（南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 消化醫(yī)學中心，江蘇 南京 210011）

近年來，隨著內(nèi)鏡器械的發(fā)展及操作技術的提高，經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已廣泛應用于膽胰疾病的診療。然而，在胃腸道重建術后行ERCP明顯難于正常解剖，尤其在Roux-en-Y術后成功率更低，使內(nèi)鏡操作者面臨巨大的挑戰(zhàn)。本研究回顧性分析在Roux-en-Y術后行ERCP的診療方法，以探討ERCP在Roux-en-Y術后的可行性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月-2017年1月在本院收治的22例行Roux-en-Y重建術后行ERCP的患者資料。其中，男12例，女10例，年齡28～85歲，平均53.2歲。22例Roux-en-Y重建術的患者中膽管-空腸吻合術18例，胃-空腸吻合術2例，食管胃空腸間置吻合術1例，胰管-空腸吻合術1例。ERCP檢查和治療的適應證與禁忌證均參照2010版ERCP診治指南[1]。

1.2 術前準備及儀器設備

1.2.1 術前準備術前禁水禁食12 h，使胃及空腸上段較干凈，便于操作。

1.2.2 儀器設備Olympus胃鏡，Olympus JF260十二指腸側視鏡，Olympus SIF-Q260有效工作長度200 cm的單氣囊小腸鏡（single balloon endoscopy，SBE），Boston斑馬導絲，TERUMO超滑親水導絲，Olympus造影導管，Olympus取石網(wǎng)籃，Cook公司碎石網(wǎng)籃，Boston膽管塑料支架，Boston鼻膽引流管。

1.3 操作方法

術中典型病例手術過程見圖1和2。18例膽管-空腸Roux-en-Y吻合術后的患者，取俯臥位，靜吸復合麻醉后，SBE經(jīng)口進入食管，在導絲及造影劑引導下，通過與外套管反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身等動作進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時，觀察是否有膽汁樣液體排出、腸道內(nèi)容物及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢，確定輸入袢后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身，通過吻合口后行膽管造影，并予以相關治療。2例胃-空腸Roux-en-Y吻合術后的患者，取左側臥位，靜吸復合麻醉后，SBE經(jīng)口到達胃-空腸吻合口，在導絲引導下緩慢進鏡通過吻合口，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口時，觀察是否有膽汁樣液體排出、氣泡及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢，確定后充盈氣囊穩(wěn)定鏡身，結合X線透視，導絲進入輸入袢，小腸鏡在導絲引導下緩慢進鏡，通過十二指腸懸韌帶，至十二指腸盲端，并對十二指腸乳頭進行插管并行膽管造影，予以相關治療。1例食管胃空腸間置Roux-en-Y吻合術后的患者，取左側臥位，靜吸復合麻醉后，胃鏡經(jīng)口通過食管空腸吻合口后，緩慢進鏡約16 cm見一狹窄吻合口，沿原通道繼續(xù)進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后，結合X線透視，確定狹窄吻合口為胃腸吻合口，內(nèi)鏡撤回到胃腸吻合口，緩慢進鏡進入殘胃，到達十二指腸乳頭，留置導絲，將胃鏡換成十二指腸側視鏡，在導絲引導下，到達十二指腸乳頭，予以插管并膽管造影，行相關治療；1例胰管-空腸Roux-en-Y吻合術后的患者，取左側臥位，靜吸復合麻醉后，十二指腸側視鏡經(jīng)口通過食管、胃到達十二指腸，行乳頭插管至胰管，置入導絲，行胰管造影并予以相關治療。

圖1 食管-空腸間置術后十二指腸鏡在導絲引導下通過狹窄的胃腸吻合口到達乳頭Fig.1 The duodenoscope passed the stenotic anastomosis and arrived at the major papilla by the guide in modified double tracks anastomosis

圖2 膽管-空腸Roux-en-Y吻合術后小腸鏡到達膽管-空腸吻合口并取出結石Fig.2 Enteroscopy arrived the cholangiojejunostom y and removed the stone

