電子支氣管鏡聯(lián)合窄帶成像技術(shù)對(duì)癌性胸腔積液的診斷價(jià)值

（四川省廣安市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，四川 廣安 638000）

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)的疾病之一，病因較多，診斷較難，特別是癌性胸腔積液，常常經(jīng)過(guò)反復(fù)的胸腔穿刺、胸水檢查和經(jīng)皮胸膜活檢等方法，仍不能確診病理類型。近年來(lái)，內(nèi)科胸腔鏡檢查在胸腔積液中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，并取得了良好的效果，但內(nèi)科胸腔鏡設(shè)備價(jià)格昂貴，作用單一，基層醫(yī)院難以廣泛開(kāi)展，而電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡行胸膜檢查術(shù)，以其操作簡(jiǎn)單、檢查費(fèi)用低等特點(diǎn)，在胸腔積液的診斷中逐漸受到臨床重視[1]。國(guó)內(nèi)很多研究表明電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷率在90.00%左右[2]，大致與內(nèi)科胸腔鏡的診斷率相當(dāng)，但電子支氣管鏡亮度較內(nèi)科胸腔鏡差[3]，微小病變易遺漏。對(duì)于血供較為豐富的組織進(jìn)行活檢容易導(dǎo)致胸腔出血，窄帶成像技術(shù)（narrow band imaging，NBI）能夠很好地克服上述困難。NBI是通過(guò)物理方法實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下的染色效果，不僅能夠提高黏膜表面的組織形態(tài)分辨率、便于有效地進(jìn)行靶向活檢提高標(biāo)本的陽(yáng)性率；還能很好地識(shí)別黏膜微細(xì)形態(tài)與毛細(xì)血管的形態(tài)，避免鉗夾出血的風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究在電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡基礎(chǔ)上再聯(lián)合NBI對(duì)胸膜疾病活檢的診斷率及安全性進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

本文選取2014年1月-2016年12月廣安市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，經(jīng)胸部CT及胸腔彩超檢查發(fā)現(xiàn)的不明原因的胸腔積液患者，同時(shí)合并以下一項(xiàng)或多項(xiàng)因素的患者（肺部占位、腫瘤標(biāo)記物升高、血性胸水、胸膜增厚、胸膜結(jié)節(jié)、其他器官腫瘤基礎(chǔ)病史）89例。其中，男27例，女62例，年齡35～82歲，平均（56.2±7.6）歲?；颊咧杏覀?cè)胸腔積液36例，左側(cè)胸腔積液51例，雙側(cè)胸腔積液2例，病程7 d～16個(gè)月?；颊叩闹饕Y狀包括咳嗽、咳痰或痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和喘息等?；A(chǔ)疾病包括慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、高血壓、乳腺癌術(shù)后和食管癌術(shù)后等。

1.2 器械設(shè)備

NBI模式的Olympus BF-1T 260電子支氣管鏡及其光源和電視系統(tǒng)，Olympus產(chǎn)胸壁穿刺套管Trocar（Oympus Flexbile Trocer 8 mm，MAJ-105），Olympus產(chǎn)胸膜活檢鉗（Olympus Japan FB-55CR-1），手術(shù)切開(kāi)包，硅膠引流管，水封瓶及其監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、血?dú)夥治?、心電圖、取健側(cè)臥位于患側(cè)腋后線行胸水彩超定位、心臟彩超、肺功能檢查。排除胸腔鏡檢查禁忌證。胸水量較少時(shí)，需提前1 d于患側(cè)建立人工氣胸，并復(fù)查胸片。雙側(cè)胸水者選胸水量較多的一側(cè)手術(shù)。術(shù)前0.5 h肌肉注射阿托品0.5 mg、地西泮10.0 mg、鹽酸哌替啶1.0 mg/kg，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)心率、血壓、呼吸及指脈氧飽和度。

