張巧德，閆學(xué)晶，宮 明，陳顏霞

活血化瘀手法是中醫(yī)治療傷筋的主要手法，其推拿手法中的推法、揉法、摩法、拿法都具有活血化瘀的作用，因其具有簡便、實用、臨床效果明確，更易被患者接受，更易在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)推廣。目前臨床上推拿手法大都單用，揉-顫-推復(fù)合消腫手法鮮見［1］。筆者結(jié)合多年臨床應(yīng)用實踐，將揉-顫-推復(fù)合推拿手法心得要訣歸納介紹，并試用中西醫(yī)理論闡釋作用機制，以期推廣其法、探究其機制。

1 基本手法

復(fù)合手法包括揉法、微顫法和推法三步。三步手法依次聯(lián)合實施，可簡單歸納為揉-顫-推。

1.1 揉法 揉法屬于傳統(tǒng)推拿擺動類手法。施術(shù)者用指腹或小魚際、大魚際、手掌吸定治療部位的皮膚，以前臂的主動擺動帶動腕、掌、指的柔和性的擺動或環(huán)形運動，具有柔和及刺激強度小的特點。實施揉法時，應(yīng)沿腫脹部位血管方向由遠心端向近心端施力。

1.2 微顫法 微顫法歸于傳統(tǒng)推拿振動類手法，包括微顫、振動手法，以微顫法為主。振法以全掌或指腹著力于治療部位或穴位上，施術(shù)者沉肩垂肘，肘關(guān)節(jié)微曲，腕部放松，使前臂和手部的肌肉做強有力的靜止性發(fā)力，做連續(xù)不斷快速而強烈地振動。微顫法的振幅要小于振法，而頻率要高于振法，此法在施術(shù)者體表往往看不到肌肉的收縮運動。

1.3 推法 推法是傳統(tǒng)推拿手法的摩擦類手法。施術(shù)者以指、掌、肘部位吸定治療部位皮膚并著力，單方向均勻、穩(wěn)定、緩慢地推動。實施此法時，須向腫脹部位的血管、淋巴管的近心端推送。

2 關(guān)于機制的探討

外傷血瘀或風(fēng)寒濕邪郁阻會使患者出現(xiàn)局部氣血凝滯、瘀停經(jīng)絡(luò)、筋膜粘連，通過推拿手法可以宣通閉塞的氣血，疏通瘀阻的經(jīng)絡(luò)，松解粘連的筋膜，使得經(jīng)通筋柔骨正，可解除腫脹、痙攣，解除疼痛，恢復(fù)功能［2］。 《醫(yī)宗金鑒》曰：“按其經(jīng)絡(luò)，以通郁閉之氣，摩其壅聚，以散瘀結(jié)之腫，其患可愈?！比?顫-推復(fù)合手法，可明顯減少組織液生成、促進組織液快速進入血液和淋巴，消除局部腫脹，達到消腫、疏通經(jīng)絡(luò)、解痙鎮(zhèn)痛的目的［3］。

2.1 組織腫脹機理 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，創(chuàng)傷后筋脈受損，無以運行氣血，血不循經(jīng)，溢于脈外。同時由于血脈瘀滯，氣機阻滯，血道不通，氣血兩傷，則水濕津液停滯不行而外滲，停聚于肌膚腠理之間，故發(fā)為肢體腫脹?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，腫脹是由于各種原因造成局部組織液體增多及周圍組織水腫引起。組織液是存在于細胞之間的液體，它是由毛細血管動脈端滲透出來的液體，與組織細胞進行物質(zhì)交換后，回流入毛細血管靜脈端和毛細淋巴管；組織液不斷產(chǎn)生又不斷回流，維持動態(tài)平衡狀態(tài)［4］，如圖1。病理狀態(tài)下，如創(chuàng)傷、感染、過敏、淋巴回流受阻、免疫性疾病等都可引起局部血管擴張，通透性增加或回流受阻，導(dǎo)致機體局部腫脹。揉-顫-推復(fù)合推拿手法，可以減少組織液生成，促進組織液回流，從而達到消腫的目的。

圖 1 組織液生成和回流示意圖

2.2 揉法相關(guān)機制 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認為，揉法可疏通經(jīng)絡(luò)、促進氣血運行，從而達到活血化瘀的作用［5］。筆者認為，揉法具有3個效應(yīng)：（1）化結(jié)作用。炎性滲出及局部增生可使機體產(chǎn)生復(fù)合性結(jié)節(jié)，揉法是在結(jié)節(jié)表面柔和施力，逐步使結(jié)節(jié)軟化。根據(jù)病情，在化結(jié)時可加入拿法、捏法，以加強化結(jié)作用。（2）增加組織內(nèi)壓。揉法吸定皮膚，對深部組織實施一定的壓力，從而促進組織液進入毛細血管和毛細淋巴管。（3）具有推送微動脈、微靜脈和淋巴管作用。揉法是沿腫脹部位血管向近心端施力，可推送微動脈、微靜脈和淋巴管而減少組織液生成，促進組織液回流。

2.3 顫法相關(guān)機制 快速連續(xù)的振動，可使組織內(nèi)壓增加，打開淋巴管瓣膜，使組織液快速進入毛細淋巴管，同時促進組織液進入毛細血管靜脈端，從而達到消腫的作用。

2.4 推法相關(guān)機制 體內(nèi)動脈、靜脈和淋巴管是相伴而行的，在腫脹處向近心端實施推法，可產(chǎn)生3種治療效應(yīng)：（1）手法推送靜脈可造成該處靜脈負壓，從而降低患處毛細血管靜脈端壓力，促進組織液快速進入血液；（2）手法推送淋巴管，引起淋巴管負壓，降低了患處毛細淋巴管的壓力，促進組織液進入淋巴；（3）手法推送動脈，使動脈內(nèi)壓力降低或使血流阻斷，從而減少毛細血管動脈端的壓力，減少組織液的生成。

