（濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，山東 濱州 256603）

膽道梗阻是肝膽疾病中常見的臨床表現(xiàn)之一，正常情況下膽汁內(nèi)是無菌的，但在合并梗阻性黃疸時，膽汁細(xì)菌的感染率明顯上升?？咕幬镏委熓枪Ｗ栊渣S疸合并感染的重要治療措施之一。目前，膽汁細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果是診斷膽系感染及指導(dǎo)抗菌藥物選擇的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。基層醫(yī)院膽道感染經(jīng)驗性用藥較多，針對性不強(qiáng)，了解梗阻性黃疸患者病原菌分布及其藥物敏感性對于抗菌藥物的選擇至關(guān)重要。本研究調(diào)查分析了322例梗阻性黃疸者膽汁標(biāo)本中病原菌分布及其耐藥性?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月-2016年4月本院消化內(nèi)科及肝膽外科收治的梗阻性黃疸322例。其中，男186例，女136例，年齡18～92歲，平均（66.52±14.16）歲。患者均有不同程度的黃疸、發(fā)熱及上腹痛。所有病例術(shù)前血清總膽紅素均≥34.2μmol/L，并經(jīng)影像學(xué)資料證實為膽道梗阻。其中，良性梗阻性黃疸288例：肝內(nèi)外膽管結(jié)石215例，膽源性胰腺炎59例，膽管炎性狹窄9例，先天性膽總管擴(kuò)張5例；惡性梗阻性黃疸34例：膽管癌28例（肝門部膽管癌2例，膽總管癌26例），胰腺癌4例，壺腹周圍癌2例。

1.2 膽汁標(biāo)本的采集

無論外科手術(shù)或經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）微創(chuàng)治療，所有膽汁標(biāo)本的收集均嚴(yán)格遵守以下操作：行ERCP治療患者，常規(guī)進(jìn)鏡，當(dāng)鏡身到達(dá)十二指腸乳頭部后，插管并經(jīng)導(dǎo)絲確認(rèn)進(jìn)入膽道，經(jīng)鉗道注入生理鹽水50 ml沖洗鉗道，插入造影導(dǎo)管，然后注入生理鹽水20 ml沖洗造影導(dǎo)管，在注入對比劑前，用無菌注射器抽取膽汁20 ml，立即注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無菌試管內(nèi)，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏分析。行外科手術(shù)治療患者，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿手術(shù)切口逐層進(jìn)腹探查腹腔獲取膽汁標(biāo)本，立即注入細(xì)菌培養(yǎng)專用無菌試管內(nèi)，進(jìn)行病原菌培養(yǎng)及藥敏分析。

1.3 膽汁培養(yǎng)方法與藥敏試驗

將送檢的膽汁標(biāo)本放置于雙相血培養(yǎng)瓶中37℃培養(yǎng)，待液相部分變渾濁或固相部分菌落生長時轉(zhuǎn)接種于血平板與中國藍(lán)瓊脂平板上，細(xì)菌分離鑒定嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行，分離所得的菌株用西門子公司的Miscroscan walkAway 96全自動細(xì)菌鑒定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923和銅綠假單胞菌ATCC 27853。判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國臨床實驗室國家標(biāo)準(zhǔn)化委員會（clinical and laboratory standards institute，NCCLS）公布的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌譜及藥敏試驗分析

2.1.1 細(xì)菌譜322例膽汁標(biāo)本中，246例檢出病原菌，陽性率為76.40%。共分離出病原菌267株，其中225例分離出單一病原菌（91.46%），21例分離出兩種病原菌（8.54%）。革蘭陰性菌208珠，革蘭陽性菌48株，真菌11株。排名前3位的病原菌分別為大腸埃希菌（142株，53.18%）、屎腸球菌（28株，10.49%）、肺炎克雷伯菌（27株，10.11%）。其中革蘭陰性菌中排名前3位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌（142株）、肺炎克雷伯菌（27株）、弗氏枸櫞酸桿菌（10株）。革蘭陽性菌中主要以屎腸球菌（28株）、糞腸球菌（8株）為主。真菌11株，包括白色念珠菌9株、產(chǎn)假絲酵母菌1株、熱帶念珠菌1株，未查見厭氧菌。見表1。