1.4 手術(shù)方法

患者取健側(cè)臥位，以胸水彩超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，予2.00%利多卡因5～10 ml逐層局麻至胸膜，平行于下一肋的上沿切開(kāi)皮膚約1.0～1.5 cm的小口，用組織鉗鈍性分離皮下組織至壁層胸膜，插入Trocar，有突破感后拔出管芯，置入BF-1T 260電子支氣管鏡，吸出胸水，量一般＜1 000 ml。有纖維條索致臟壁層胸膜粘連時(shí)，用電凝頭烙斷，在白光支氣管鏡（white light bronchoscopy，WLB）模式下按內(nèi)、前、上、后、側(cè)、下的順序觀察壁層胸膜、臟層胸膜、膈肌、肋膈竇。觀察組織顏色、彈性、活動(dòng)度。當(dāng)胸膜上發(fā)現(xiàn)彌漫性結(jié)節(jié)、孤立的或大小不等的結(jié)節(jié)、局限隆起或白斑、胸膜充血、增厚、糜爛、潰瘍病變時(shí)為WLB模式下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。再打開(kāi)NBI模式，按相同的順序觀察以上結(jié)構(gòu)。SHIBUYA等[5]所定義的NBI顯像異常的標(biāo)準(zhǔn)為NBI下胸膜表面出現(xiàn)棕色斑點(diǎn)、血管走行紊亂、增粗或走行突然中斷為陽(yáng)性；以SHIBUYA標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)胸膜異常表現(xiàn)的為NBI模式下陽(yáng)性。分別對(duì)WLB與NBI模式下發(fā)現(xiàn)胸膜異常部位進(jìn)行拍照，選擇病灶明顯的部位，分別活檢至少5次，將活檢組織分別放入標(biāo)本瓶A與B內(nèi)。將2瓶活檢組織送病理科經(jīng)驗(yàn)豐富的專人檢查。若出現(xiàn)活動(dòng)性出血，用沾有0.10%的冰去甲腎上腺鹽水或溶液的紗條局部壓迫止血，必要時(shí)行電凝或氬氣刀（argon plasma coagulation，APC）局部止血。術(shù)畢于穿刺孔安置硅膠引流管，接三腔負(fù)壓引流瓶，連續(xù)引流胸水，直至每日引流量＜50 ml，復(fù)查胸片提示肺完全復(fù)張后拔管。

1.5 結(jié)果判定

以最終的病理結(jié)果來(lái)判定2種模式觀察下的陽(yáng)性與陰性結(jié)果，分別為真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性。再計(jì)算2種方法的敏感性（%）=真陽(yáng)性/（真陽(yáng)性+假陰性），特異性（%）=真陰性/（真陰性+假陽(yáng)性）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析兩種方法的敏感性與特異性，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)鏡下結(jié)果

89例患者中，WLB模式下發(fā)現(xiàn)胸膜病變85例，無(wú)異常4例；NBI發(fā)現(xiàn)胸膜病變68例，未見(jiàn)異常21例。WLB模式下病變胸膜見(jiàn)圖1，多表現(xiàn)為彌漫性結(jié)節(jié)，偶有纖維條索粘連；孤立的或大小不等的結(jié)節(jié)；胸膜局限隆起或白斑；胸膜充血、增厚、糜爛、潰瘍。病變胸膜在NBI模式下見(jiàn)圖2，多表現(xiàn)為出現(xiàn)棕色斑點(diǎn)、血管走行紊亂、增粗或走行突然中斷等。

圖1 WLB模式下病變胸膜的內(nèi)鏡下所見(jiàn)Fig.1 Images of endoscopy lesion involvement under white light mode

圖2 病變胸膜在NBI模式下的顯像Fig.2 Im ages of endoscopy lesion involvement under NBI mode

2.2 病理學(xué)檢查結(jié)果

組織病理學(xué)確診78例，確診率87.64%，其中確診感染與系統(tǒng)性疾病2例，結(jié)核性胸膜炎2例，癌性胸水74例。癌性胸水中，確診惡性胸膜間皮瘤8例，惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移66例，惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移的病例中，肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移62例（包括肺腺癌52例，肺鱗癌6例，小細(xì)胞未分化癌3例，病理未能分型1例），其他系統(tǒng)的腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移4例（乳腺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移1例，食管癌伴胸膜轉(zhuǎn)移1例，非霍奇金淋巴瘤胸膜轉(zhuǎn)移1例，卵巢癌胸膜轉(zhuǎn)移1例）。11例未明確診斷。

