洼田飲水實(shí)驗(yàn)在神經(jīng)外科加速康復(fù)中的應(yīng)用

孫秀芳，李曉紅，劉 暢，崔 娣

（原沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，沈陽(yáng) 遼寧 110840）

洼田飲水試驗(yàn)是由日本的洼田俊夫所提出并以其姓所命名的一種評(píng)定吞咽障礙的實(shí)驗(yàn)方法。在加速康復(fù)外科（FTS）中引入洼田飲水試驗(yàn)法，以循證醫(yī)學(xué)作為指導(dǎo)，在術(shù)后通過對(duì)患者吞咽障礙的評(píng)估以及相應(yīng)的優(yōu)化護(hù)理措施，能夠起到改善患者生理創(chuàng)傷，加快康復(fù)的效果[1-2]。腦血管內(nèi)介入治療一向以創(chuàng)傷性小，術(shù)后反應(yīng)良好等優(yōu)勢(shì)受到廣大醫(yī)患的青睞。但在2016年1月～6月本科內(nèi)進(jìn)行的《患者滿意度調(diào)查表》問卷中顯示，術(shù)前以及術(shù)后的禁食水，已成為患者首要痛苦經(jīng)歷，為了減少患者痛苦推進(jìn)加速康復(fù)，我科于2016年7月～12月為介入治療腦血管病術(shù)后患者進(jìn)行洼田飲水實(shí)驗(yàn)的評(píng)估，鼓勵(lì)患者早飲水早進(jìn)食達(dá)到快速康復(fù)的目的?，F(xiàn)將調(diào)查研究總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～12月收治的進(jìn)行全麻介入治療的腦血管病患者200例作為作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前、術(shù)后意識(shí)清醒，認(rèn)知能力正常；②患者在手術(shù)前無(wú)營(yíng)養(yǎng)上的嚴(yán)重不良；③患者未合并免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及嚴(yán)重的臟器官功能障礙；④患者在術(shù)后的生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①介入術(shù)后轉(zhuǎn)至監(jiān)護(hù)病區(qū)；②顱內(nèi)動(dòng)脈瘤Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上者；③嚴(yán)重焦慮或恐懼者；④介入術(shù)后效果差不能主動(dòng)配合者；⑤患者Steward蘇醒評(píng)分6分以下，清醒程度分級(jí)達(dá)3級(jí)以下。其中，對(duì)照組100例，男69例，女31例，年齡21～64歲，平均（50.2±10.3）歲。其中動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)48例，缺血性腦血管支架成形術(shù)36例，動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)6例，10例行支架輔助栓塞術(shù)。實(shí)驗(yàn)組100例，男54例，女46例，年齡27～69歲，平均（51.0±7.9）歲。其中動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)56例，缺血性血管病支架成形術(shù)38例，動(dòng)靜脈瘺栓塞術(shù)2例，2例行支架輔助栓塞術(shù)。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者在入院后，均對(duì)個(gè)人基本信息、病史信息、癥狀與體征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等相關(guān)資料完善檢查與記錄，對(duì)患者疾病作出明確的診斷與評(píng)估，選取符合條件患者繼續(xù)跟蹤調(diào)研，直至患者選擇介入治療并行全麻介入治療術(shù)方可進(jìn)入本次研究。對(duì)照組按傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)患者，全麻術(shù)后6 h給予流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食過渡到普食[3]。

1.2.1 蘇醒程度評(píng)分

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后返回病房時(shí)，立即采用全身麻醉Steward蘇醒程度評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度三個(gè)維度的評(píng)分：

（1）清醒程度：0分-對(duì)刺激未出現(xiàn)反應(yīng)；1分-對(duì)刺激存在一定的反應(yīng)；2分-處于完全蘇醒的狀態(tài)。（2）呼吸道通暢程度：0分-患者呼吸道需要予以支持；1分-患者呼吸道無(wú)需支持便能維持通暢；2分-患者能夠按照醫(yī)生的指導(dǎo)咳嗽。（3）肢體活動(dòng)度：1分-患者肢體無(wú)活動(dòng)；2分-患者肢體存在無(wú)意識(shí)的活動(dòng)；3分-患者肢體能夠進(jìn)行有意識(shí)的活動(dòng)。

1.2.2 清醒程度分級(jí)

根據(jù)患者的意識(shí)表現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行清醒程度分級(jí)：0級(jí)：患者完全處于入睡狀態(tài)，進(jìn)行呼喚時(shí)無(wú)任何的反應(yīng)；1級(jí)：患者處于入睡狀態(tài)，但在呼吸時(shí)會(huì)出現(xiàn)頭頸部移動(dòng)、睜眼或肢體運(yùn)動(dòng)；2級(jí)：患者處于清醒狀態(tài)，有與1級(jí)相同的表現(xiàn)，同時(shí)還能夠張口、伸舌；3級(jí)：患者處于清醒的狀態(tài)，有與2級(jí)相同的表現(xiàn)，同時(shí)還能夠清楚說(shuō)出自己的姓名、年齡等信息；4級(jí)：患者處于清醒狀態(tài)，有與3級(jí)相同的表現(xiàn)，同時(shí)還能夠準(zhǔn)確辨識(shí)周圍環(huán)境，并清楚說(shuō)出自己所處的位置。