246例陽性標(biāo)本中225例分離出單一病原菌（91.46%），21例分離出兩種病原菌（8.54%），其中21例混合性感染中，6例為大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌肺炎亞種混合感染，5例大腸埃希菌與屎腸球菌混合感染，3例為大腸埃希菌與弗氏枸櫞酸桿菌混合感染，2例為大腸埃希菌與奇異變形桿菌與混合感染，1例為大腸埃希菌與糞腸球菌混合感染，1例為大腸埃希菌與星座鏈球菌混合感染，1例為大腸埃希菌與柯氏枸櫞酸桿菌混合感染，1例為耐久腸球菌與弗氏枸櫞酸桿菌混合感染，1例為屎腸球菌與產(chǎn)假絲酵母菌混合感染。

2.1.2 藥敏試驗革蘭陰性菌對亞胺培南及美羅培南敏感性最高（敏感率均為98.08%），其次為頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦（敏感率分別為92.31%、88.46%和85.58%），對左氧氟沙星和氨曲南敏感性最低（敏感率分別為29.81%和28.37%），見表2。革蘭陽性菌對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素敏感性最高（敏感率均為100.00%），其次為氯霉素（敏感率為88.89%），對左氧氟沙星敏感性較低（敏感率為25.00%），見表3。研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥性明顯高于糞腸球菌。

2.2 術(shù)前經(jīng)驗性用藥

本研究322例患者中有281例術(shù)前經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物，219例應(yīng)用單一抗菌藥物抗感染，主要為左氧氟沙星（86/219），其次為頭孢哌酮/舒巴坦（70/219）和其他（63/219）；62例兩聯(lián)抗感染治療，主要為頭孢哌酮/舒巴坦+奧/甲硝唑（27/62）、左氧氟沙星+奧/甲硝唑（12/62）和其他（23/62）。

表1 梗阻性黃疸膽汁病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and constituent ratio of bile pathogens in obstructive jaundice

表2 革蘭陰性菌對常見抗菌藥物耐藥性分析 株（%）Table 2 Antim icrobial resistance of gram negative bacteria to common antibiotics n（%）

表3 主要腸球菌對常見抗菌藥物耐藥性分析 株（%）Table 3 Resistance analysis of main enterococci to common antibiotics n（%）

3 討論

膽道梗阻是肝膽疾病中常見的臨床表現(xiàn)之一，多種原因可導(dǎo)致膽道梗阻，例如膽管結(jié)石、膽管炎癥和狹窄、膽管及壺腹部腫瘤和先天性膽道發(fā)育異常等。機(jī)體在正常狀態(tài)下膽汁內(nèi)是無菌的，膽管末端的Oddi括約肌可有效防止腸道細(xì)菌反流進(jìn)入膽道，但研究發(fā)現(xiàn)在膽道梗阻尤其是合并梗阻性黃疸時，膽汁細(xì)菌感染概率明顯上升[2]。BAE等[3]研究發(fā)現(xiàn)膽道細(xì)菌感染主要致病菌為革蘭陰性桿菌，這些細(xì)菌均為條件致病菌，當(dāng)細(xì)菌通過壺腹部或膽腸吻合處后逆行進(jìn)入膽管或經(jīng)血液進(jìn)入肝膽道時，在膽道中滋生，造成膽道及全身感染。本文結(jié)果顯示梗阻性黃疸膽道感染主要致病菌與上述研究結(jié)果相同，其中以大腸埃希菌為多見，革蘭陽性球菌相對較少，主要為屎腸球菌與糞腸球菌，表明膽汁中細(xì)菌類型與腸道細(xì)菌類型基本相同。

本文322例膽汁培養(yǎng)者中246例檢出病原菌，陽性率為76.40%，與孟慶玲等[4]報道的75.90%相似，明顯高于趙登秋等[5]報道的38.70%，這可能與所患疾病、耐藥細(xì)菌譜隨時代變遷、抗菌藥物使用不當(dāng)以及樣本量、膽汁采集和培養(yǎng)技術(shù)等方面的差異有關(guān)[6]。246例膽汁標(biāo)本中共分離出病原菌267株，其中革蘭陰性菌208珠，革蘭陽性菌48株，真菌11株。排名前3位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌（142株，53.18%）、屎腸球菌（28株，10.49%）、肺炎克雷伯菌（27株，10.11%）。其中革蘭陰性菌中排名前3位的細(xì)菌分別是大腸埃希菌（142株）、肺炎克雷伯菌（27株）、弗氏枸櫞酸桿菌（10株）。排名前3位病原菌與既往文獻(xiàn)報道大致相同[7-8]，但弗氏枸櫞酸桿菌比例升高，葡萄球菌比例明顯降低，這可能與近年來廣譜抗生素的大量使用、膽道菌株耐藥性變遷及術(shù)前抗生素的使用等有關(guān)。真菌以白色念珠菌為主。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽道感染常合并厭氧菌感染，但本研究未培養(yǎng)出厭氧菌，存在一定的漏檢，但厭氧菌一般并不單獨(dú)引起膽道感染，故在膽道感染患者的抗菌治療時可常規(guī)加用抗厭氧菌藥物[9]如甲硝唑、替硝唑等。臨床微生物實驗室應(yīng)加強(qiáng)膽汁厭氧菌培養(yǎng)，為臨床膽道感染常用的替硝唑用藥提供科學(xué)實驗依據(jù)。246例陽性標(biāo)本中225例分離出單一病原菌（91.46%），21例分離出兩種病原菌（8.54%），與國內(nèi)報道混合性感染者相一致，混合性感染可能與近年抗菌藥物的不合理應(yīng)用有關(guān)。

