右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的效果觀察

[臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）浙江省臺(tái)州醫(yī)院 麻醉科，浙江 臨海 317000]

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前診治膝關(guān)節(jié)疾病的主要方法之一[1-2]，術(shù)后存在不同程度的疼痛，其中術(shù)后24 h重度疼痛的發(fā)生率高達(dá)76%[3]。因此，有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者早期的合理鍛煉和功能恢復(fù)，改善預(yù)后。近年來研究發(fā)現(xiàn)，收肌管阻滯既可避免股神經(jīng)主要運(yùn)動(dòng)分支的阻滯又能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4-5]。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感的作用，常用于麻醉輔助用藥。文獻(xiàn)報(bào)道，右美托咪定混合局麻藥用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，可延長局麻藥的作用時(shí)間[6-7]。但右美托咪定混合羅哌卡因在收肌管阻滯中的應(yīng)用鮮有報(bào)道。本研究擬觀察右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果及安全性，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

選取擇期行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者90例，年齡18～65歲，性別不限，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ和Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）18～24 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肺、肝、腎功能障礙；高血壓；竇性心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯；麻醉藥或右美托咪定過敏史；凝血障礙或正接受抗凝治療；穿刺部位感染；糖尿病及周圍神經(jīng)病變；長期服用阿片類鎮(zhèn)痛藥或酗酒者；活動(dòng)性消化道潰瘍者；在術(shù)前24 h使用了鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)吐藥；精神、認(rèn)知障礙或不能理解視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）；焦慮或抑郁患者；孕婦或產(chǎn)婦。所有患者于術(shù)前1天簽署知情同意書并測(cè)評(píng)Zung氏焦慮量表和Zung氏抑郁量表。凡Zung氏焦慮量表或Zung氏抑郁量表標(biāo)準(zhǔn)分≥50者，均予以排除，不予入組。

1.2 分組

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分成3組，全麻組（G組）、全麻+羅哌卡因收肌管阻滯組（G+R組）和全麻+右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯組（G+DR組），每組各30例。試驗(yàn)藥液均由一位知曉實(shí)驗(yàn)分組而不參與神經(jīng)阻滯操作及觀察指標(biāo)記錄與隨訪的工作人員配制，而患者、各項(xiàng)觀察指標(biāo)的記錄者和隨訪者均不了解具體分組情況。3組患者年齡、性別、身高、體重、ASA分級(jí)、既往手術(shù)史、暈車史和吸煙史等術(shù)前一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of demographic data among the three groups

1.3 麻醉方法

常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，無術(shù)前用藥。入室后監(jiān)測(cè)心電圖、血壓（blood pressure，BP）、心率（heart rate，HR）、脈搏氧飽和度（oxygen saturation with pulse oximetry，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）并開放外周靜脈。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射異丙酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg；待睫毛反射消失后置入i-gel喉罩行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～15次/min，I∶E為1∶2，吸入純氧，氧流量2 L/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PETCO2）35～45 mmHg，SpO298%～100%。

G+R組和G+DR組麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后于超聲引導(dǎo)下行收肌管阻滯。阻滯方法：取仰臥位，患側(cè)大腿和小腿輕度外旋，患側(cè)大腿常規(guī)消毒鋪巾，將高頻探頭橫向置于髂前上棘與髕骨連線的中點(diǎn)，可見隱神經(jīng)、股動(dòng)靜脈在縫匠肌的下方，股內(nèi)側(cè)肌和長收肌之間，從探頭外側(cè)穿刺，利用平面內(nèi)技術(shù)將針尖引導(dǎo)到縫匠肌的下方、股動(dòng)脈與隱神經(jīng)的側(cè)面時(shí)，G+R組注入0.375%羅哌卡因20 ml，G+DR組注入0.375%羅哌卡因混合右美托咪定0.6μg/kg 20 ml。神經(jīng)阻滯操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。麻醉維持以瑞芬太尼0.15μg/（kg·min）和異丙酚同時(shí)泵注，并根據(jù)需要間斷追加羅庫溴銨5.0～10.0 mg。術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)異丙酚泵注速率，維持BIS值45～55。注射局麻藥后15 min開始切皮，術(shù)畢前30 min給予托烷司瓊5.0 mg靜注預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐，并停止使用羅庫溴銨，術(shù)畢前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼并給予舒芬太尼0.2μg/kg靜注。術(shù)中收縮壓（systolic blood pressure，SBP）較基礎(chǔ)值降低20%或SBP＜90 mmHg為低血壓，則靜注麻黃堿5.0 mg，若無改善可再次給藥；HR＜50次/min為心動(dòng)過緩，則靜注阿托品0.5 mg，若無改善可再次給藥。待患者意識(shí)恢復(fù)，呼之睜眼，自主呼吸規(guī)則，潮氣量＞6 ml/kg，吸空氣時(shí)SpO2能維持在95%以上超過5 min，PETCO2＜45 mmHg時(shí)，拔除喉罩。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄3組術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量、異丙酚用量、麻醉時(shí)間（麻醉誘導(dǎo)到停用麻醉藥的時(shí)間）、手術(shù)時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間（停用麻醉藥至自主呼吸恢復(fù)的時(shí)間）、蘇醒時(shí)間（停用麻醉藥至呼之睜眼的時(shí)間）和喉罩拔除時(shí)間（停用麻醉藥至喉罩拔除的時(shí)間）。記錄術(shù)后1、4、8、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)靜息時(shí)、主動(dòng)功能鍛煉（active functional exercise，AFE）狀態(tài)下和持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉（continuous passive movement，CPM）狀態(tài)時(shí)VAS評(píng)分。若CPM狀態(tài)下VAS評(píng)分＞3分，予緩慢靜注氟比洛芬酯50.0 mg，觀察30 min后，若CPM狀態(tài)下VAS評(píng)分仍＞3分，則靜注地佐辛5.0 mg。評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1、4、8、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力。記錄術(shù)后24 h內(nèi)解救鎮(zhèn)痛藥用量、收肌管阻滯有關(guān)不良事件（穿刺部位出血、血腫、神經(jīng)損傷等）、心血管不良事件（低血壓、心動(dòng)過緩等）、鎮(zhèn)靜過度和惡心嘔吐的發(fā)生情況。