1.2.3 洼田飲水實(shí)驗(yàn)方法

評(píng)估實(shí)驗(yàn)組患者Steward蘇醒評(píng)分達(dá)到6分，且清醒程度分級(jí)達(dá)到3級(jí)時(shí)，便可實(shí)施洼田飲水實(shí)驗(yàn)[4]。（1）檢查方法：指導(dǎo)患者一次性將30 mL的溫開水咽下，觀察患者在全部飲完時(shí)是否出現(xiàn)嗆咳以及飲水的時(shí)間、次數(shù)等指標(biāo)。觀察飲水情況分為5級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者可以一次性將水喝完，未出現(xiàn)嗆咳；Ⅱ級(jí)：患者通過≥2次吞咽動(dòng)作將水喝完，無(wú)嗆咳、聲嘶等；Ⅲ級(jí)：患者通過1次吞咽動(dòng)作將水全部喝下，但飲水時(shí)有嗆咳或聲嘶現(xiàn)象；Ⅳ級(jí)：患者通過≥2次吞咽動(dòng)作將水全部飲下，飲水時(shí)伴有嗆咳或聲嘶；Ⅴ級(jí)：飲水時(shí)不斷咳嗽，無(wú)法順利將30 mL水飲完。⑵誤吸判斷：洼田飲水試驗(yàn)陰性，即是指飲水評(píng)級(jí)在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)顯性誤吸；洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性，即是指飲水評(píng)級(jí)在Ⅲ～Ⅴ級(jí)，可能存在誤吸。（3）吞咽障礙判斷：Ⅰ級(jí)：吞咽在5 s以內(nèi)為正常，認(rèn)為無(wú)吞咽障礙，代表洼田飲水試驗(yàn)陰性；Ⅱ級(jí)：吞咽在5 s及以上為可疑，Ⅲ～Ⅴ級(jí)：認(rèn)為存在吞咽障礙，均代表洼田飲水試驗(yàn)陽(yáng)性。

對(duì)于誤吸判斷與吞咽障礙判斷均在Ⅰ級(jí)者，鼓勵(lì)患者多飲水，飲食以流質(zhì)食物為主；對(duì)于誤吸判斷與吞咽障礙判斷均在Ⅱ級(jí)者，術(shù)后每隔1小時(shí)評(píng)估一次，直至降至Ⅰ級(jí)后多鼓勵(lì)飲水和給予流質(zhì)飲水；對(duì)于誤吸判斷與吞咽障礙判斷在Ⅲ～Ⅴ級(jí)者，等待撤除鹽袋，搖起床頭后，再次予以評(píng)估，并在降至Ⅰ級(jí)后鼓勵(lì)飲水與流質(zhì)飲食。

1.3 評(píng)價(jià)方法

兩組患者均詳細(xì)記錄術(shù)后進(jìn)食進(jìn)水時(shí)間、術(shù)后至出院時(shí)間、患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并對(duì)兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以“xs”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間及出院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間平均為（2.83±0.98）h；對(duì)照組患者術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間平均為（7.77±1.20）h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后出院時(shí)間（從手術(shù)結(jié)束到出院日期）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間及出院時(shí)間比較（±s）

表1 兩組患者進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間及出院時(shí)間比較（±s）

組別 進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間（h） 出院時(shí)間（d）實(shí)驗(yàn)組 2.83±0.98 4.75±1.18對(duì)照組 7.77±1.20 5.05±1.50 P值 0.014 0.097

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

兩組患者出現(xiàn)的主要并發(fā)癥為腦血管痙攣和腎損害，實(shí)驗(yàn)組發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較

3 討 論

目前，在術(shù)后患者的吞咽功能評(píng)估中，對(duì)于洼田飲水試驗(yàn)的應(yīng)用比較廣泛，該試驗(yàn)方法的操作簡(jiǎn)單，分級(jí)清楚，方便臨床吞咽功能評(píng)估。通過洼田飲水試驗(yàn)法，能夠及時(shí)獲知患者是否存在誤吸及吞咽障礙問題，為有效護(hù)理提供依據(jù)[5-6]。神經(jīng)外科介入治療損傷雖然較小，但是危險(xiǎn)性極高，手術(shù)后早期準(zhǔn)確的評(píng)估和正確的護(hù)理指導(dǎo)可安全有效的提高患者的生活質(zhì)量。陸錦琪[7]等人在研究中表明，術(shù)后早期大量飲水可減輕造影劑引起腎損傷。王載忠[8]等也在文章中提出預(yù)防血管痙攣性缺血最重要的措施是補(bǔ)充水分和紅細(xì)胞，而腦血管痙攣性缺血也是介入手術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。通過使用洼田飲水實(shí)驗(yàn)?zāi)軌蛟缙谠u(píng)估患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù)情況，鼓勵(lì)患者盡早飲水可有效的預(yù)防介入術(shù)后的并發(fā)癥。

優(yōu)化介入術(shù)后護(hù)理措施只是神經(jīng)外科加速康復(fù)的一部分，通過運(yùn)用洼田飲水實(shí)驗(yàn)縮短全麻介入術(shù)后進(jìn)水進(jìn)食時(shí)間達(dá)到神經(jīng)外科加速康復(fù)的目的只是一個(gè)開始，我們將運(yùn)用科學(xué)有效的循證方法來(lái)推進(jìn)神經(jīng)外科加速康復(fù)的快速進(jìn)行。

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