WLB與NBI對(duì)癌性胸腔積液的診斷價(jià)值：在疑似癌性胸水的89例患者中，WLB鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)85例，陰性4例。與病理結(jié)果對(duì)比，WLB敏感性97.50%（78/80），特異性22.22%（2/9）。NBI鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)68例，陰性21例。與病理結(jié)果對(duì)比，NBI的敏感性86.67%（65/75），特異性78.57%（11/14）。將兩種模式下的敏感性與特異性分別行χ2檢驗(yàn)，χ2分別為6.36與4.97；WLB與NBI相比，WLB模式下活檢的敏感性優(yōu)于NBI模式（P=0.012），而NBI模式下活檢的特異性優(yōu)于WLB模式（P=0.026）。兩者的敏感性與特異性的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1和2。

表1 兩種模式下病理檢查結(jié)果 例Table 1 The results of pathologic exam ination under two modes n

表2 兩種模式下的敏感性與特異性比較 %Table 2 Comparison of the sensitivity and specificity between two modes %

2.3 并發(fā)癥

本研究組對(duì)89例患者進(jìn)行胸膜活檢過(guò)程中，在WLB模式下，6例出現(xiàn)活動(dòng)性出血，5例用沾有0.10%的冰去甲腎上腺鹽水紗條局部壓迫后出血停止，1例經(jīng)上述處理后出血無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)鏡下電凝止血后出血停止，期間出血量約50 ml。NBI模式下，無(wú)活動(dòng)性出血事件發(fā)生。術(shù)后2例出現(xiàn)發(fā)熱，4例出現(xiàn)切開(kāi)局部皮下氣腫，1例出現(xiàn)包裹性積液，經(jīng)對(duì)癥處理后痊愈。

3 討論

美國(guó)胸科學(xué)會(huì)建議，對(duì)于原因不明的滲出性胸腔積液，尤其是懷疑惡性者，胸膜活組織檢查應(yīng)列為常規(guī)診斷手段[6]。閉式胸膜活檢由于帶有盲目性，活檢組織少，陽(yáng)性率在60.00%左右。近年來(lái)很多醫(yī)院采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)疑視癌性胸腔積液進(jìn)行診斷，取得了滿意的效果，但內(nèi)科胸腔鏡價(jià)格昂貴，作用較單一，很多基層醫(yī)院沒(méi)有能力購(gòu)買。采用支氣管鏡替代胸腔鏡對(duì)胸腔積液，特別是疑似癌性胸腔積液進(jìn)行病理診斷，在臨床中應(yīng)用廣泛[7-10]。ISHIDA等[11]將NBI應(yīng)用胸腔鏡下對(duì)胸膜血管情況進(jìn)行評(píng)估，使NBI成為胸膜疾病診斷技術(shù)中一種新的手段。NBI是在傳統(tǒng)紅/綠/藍(lán)順次式成像系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，采用了3個(gè)窄譜濾光片，使紅/綠/藍(lán)光譜范圍相對(duì)變窄，波長(zhǎng)相對(duì)變短[12]。NBI一方面能夠?qū)︷つ\層的細(xì)微結(jié)果和表淺的毛細(xì)血管網(wǎng)具有較好的形態(tài)學(xué)成像，使得病變部位的表淺血管對(duì)比性明顯增強(qiáng)；另一方面NBI中的波長(zhǎng)較長(zhǎng)的紅光其光子對(duì)黏膜滲透相對(duì)較深，這樣對(duì)黏膜深層的異常性大血管成像也相對(duì)較清晰，從而顯現(xiàn)良好的對(duì)比性。隨著通過(guò)微血管增生的CD34染色體異構(gòu)血管口徑技術(shù)的發(fā)展，使NBI能夠識(shí)別惡性胸膜疾病的血管生成，且能通過(guò)區(qū)分組織的微循環(huán)來(lái)鑒別不明原因胸腔積液患者胸膜疾病的良惡性[13]。