2 結果

2.1 手術操作時間

由于Roux-en-Y重建術后患者消化道解剖結構改變，增加操作難度，導致手術時間延長。本研究中進鏡與插管平均操作時間為74.1和22.5 min。

2.2 進鏡成功率

22例Roux-en-Y重建術后的患者，總體進鏡成功率為81.8%（18/22）。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術后患者，由于輸入袢嚴重扭曲且伴有黏連，且腸-腸吻合口嚴重狹窄，為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡；1例胃-腸Rouxen-Y吻合術后患者，由于Y吻合為側側吻合，使其角度較大，且伴有輸入袢重度粘連，故放棄進鏡。

2.3 治療成功率

22例Roux-en-Y重建術后的患者，總體治療成功率為77.2%（17/22）。其中有4例進鏡失敗轉至外科進一步治療，另1例為膽管-空腸吻合口重度狹窄，予以球囊擴張，患者不能耐受而終止手術，接受保守治療。而12例膽管結石（3例為膽總管結石與9例肝管結石）和5例狹窄（1例膽管-空腸吻合口輕度狹窄、1例胰管輕度狹窄以及3例為膽總管下段扭曲狹窄）分別成功取石和置入支架。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率

22例Roux-en-Y重建術后的患者中有2例因乳頭括約肌切開局部滲血，有1例因球囊擴張少量出血，予以噴灑去甲腎上腺素后出血停止。并發(fā)癥發(fā)生率為13.6%（3/22），其余患者均未發(fā)生消化道穿孔、出血、腸系膜撕裂、重癥胰腺炎及猝死等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 ERCP技術在Roux-en-Y術中的應用

ERCP技術是目前診療膽胰疾病的重要方法之一，但對于胃腸道重建術后膽胰疾病的患者，行傳統(tǒng)的ERCP診療難度較大。Roux-en-Y術式在胃腸道重建術中最為復雜，行ERCP操作難度更大。其主要包括遠端胃切除的胃-空腸吻合術、全胃切除的食管-空腸吻合術、膽管-空腸吻合術、肝-空腸吻合術和胰管-空腸吻合術等[2]。對這類胃腸道重建術后的患者，給醫(yī)患雙方帶來巨大挑戰(zhàn)。有報道顯示[3]，小腸鏡或十二直腸鏡在胃-空腸Roux-en-Y重建術后患者行ERCP成功率僅為33.0%～67.0%。隨著內(nèi)鏡器械及操作技術的發(fā)展，2005年HARUTA等[4]首次報道ERCP在雙氣囊小腸鏡（double balloon endoscopy，DBE）的輔助下，成功治療肝移植術后膽管-空腸Roux-en-Y吻合的患者；2008年M?NKEMüLLER等[5]首次成功在Roux-en-Y胃旁路術后患者運用SBE輔助下ERCP，后越來越多的研究[6-7]已證實Roux-en-Y胃腸道重建術后患者運用SBE和DBE輔助下ERCP的安全性及有效性。近年來，螺旋小腸鏡（spiral enteroscope，SE）輔助下ERCP開始應用，并有報道[8]其在胃腸道重建術后的患者中到達乳頭和治療成功率分別為77.0%和69.0%。一項多中心研究發(fā)現(xiàn)[9]，945例胃腸道重建術后患者，在DBE、SBE和SE輔助下行ERCP，其中Roux-en-Y吻合術后患者到達乳頭率為80.0%，治療成功率為70.0%，其總體并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%，且DBE、SBE和SE的成功率相似。近年來，有文獻報道[10-11]，腹腔鏡行胃造瘺術聯(lián)合ERCP應用于Roux-en-Y吻合術后患者，尤其是＞150 cm的吻合通道，其成功率為100.0%。