1.5 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛強(qiáng)度：0分表示無痛，10分為劇痛。采用徒手肌力檢查分級(jí)評(píng)估股四頭肌肌力：患者側(cè)臥位患肢位于上方，屈髖屈膝后若不能將患肢伸直，則肌力為0級(jí)（未觸及肌肉收縮）或1級(jí)；若能將患肢自行伸直，則肌力為2級(jí)；患者平臥位，屈髖屈膝后若可以自行伸直，則肌力為3級(jí)；若在患肢踝關(guān)節(jié)處給予一定的阻力仍能伸直，則肌力為4級(jí)（輕度阻力）或5級(jí)（最大阻力）[8]。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分評(píng)估鎮(zhèn)靜程度：1分為不安靜，煩躁；2分為清醒，安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為淺睡眠，可迅速喚醒；5分為入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，對(duì)呼叫無反應(yīng)。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)、四分位數(shù)間距（M，QR）表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者圍術(shù)期麻醉和手術(shù)情況比較

3組患者麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中舒芬太尼和瑞芬太尼用量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與G組和G+R組相比，G+DR組異丙酚用量減少，自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和喉罩拔除時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 3組患者麻醉和手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Com parison of anesthesia and surgery characteristics among the three groups （±s）

表2 3組患者麻醉和手術(shù)情況比較 （±s）Table 2 Com parison of anesthesia and surgery characteristics among the three groups （±s）

注：1）與G組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2）與G+R組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）

喉罩拔除時(shí)間/min G組（n=30） 28.58±2.90 0.65±0.09 507.23±64.37 75.53±5.91 61.63±5.80 9.27±1.14 11.50±1.14 16.83±1.09 G+R組（n=30） 28.77±3.22 0.66±0.10 498.00±70.74 76.00±6.71 61.20±6.56 9.03±1.03 11.47±1.22 16.70±1.06 G+DR組（n=30） 29.35±3.16 0.69±0.10 435.77±64.091）2）77.97±7.05 62.80±6.71 7.93±1.011）2）10.10±0.921）2）14.10±1.031）2）F值 0.50 1.43 10.26 1.16 0.51 13.41 15.76 63.79 P值 0.607 0.246 0.000 0.319 0.605 0.000 0.000 0.000組別 舒芬太尼用量/μg瑞芬太尼用量/mg異丙酚用量/ mg麻醉時(shí)間/ min手術(shù)時(shí)間/ min自主呼吸恢復(fù)時(shí)間/min蘇醒時(shí)間/ min

2.2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)不同狀態(tài)下VAS評(píng)分比較

與G組相比，G+R組術(shù)后1和4 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分，G+DR組術(shù)后1、4、8和12 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分均明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與G+R組相比，G+DR組術(shù)后8和12 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分明顯降低（P＜0.01）。見表3。

2.3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較

3組患者術(shù)前、術(shù)后1、4、8、12和24 h各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.4 3組患者解救鎮(zhèn)痛藥用量和不良事件比較

與G組相比，G+R組和G+DR組術(shù)后24 h氟比洛芬酯用量均減少（均P＜0.05）；與G+R組相比，G+DR組術(shù)后24 h氟比洛芬酯用量減少（P＜0.01）。CPM狀態(tài)下VAS評(píng)分＞3分的患者在給予氟比洛芬酯50.0 mg后，VAS評(píng)分均降至3分以下，均未再使用地佐辛鎮(zhèn)痛。3組均未見神經(jīng)損傷、穿刺部位出血、血腫、局麻藥中毒和鎮(zhèn)靜過度發(fā)生。3組患者低血壓、心動(dòng)過緩和惡心嘔吐等發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意思（P＞0.05）。見表5。

表3 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 [分，（M，QR）]Table 3 Comparison of VAS scores at different time points among the three groups [score，（M，QR）]