本研究利用電子支氣管鏡代替內(nèi)科胸腔鏡對(duì)89例疑似癌性胸腔積液的患者進(jìn)行檢查，組織病理學(xué)確診78例，確診率87.64%（與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的胸腔積液患者胸腔鏡診斷陽(yáng)性率96.80%[14]比較尚有一定差距，考慮與術(shù)者熟練程度有關(guān)），其中確診感染與系統(tǒng)性疾病2例，結(jié)核性胸膜炎2例，癌性胸水74例。癌性胸水中，確診惡性胸膜間皮瘤8例，惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移66例，惡性腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移的病例中，肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移62例（包括肺腺癌52例，肺鱗癌6例，小細(xì)胞未分化癌3例，病理未能分型1例），其他系統(tǒng)的腫瘤伴胸膜轉(zhuǎn)移4例，11例未明確診斷。WLB鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)85例，陰性4例。與病理結(jié)果對(duì)比，WLB敏感性97.50%（78/80），特異性22.22%（2/9）。NBI鏡下陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)68例，陰性21例。與病理結(jié)果對(duì)比，NBI的敏感性86.67%（65/75），特異性78.57%（11/14）。將兩種模式下的敏感性與特異性分別行χ2檢驗(yàn)，χ2值分別為6.36與4.97；WLB與NBI相比，WLB模式下活檢的敏感性優(yōu)于NBI模式（P=0.012），而NBI模式下活檢的特異性優(yōu)于WLB模式（P=0.026）。兩者的敏感性與特異性的比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NBI具有獨(dú)特的顯影特點(diǎn)，所能觀察到漿膜表面異常血管的功能較WLB更為突出。本研究結(jié)果顯示，NBI診斷癌性胸膜病變的特異性高于WLB，但敏感度不如WLB，如將兩者結(jié)合則能在不影響WLB敏感度的同時(shí)提高特異度。同時(shí)WLB鏡下活檢時(shí)出血6例占6.74%，NBI鏡下活檢無(wú)活動(dòng)性出血發(fā)生。考慮與NBI對(duì)漿膜下血管特殊的顯像功能有關(guān)，可以使醫(yī)師在活檢時(shí)避開(kāi)大的異常血管，避免大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在WLB下進(jìn)行活檢前，常規(guī)應(yīng)用NBI了解病變胸膜的血供，對(duì)發(fā)現(xiàn)病變異常滋養(yǎng)血管和減少活檢時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)有積極作用。

目前NBI多用于早期腫瘤及癌前病變的篩查，國(guó)內(nèi)并沒(méi)有NBI在鑒別胸膜良惡性病變應(yīng)用價(jià)值的相關(guān)報(bào)道，值得進(jìn)一步研究。同時(shí)電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡對(duì)胸膜進(jìn)行檢查時(shí)，本身也存在一定的局限性，比如：光源亮度不足；由于轉(zhuǎn)矩不能從操作部傳達(dá)到先端部，致方向定位不易，病灶可能遺漏，活檢相對(duì)困難[15]。相信不遠(yuǎn)的將來(lái)Olympus LTF 240可彎曲內(nèi)科電子胸腔鏡系統(tǒng)增加NBI功能后將解決上述問(wèn)題。同時(shí)WLB檢查時(shí)對(duì)漿膜的牽拉、觸碰，損傷胸膜時(shí)，會(huì)影響NBI陽(yáng)性的判斷。因此，在觀察胸膜時(shí)需動(dòng)作輕柔，盡量減少對(duì)胸膜的觸碰。

綜上所述，電子支氣管鏡替代內(nèi)科胸腔鏡對(duì)癌性胸腔積液具有較高的診斷率，聯(lián)合NBI能提高活檢的準(zhǔn)確性與安全性，值得臨床推廣。

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