3.2 ERCP的應用難點

雖然內(nèi)鏡技術已取得突破性進展，但目前仍無一種內(nèi)鏡可以便于所有胃腸道重建術后的ERCP操作。在本研究中，22例Roux-en-Y吻合術后的患者，內(nèi)鏡治療總成功率為77.2%（17/22）。在ERCP操作中，醫(yī)師還會面臨一些挑戰(zhàn)。

3.2.1 掌握患者手術方式術前詳細詢問患者既往接受的手術及手術方式，且咨詢外科醫(yī)生及查閱文獻，以掌握胃腸道重建后的解剖結構。

3.2.2 判斷輸入袢小腸通道長且扭曲，內(nèi)鏡操作者很容易錯判方向。而成功判斷輸入袢是ERCP成功的基礎。在本研究中1例食管胃空腸間置Roux-en-Y術后患者，判斷輸入袢的關鍵是確認胃腸吻合口。胃鏡經(jīng)口通過食管-空腸吻合口后，進鏡約12 cm見一吻合口，選擇沿原通道繼續(xù)進鏡，當出現(xiàn)小腸-小腸Y形吻合口后，結合X線透視，確定之前所見的吻合口為胃腸吻合口。此吻合口較小且隱蔽，故在進鏡過程中要緩慢、反復調(diào)整視野及仔細觀察小腸壁變化情況來確定胃腸吻合口的位置。1例胰管-空腸Rouxen-Y吻合術后，運用十二指腸側視鏡經(jīng)口、食管、胃到達十二指腸乳頭，對胰管造影成功，不需要通過Y形腸道。20例患者運用SBE，通過反復充氣、吸氣、鏡端鉤拉和推拉鏡身及外套管等動作進鏡，當出現(xiàn)進鏡困難時，切勿盲目進鏡，以防出現(xiàn)出血和穿孔等情況?？缮酝藘?nèi)鏡，改變患者體位、鉤拉拉直或旋轉進鏡，也可注入造影劑，在X透析下判斷腸道走向。當出現(xiàn)Y形小腸-小腸吻合口時，觀察腸道內(nèi)容物、是否有膽汁樣液體排出及透視下內(nèi)鏡走向判斷輸入袢。若難以判斷輸入袢，可嘗試進入任一腸道并用美藍標記，防止反復進入錯誤腸道。亦有研究報道[12]用靛胭脂腔內(nèi)注射方法判斷輸入袢，其成功率達80.0%，有望在未來應用于胃腸道Roux-en-Y吻合術后ERCP輸入袢的確認。

3.2.3 進入輸入袢成功進入輸入袢，是消化道Roux-en-Y吻合術后ERCP成功的關鍵。腸道粘連和Y形腸-腸吻合口成角是影響能否成功進入輸入袢的主要因素。Y形腸-腸吻合口若是側側吻合則較難進入輸入袢，而若為端側吻合則容易進入輸入袢。在本研究中，1例食管空腸間置Roux-en-Y術后患者，由于十二指腸側視鏡便于乳頭插管，小腸鏡通過Y腸袢有更高的穿孔及出血風險[13]，故考慮嘗試先從胃腸吻合口進鏡。本病例胃腸吻合口相對狹窄，且伴有輕度粘連，故在X線透視下，調(diào)整患者體位，緩慢謹慎進鏡，成功通過胃腸吻合口后到達十二指腸乳頭，留置導絲后，換成十二指腸側視鏡沿著導絲進鏡，成功到達十二指腸乳頭。20例應用SBE輔助下ERCP，為避免盲目進鏡，先向輸入袢內(nèi)注入造影劑，觀察X線透視圖了解腸道是否成角、腸道走向及是否有狹窄。再將外套管充氣，稍向回拉，使腸-腸吻合V形角度變大，并穩(wěn)定鏡身，在患者體位改變的輔助下，反復鉤拉緩慢進鏡。在操作過程中，控制鉤拉力度及幅度，動作輕柔、進鏡謹慎，謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔及腸系膜撕裂等并發(fā)癥的發(fā)生。在20例SBE輔助下ERCP操作中，有16例成功進鏡，成功率為80.0%。進鏡失敗4例中有3例為膽管-空腸Roux-en-Y吻合術后患者，由于輸入袢嚴重扭曲且伴有粘連，且腸-腸吻合口嚴重狹窄，為防止出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥而放棄進鏡；1例胃-腸Roux-en-Y吻合術后患者，由于Y吻合為側側吻合，使其角度較大，且伴有輸入袢重度粘連，故放棄進鏡。4例均轉至外科進一步治療。