本文267株病原菌中，革蘭陰性桿菌208株，占77.90%，革蘭陽性球菌48株，占17.98%。革蘭陰性菌對亞胺培南及美羅培南敏感性最高（敏感率均為98.08%），其次為頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦（敏感率分別為92.31%、88.46%和85.58%），對左氧氟沙星和氨曲南敏感性最低（敏感率分別為29.81%和28.37%）。前3位敏感抗生素與既往報道相同[8]，相關(guān)文獻(xiàn)指出，革蘭陰性桿菌對美羅培南、亞胺培南的耐藥率已從2006年的0.00%升至2012年的6.15%[10]，隨著碳青酶烯類抗生素在臨床的大量和不規(guī)范的應(yīng)用，細(xì)菌耐碳青霉烯類藥物的報道也將越來越多[11]。本研究中革蘭陰性桿菌對美羅培南及亞胺培南耐藥率為1.92%，低于上述文獻(xiàn)報道。本文中尚未發(fā)現(xiàn)對美羅培南及亞胺培南耐藥的大腸埃希菌菌株。但亞胺培南雖對革蘭陰性菌效果顯著，但其價格昂貴，并且在代謝過程，膽汁無法將其清除，需要通過腎臟進(jìn)行排泄，加重了腎臟的負(fù)擔(dān)，應(yīng)用過程中因密切監(jiān)測患者腎功能，并及早降階梯治療，縮短亞胺培南使用時間。因此，在臨床經(jīng)驗性用藥時，亞胺培南、美羅培南作為備選抗菌藥物，在嚴(yán)重感染或其他抗生素?zé)o效時選用。革蘭陽性菌中主要以腸球菌為主（包括屎腸球菌28株，糞腸球菌8株），屎腸球菌的耐藥率要遠(yuǎn)高于糞腸球菌，與其他地方的監(jiān)測結(jié)果相似[12-14]。本研究未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替考拉寧、萬古霉素的耐藥革蘭陽性菌株。

因病原學(xué)檢查耗時較長，臨床上遇到該類患者時首先給予的是經(jīng)驗性選用抗生素。本研究中有281例患者術(shù)前經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物，219例應(yīng)用單一抗菌藥物抗感染，主要為左氧氟沙星（86/219），其次為頭孢哌酮/舒巴坦（70/219）和其他（63/219）；62例兩聯(lián)抗感染治療，主要為頭孢哌酮/舒巴坦+奧/甲硝唑（27/62）、左氧氟沙星+奧/甲硝唑（12/62）和其他（23/62）。本研究發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星經(jīng)驗性用藥使用率較高，但耐藥率明顯升高，與既往指南推薦藥物有所不同[15]，臨床中已不推薦左氧氟沙星作為膽道感染一線抗菌藥物[16]。本研究再次證實左氧氟沙星對革蘭陰性桿菌及革蘭陽性球菌耐藥率均較高。隨著抗生素的廣泛使用，耐藥菌株亦大量增加，在選擇抗生素時最主要的依據(jù)是當(dāng)時、當(dāng)?shù)乜咕V和細(xì)菌耐藥情況。這些經(jīng)驗往往是建立在當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上的，準(zhǔn)確的膽汁細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析至關(guān)重要。

綜上所述，梗阻性黃疸患者膽道感染病原菌主要為革蘭陰性菌，且以大腸埃希菌為主，頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，可作為首選抗菌藥物，亞胺培南、美羅培南作為備選抗菌藥物，在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物無效的情況下考慮使用[17]。術(shù)前經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物針對性不強(qiáng)，左氧氟沙星在梗阻性黃疸中耐藥率高，臨床上經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)避免選用。

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