關(guān)節(jié)鏡下兩種固定方式治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床研究

李小磊，魏鵬，邱忠鵬

（1.石河子大學(xué)第一附院 骨一科，新疆 石河子 832008；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬寧波醫(yī)院 手足外科，浙江 寧波 315700）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是骨科常見運(yùn)動(dòng)損傷性骨折之一，如未獲得及時(shí)治療可能導(dǎo)致骨折不愈合甚至畸形愈合，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降、髁間窩撞擊及伸膝困難等癥狀[1]；同時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)碎裂骨片還可加快膝關(guān)節(jié)退行性病變進(jìn)程，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[2]。目前醫(yī)學(xué)界對于Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅲ、Ⅳ型或合并移位Ⅱ型患者推薦行早期手術(shù)治療，以有效清除碎裂骨片，實(shí)現(xiàn)撕脫骨塊解剖復(fù)位及提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3]。近年來以關(guān)節(jié)鏡下固定術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)方案被廣泛應(yīng)用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折臨床治療，并取得令人滿意效果；其中螺釘和縫線是其中較為常用固定材料[4]；但以往報(bào)道主要從生物力學(xué)角度對不同固定方式優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行評價(jià)，但總體療效和安全性方面相關(guān)隨機(jī)對照研究較為缺乏。本次研究以石河子大學(xué)第一附院2011年1月-2015年1月收治ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者共80例作為研究對象，分別在關(guān)節(jié)鏡下行縫線與螺釘固定治療，探討關(guān)節(jié)鏡下螺釘與縫線固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效差異?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院2011年1月-2015年1月收治的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者共80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各40例。其中，A組男28例，女12例，平均年齡（19.41±3.64）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間（7.41±1.07）d；根據(jù)受傷原因劃分，運(yùn)動(dòng)傷28例，交通傷7例，摔倒傷5例；根據(jù)Meyers-McKeever-Zariczn分型劃分，Ⅱ型11例，Ⅲ級29例；根據(jù)合并傷類型劃分，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷14例，半月板損傷9例；B組男30例，女10例，平均年齡（19.23±3.58）歲，受傷至手術(shù)平均時(shí)間（7.53±1.10）d；根據(jù)受傷原因劃分，運(yùn)動(dòng)傷30例，交通傷6例，摔倒傷4例；根據(jù)Meyers-McKeever-Zariczn分型劃分，Ⅱ型13例，Ⅲ級27例；根據(jù)合并傷類型劃分，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷16例，半月板損傷8例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①根據(jù)相關(guān)癥狀體征及影像學(xué)檢查確診；②符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅲ型[5]；③單側(cè)損傷；④研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并后交叉韌帶及ACL體部損傷；②合并其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；③關(guān)節(jié)鏡手術(shù)禁忌證；④糖尿病及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑤精神系統(tǒng)疾??；⑥凝血功能障礙；⑦心腦或/及肝腎功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

入選患者均行連續(xù)硬膜外麻醉，仰臥位下行前內(nèi)、外側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，清除創(chuàng)傷區(qū)域血腫、增生滑膜及碎骨塊，排除關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷及骨折類型，對于半月板或韌帶嵌入創(chuàng)傷區(qū)域者行探針復(fù)位。

1.2.1 縫線固定A組患者采用縫線固定方案治療，前內(nèi)側(cè)入路下將定位器置入撕裂骨塊內(nèi)側(cè)，于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)作2.0 cm縱切口，插入直徑2.0 mm克氏針，再將定位器置入撕裂骨折塊外側(cè)且內(nèi)側(cè)距離為1.0 cm，插入直徑2.0 mm克氏針；以直徑4.5 mm空心鉆建立骨隧道，于撕裂骨塊上及ACL底部中后1/3部位進(jìn)針，經(jīng)韌帶后引入U(xiǎn)ltraBraid縫線分別經(jīng)ACL基底部中后1/3處（2條）和關(guān)節(jié)腔外（1條）打結(jié)并推至韌帶前方；經(jīng)內(nèi)外側(cè)脛骨隧道引入導(dǎo)線，再將內(nèi)外側(cè)UltraBraid縫線引出隧道，屈膝20°推移脛骨并分別打結(jié)固定。手術(shù)過程見圖1和2。

1.2.2 螺釘固定 B組患者采用螺釘固定方案治療，前內(nèi)側(cè)入路下高位置入導(dǎo)針，經(jīng)碎裂骨塊中央進(jìn)針，X線透視下盡量保證導(dǎo)針與脛骨平臺(tái)間角度為45°，自前上向后外方鉆入導(dǎo)針及空心鉆，擰緊空心拉力螺釘完成固定；再于X線透視確定有無達(dá)到骨折解剖復(fù)位，屈膝20°～30°下評價(jià)固定穩(wěn)定性，排除螺釘頭撞擊風(fēng)險(xiǎn)。

圖1 術(shù)中鏡下穿針Fig.1 Intraoperative endoscopic needle

1.2.3 術(shù)后處理患者術(shù)后立行骨折部位冰敷，佩戴關(guān)節(jié)助行器，維持伸直位34周；術(shù)后3周后開始0°～30°關(guān)節(jié)活動(dòng)，之后每周增加15°；術(shù)后8周內(nèi)避免患肢負(fù)重活動(dòng)，于術(shù)后12周去除支具并開始完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