3 實證舉例

尿毒癥患者，男性，64歲。血液透析后左上肢肘部明顯腫脹，劇烈疼痛，肩、肘關(guān)節(jié)活動受限，臨床治療月余無明顯療效，于2012年10月來筆者所在科治療。檢查：左肘部上下各7 cm范圍出現(xiàn)內(nèi)明顯腫脹，尺骨鷹嘴平面周徑30.5 cm（健側(cè)25.8 cm），腫脹處堅硬拒按；左肘關(guān)節(jié)處在屈曲45°處不能屈伸；左腕部觸摸不到橈動脈搏動；彩超檢查未見靜脈血栓形成。對患處實施化結(jié)消腫復(fù)合手法治療，先在頭靜脈體表腫脹處由近及遠的實施揉-顫-推，使局部變軟，打開頭靜脈通道；在肱靜脈、貴要靜脈體表的腫脹區(qū)由近及遠實施揉-顫-推，使局部變軟，打開肱靜脈和貴要靜脈通道。在臂部外側(cè)肌間溝的腫脹處由近及遠實施揉-顫-推，使局部變軟，打開肱深靜脈的回流通道。打開血管通道后再向周圍擴展實施揉-顫-推消腫手法。治療0.5 h/次，1次/d。第一次治療后局部腫脹變軟，腫脹有所消退、疼痛明顯減輕，患側(cè)尺骨鷹嘴平面周徑28.6 cm；第二次治療后患者感覺明顯好轉(zhuǎn)，疼痛和腫脹明顯減輕，夜間已能入睡，可觸摸患側(cè)橈動脈搏動，患側(cè)尺骨鷹嘴平面周徑26.3 cm；治療5次后，患處腫脹基本消失，左上肢關(guān)節(jié)恢復(fù)屈伸功能。

4 討論

4.1 把準(zhǔn)揉-顫-推復(fù)合手法的適應(yīng)證與禁忌證

該手法作為治病手段，其適應(yīng)證主要包括：（1）傷筋類疾病引起的腫脹如踝、腕關(guān)節(jié)扭傷、挫傷后腫脹，膝關(guān)節(jié)損傷、肌肉拉傷等引起的腫脹；（2）非感染性炎性腫脹，如面神經(jīng)炎、腱鞘炎、膝關(guān)節(jié)炎癥、乳腺小葉增生等；（3）局部淋巴性水腫，如術(shù)后的上下肢淋巴性水腫；（4）感染后恢復(fù)期結(jié)節(jié)。其禁忌證主要有：局部出血急性期、深部靜脈血栓、心肝腎功能不全的重癥患者、細菌性炎癥急性期或具有出血性傾向的疾病等。

4.2 明確揉-顫-推手法活血化瘀消腫的注意事項

（1）在化結(jié)消腫手法實施前，先用點穴鎮(zhèn)痛手法鎮(zhèn)痛，以盡量減輕消腫手法操作時的疼痛；（2）化結(jié)消腫手法力度要由輕到重、由淺到深，禁施暴力蠻力；（3）手法操作先從腫脹部位的近心端開始，由近及遠，先打開血管通道再向周圍擴展；（4）手法使力方向朝向腫脹部位的血管近心端，揉、推法都應(yīng)順治療部位靜脈和淋巴管的回流方向用力；（5）手法實施中注意觀察患者反應(yīng)，及時調(diào)整手法力度。15～30 min/次，1～2 次/d。

4.3 掌握揉-顫-推手法的技巧要點 揉-顫-推三種手法聯(lián)合實施才能達到較好的消腫作用。其中微顫法是較難掌握的手法，是在施術(shù)者上肢肌肉相對靜止?fàn)顟B(tài)下肌肉連續(xù)性的高頻率微幅度的震顫，使這些震顫波經(jīng)手掌或手指傳至患者體內(nèi)。做顫法時，要求心靜、體松并加以意念，使其達到形、意、氣、力的結(jié)合。微顫法在施術(shù)者體表通?？床坏郊∪獾拿黠@收縮運動，習(xí)練太極和氣功有助于微顫法獲得。實施揉法時，動作要靈活、柔和、有節(jié)律性，頻率一般為每分鐘120～160次左右。揉法先從腫脹的近心端實施，施力方向與血管、巴管回流方向一致。實施推法時，著力部位緊貼體表，力量要柔和滲透，推拿的方向一定要沿血管、淋巴管回流方向直線推移，切忌方向相反。否則，不但起不到消腫作用，反而會使腫脹加重。另外，施術(shù)過程中不可左右滑動、忽快忽慢，為防止皮膚損傷可使用潤滑劑。

綜上所述，筆者結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及康復(fù)醫(yī)學(xué)手法治療技術(shù)，完善及創(chuàng)新了傳統(tǒng)中醫(yī)推拿復(fù)合手法，該綜合手法搭配合理，無不良反應(yīng)，具有顯著消腫作用，且簡單易學(xué)，易于推廣。

［1］徐志為，劉建航.推拿手法作用機制的研究進展［J］.湖南中醫(yī)雜志，2014，30（6）：185-187.

［2］王強.簡述推拿手法的機理與治療原則［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，13（1）：83-85.

［3］劉春雨，趙勇.趙勇從經(jīng)筋論治肩胛肌筋膜炎疼痛經(jīng)驗［J］.河南中醫(yī)，2017，37（2）：224-226.

［4］姚泰.生理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.

［5］門志濤.中醫(yī)推拿舒筋作用機制研究［J］.按摩與導(dǎo)引，2008，24（3）：10-13.