3.2.4 通過屈氏韌帶屈氏韌帶是位于第二腰椎左側，將十二指腸空腸曲固定于腹后壁。由于Rouxen-Y術改變屈氏韌帶的生理走向，從而改變十二指腸空腸曲的角度，影響內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的難易程度。類似于結腸鏡通過結腸脾曲和肝曲，內(nèi)鏡通過屈氏韌帶的方法亦是不見腸腔不進鏡。通過調(diào)整患者體位，采取鉤拉拉直法尋找腸腔，若仍未見腸腔，可結合腹部按摩鏡頭、外套管反復充氣吸氣，重復幾次，即可見到腸腔。由于屈氏韌帶使十二指腸與空腸間存在角度，故在進鏡過程中要注意調(diào)整內(nèi)鏡角度，控制鉤拉力度及幅度，緩慢謹慎進鏡，動作要輕柔，謹防出現(xiàn)腸道出血、穿孔等并發(fā)癥。在本研究中SBE通過以上方法成功通過屈氏韌帶到達十二指腸乳頭，而未出現(xiàn)不良并發(fā)癥。

3.2.5 內(nèi)鏡插管食管空腸間置Roux-en-Y術患者膽管造影，提示膽總管結石，予以乳頭括約肌切開，并成功取石及置入鼻膽管引流管；1例成功進鏡的胃-空腸Roux-en-Y吻合術后患者，當SBE到達十二指腸乳頭時，由于內(nèi)鏡是從Y形腸袢到達十二指腸乳頭，故觀察到的乳頭及開口方向與常規(guī)的ERCP不同。調(diào)整內(nèi)鏡視野及患者體位，先使造影導管接觸乳頭，再調(diào)整旋鈕，使內(nèi)鏡靠近乳頭，行電針開窗后，內(nèi)鏡成功插入膽管，予以造影，提示膽總管結石，予以乳頭括約肌切開，取石網(wǎng)籃取出結石并予以鼻膽管引流。15例成功進入輸入袢的膽管-空腸Roux-en-Y吻合術后患者，由于吻合口無隆起的乳頭，且開口易被小腸黏膜皺襞、膽泥和泡沫等遮擋，故尋找膽腸吻合口比較困難。在操作中，先使內(nèi)鏡到達空腸盲端，調(diào)整視野使鏡面朝上，一邊沖洗腸道，一邊緩慢退鏡，仔細觀察是否有黏膜組織變化、膽汁排出等情況判斷膽管-空腸吻合口。確定吻合口后，外套管氣囊充氣穩(wěn)定鏡身，由于膽管-空腸吻合口無括約肌，故較容易插管，予以造影后，10例患者成功取出結石、4例因膽總管或吻合口狹窄置入塑料支架，1例因膽管-空腸吻合口重度狹窄予以球囊擴張，患者不能耐受，而終止內(nèi)鏡治療，接受保守治療。

在本研究中，22例不同類型的Roux-en-Y吻合術后患者，因膽胰疾病需行ERCP操作，雖較傳統(tǒng)ERCP難度大，但筆者克服以上難點，使總體進鏡和治療成功率為分別為81.8%（18/22）和77.2%（17/22），且無重大并發(fā)癥發(fā)生，故認為ERCP可作為消化道Roux-en-Y吻合術后患者安全有效的診療方法，而避免手術，減輕患者及家屬負擔。望本文能為內(nèi)鏡操作者在遇到類似Roux-en-Y術后患者行ERCP提供一定的經(jīng)驗。

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