入選患者術(shù)后以上門或電話方式均隨訪2年，隨訪率100.0%：①記錄患者手術(shù)時(shí)間，計(jì)算平均值；②膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果評價(jià)采用關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）、Lysholm評分及國際膝關(guān)節(jié)評分委員會(huì)（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分[5]；③記錄患者隨訪屈曲攣縮發(fā)生例數(shù)，包括5°和10°，計(jì)算百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以率（%）表示；檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間比較

A組和B組患者手術(shù)時(shí)間分別為（57.21±6.54）和（47.94±5.80）min；B組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于A組（t=3.61，P=0.002）。

2.2 兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側(cè)位移差值比較

全部患者術(shù)后2年X線檢查顯示均獲骨性愈合，見圖3。兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側(cè)位移差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

圖3 X線片所示Fig.3 Findings of X-ray

表1 隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側(cè)位移差值比較 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

表1 隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側(cè)位移差值比較 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

組別 Lysholm評分/分 IKDC評分/分 患健側(cè)位移差值/mm A組（n=40） 393.86±12.60 89.21±7.30 2.72±0.70 B組（n=40） 396.78±13.06 91.90±7.42 2.81±0.74 t值 1.04 0.97 0.88 P值 0.558 0.592 0.641

2.3 兩組患者隨訪屈曲攣縮發(fā)生率比較

兩組患者隨訪均無嚴(yán)重屈曲攣縮發(fā)生；其中兩組患者隨訪5°和10°屈曲攣縮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪屈曲攣縮發(fā)生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of flexion contracture with follow-up between the two groups n（%）

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多由急劇減速導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)猛烈過伸而引起，以運(yùn)動(dòng)和交通事故創(chuàng)傷為主；流行病學(xué)報(bào)道顯示，世界范圍內(nèi)該類創(chuàng)傷發(fā)生率為1/10 000，且呈逐年增高、不斷上升趨勢[6]。以往對于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者多采用手法復(fù)位+石膏外固定方案，經(jīng)過伸關(guān)節(jié)復(fù)位后，Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅰ型和Ⅱ型均可獲得良好效果[7]；但部分學(xué)者報(bào)道顯示，該類關(guān)節(jié)型膝關(guān)節(jié)過伸復(fù)位后可導(dǎo)致ACL牽拉緊張及治療后移位發(fā)生，超過15.0%未見明顯移位Ⅱ型骨折發(fā)展Ⅲ型骨折，增加遠(yuǎn)期骨折不愈合及畸形愈合風(fēng)險(xiǎn)[8]；而造成這一問題可能與碎裂骨片和半月板嵌入關(guān)節(jié)內(nèi)，或與撕脫骨塊相連ACL和外側(cè)半月板牽拉方向不同有關(guān)[9]。

國外臨床診療指南認(rèn)為，Ⅲ、Ⅳ型及合并移位Ⅱ型骨折患者應(yīng)首選外科手術(shù)治療，其中關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要目的在于促進(jìn)關(guān)節(jié)面結(jié)構(gòu)恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)剛性固定及實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位[10]。目前臨床較為常用關(guān)節(jié)鏡下固定材料為空心螺釘和不可吸收縫線；其中空心螺釘固定于1993年被首次應(yīng)用于ACL撕脫性骨折治療，具有操作簡便、手術(shù)用時(shí)少、固定穩(wěn)固性高及術(shù)后早期即可完成功能鍛煉等優(yōu)勢[11]；但對于Ⅳ型粉碎性骨折，骨塊過小或過薄患者并不適用，因螺釘尾帽磨損可對膝關(guān)節(jié)伸直產(chǎn)生不利影響，且金屬螺釘需二次手術(shù)取出[12]。相較于螺釘固定，縫線經(jīng)ACL基底部能夠?qū)崿F(xiàn)Ⅳ型粉碎性骨折，骨塊過小或過薄患者良好固定，且無需再次手術(shù)進(jìn)行固定物取出，有效降低手術(shù)費(fèi)用和醫(yī)源性創(chuàng)傷程度[13]。在操作過程中，高強(qiáng)度縫線一方面經(jīng)ACL基底部中后1/3處和前方進(jìn)行8字打結(jié)固定，另一方面還可由骨隧道強(qiáng)化固定骨塊，有效避免骨折前方復(fù)位、后方翹起及骨折塊脫落問題，且固定范圍更廣、受力更為均勻[14]。

本研究中，B組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于A組（P＜0.05），提示關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療有助于減少手術(shù)操作用時(shí)，筆者認(rèn)為這可能與縫線固定打結(jié)力度無法穩(wěn)定控制，松緊程度存在差異，多種原因?qū)е驴p線松弛或斷裂及操作要求更高密切相關(guān)。兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側(cè)位移差值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者隨訪屈曲攣縮發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種關(guān)節(jié)鏡下固定方案治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折總體療效和安全性相當(dāng)，與以往報(bào)道不一致；而造成這一差異原因包括以下4點(diǎn)[15-16]：①納入患者排除Ⅳ型粉碎性骨折及ACL體部損傷者；②術(shù)中透視下進(jìn)行解剖復(fù)位確認(rèn)；③術(shù)中對骨質(zhì)碎塊進(jìn)行有效清除及檢查可以撞擊螺釘；④術(shù)后早期行靜力鍛煉，積極實(shí)施康復(fù)功能鍛煉。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下螺釘與縫線固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在提高復(fù)位穩(wěn)定性和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能方面效果接近，但關(guān)節(jié)鏡下螺釘固定方案應(yīng)用可有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低操作難度。

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