowel video capsule endoscopy[J].Curr Med Res Opin,2012,28(12):1883-1890.

[5]PONS BELTRáN V,GONZáLEZ SUáREZ B,GONZáLEZ ASANZA C,et al.Evaluation of different bowel preparations for small bowel capsule endoscopy: a prospective,random ized,controlled study[J].Dig Dis Sci,2011,56(10): 2900-2905.

[6]SHIM K N,JEON S R,JANG H J,et al.Quality indicators for small bowel capsule endoscopy[J].Clin Endosc,2017,50(2): 148-160.

[7]SONG H J,MOON J S,DO J H,et al.Guidelines for bowel preparation before video capsule endoscopy[J].Clin Endosc,2013,46(2):147-154.

[8]KOTWAL V S,ATTAR B M,GUPTA S,et al.Should bowel preparation,antifoam ing agents,or prokinetics be used before video capsule endoscopy? A systematic review and metaanalysis[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2014,26(2): 137-145.

[9]KLEIN A,DASHKOVSKY M,GRALNEK I,et al.Bow el preparation in “real-life” small bowel capsule endoscopy: a twocenter experience[J].Ann Gastroenterol,2016,29(2): 196-200.

[10]周麗雅,楊云生,袁耀宗,等.復(fù)方聚乙二醇用于內(nèi)鏡檢查前結(jié)腸準(zhǔn)備的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2004,21(5): 324-327.

[10]ZHOU L Y,YANG Y S,YUAN Y Z,et al.PEG-4000 electrolyte lavage so lution in endoscopy p reparation,a mu lticenter random ized controlled study[J].Chinese Journal of Digestive Endoscopy,2004,21(5): 324-327.Chinese

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南(草案)[J].胃腸病學(xué),2014,19(6): 354-356.

[11]Chinese Medical Association Digestive Endoscopy Society.Guidelines for intestine preparation for digestive endoscopy in China (Draft)[J].Chin J Gastroenterol,2014,19(6): 354-356.Chinese

[12]唐英,葛龍,張志剛,等.口服聚乙二醇與磷酸鈉鹽溶液用于膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備有效性和安全性比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2017,17(1): 52-57.

[12]TANG Y,GE L,ZHANG Z G,et al.Efficacy and safety of oral polyethylene glycol versus sodium phosphate solution in capsule endoscopy: a systematic review[J].Chinese Journal of Evidence-Based Medicine,2017,17(1): 52-57.Chinese

[13]李愛(ài)琴,金鵬,唐玉芬,等.膠囊內(nèi)鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方法探討[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2013,22(7): 677-679.

[13]LI A Q,JIN P,TANG Y F,et al.Assessment of two bowel preparation methods for capsule endoscopy[J].Chin J Gastroenterol Hepatol,2013,22(7): 677-679.Chinese

[14]JOHNSON D A,BARKUN A N,COHEN L B,et al.Optim izing adequacy of bowel cleansing for colonoscopy: recommendations from the us multi-society task force on colorectal cancer[J].Gastroenterology,2014,147(4): 903-924.

[15]樊紫青,方海明,錢(qián)誠(chéng),等.不同服藥速度對(duì)聚乙二醇電解質(zhì)溶液腸道準(zhǔn)備的效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2017,23(5): 5-8.

[15]FAN Z Q,FANG H M,QIAN C,et al.Evaluation of different adm inistration speed on Polyethylene glycol electrolyte solution for colonoscopy preparation[J].China Journal of Endoscopy,2017,23(5): 5-8.Chinese

[16]SONG H J,MOON J S,SHIM K N.Optimal bowel preparation for video capsule endoscopy[J].Gastroenterol Res Pract,2016,2016: 6802810.

[17]GIRELLI C M,SONCINI M,RONDONOTTI E.Implications of sm all-bow el transit time in the detection rate of capsule endoscopy: a multivariable multicenter study of patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].World J Gastroenterol,2017,23(4): 697-702.