表4 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)股四頭肌肌力比較 例Table 4 Com parison of quadriceps strength at different time points among the three groups n

表5 3組患者解救鎮(zhèn)痛藥用量和不良事件比較Table 5 Comparison of rescue analgesics consumption and adverse events among the three group

3 討論

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛不但對(duì)患者的心理和生理造成一定的影響，而且也不利于術(shù)后早期的功能鍛煉和康復(fù)，影響患者的生活質(zhì)量。因此，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。文獻(xiàn)報(bào)道，0.375%羅哌卡因20 ml收肌管阻滯用于膝關(guān)節(jié)鏡患者不但能緩解術(shù)后疼痛而且具有相對(duì)保留運(yùn)動(dòng)功能的優(yōu)勢(shì)，是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)安全、可靠的鎮(zhèn)痛方法[9]。右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)0.6μg/kg是右美托咪定局部用藥的適宜劑量[10]。因此，本研究采用0.6μg/kg右美托咪定混合0.375%羅哌卡因20 ml收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，以觀察其臨床效果和安全性。

BIS是評(píng)估鎮(zhèn)靜深度等意識(shí)狀態(tài)最為敏感和正確的客觀指標(biāo)[11]。因此，本研究采用BIS監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度，維持BIS值45～55，以此來指導(dǎo)異丙酚的精確使用。本研究發(fā)現(xiàn)，與G組和G+R組相比，G+DR組患者術(shù)中異丙酚用量減少，這可能是由右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用導(dǎo)致BIS值降低所造成的。1.0μg/kg右美托咪定混合羅哌卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用能將BIS值降至60左右[12]。本研究中也發(fā)現(xiàn)，G+DR組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和喉罩拔除時(shí)間明顯縮短，表明右美托咪定混合羅哌卡因收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉恢復(fù)快，這可能與異丙酚用量減少有關(guān)。

很多文獻(xiàn)提及術(shù)前焦慮抑郁情緒對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物劑量的影響。有研究表明：焦慮、抑郁與痛閾之間存在著密切的關(guān)系。術(shù)前焦慮、抑郁情緒狀態(tài)會(huì)影響術(shù)后患者對(duì)疼痛的敏感性，從而加重術(shù)后患者對(duì)傷口疼痛的主觀感受，繼而導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物需求量的增加[13]。因此，為了減少術(shù)前焦慮抑郁情緒對(duì)本研究的影響，筆者剔除了術(shù)前焦慮抑郁患者。本研究發(fā)現(xiàn)，G+R組術(shù)后1和4 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分以及術(shù)后24 h氟比洛芬酯用量，G+DR組術(shù)后1、4、8和12 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分以及術(shù)后24 h氟比洛芬酯用量較G組均明顯降低；但與G+R組相比，G+DR組術(shù)后8和12 h靜息、AFE和CPM狀態(tài)下的VAS評(píng)分明顯偏低，術(shù)后24 h氟比洛芬酯用量明顯減少，表明收肌管阻滯時(shí)右美托咪定與羅哌卡因聯(lián)用可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛。分析原因可能是右美托咪定延長了羅哌卡因的外周神經(jīng)阻滯時(shí)間所造成的。已有不少研究證實(shí)右美托咪定與局麻藥混合用于外周神經(jīng)阻滯時(shí)，不僅可以縮短局麻藥的起效時(shí)間，而且可延長局麻藥的阻滯持續(xù)時(shí)間，增強(qiáng)阻滯效果[6-7，14-15]。其作用機(jī)制尚不明確，可能是通過抑制超極化陽離子電流的激活而產(chǎn)生作用[16]；也可能是通過抗炎、抑制炎癥因子釋放、減輕炎癥反應(yīng)而實(shí)現(xiàn)的[6，17]。

收肌管內(nèi)的神經(jīng)纖維以感覺神經(jīng)為主，收肌管阻滯對(duì)股四頭肌的肌力影響較小，JAEGER等[4]研究表明其減少股四頭肌肌力僅8%。本研究中3組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)股四頭肌的肌力均≥3級(jí)，不影響患者術(shù)后主動(dòng)功能鍛煉，但較術(shù)前均有所下降，可能與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛和使用止血帶等因素有關(guān)。

本研究中收肌管阻滯均在超聲引導(dǎo)下完成，能清晰地觀察到神經(jīng)、血管和穿刺針，從而提高了操作的精確性和安全性，圍術(shù)期均未發(fā)生穿刺部位出血、血腫和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)靜作用突出，主要的副作用是心動(dòng)過緩和低血壓。研究中兩組患者均未見鎮(zhèn)靜過度發(fā)生，兩組心動(dòng)過緩和低血壓發(fā)生率相似，提示右美托咪定混合羅哌卡因用于收肌管阻滯安全性良好。

綜上所述，0.6μg/kg右美托咪定混合0.375%羅哌卡因20 ml收肌管阻滯聯(lián)合全身麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者麻醉恢復(fù)快，可有效改善術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，且無明顯不良反應(yīng)，值得在臨床推廣。

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