石全世,王廣平

(山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院,山東 棗莊 277101)

混合痔為肛腸科中的常見病與多發(fā)病，部分中重度混合痔患者一般需要進(jìn)行手術(shù)治療，臨床多采用吻合器痔上黏膜環(huán)切除術(shù)(PPH)和外剝內(nèi)扎術(shù)治療，外剝內(nèi)扎術(shù)創(chuàng)面大，且肛墊損傷大，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]；而PPH治療混合痔則具有疼痛輕、恢復(fù)快、對(duì)患者創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛[2]。不過部分研究指出，PPH雖然治療混合痔具有一定優(yōu)點(diǎn)，但其術(shù)后其并發(fā)癥較多且處理困難，且復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高[3]。因此，探尋如何減少PPH術(shù)后并發(fā)癥，并減少術(shù)后便血等癥狀復(fù)發(fā)，是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。隨著對(duì)肛門內(nèi)括約肌的解剖生理認(rèn)識(shí)不斷深入，在肛腸科中內(nèi)括約肌切斷術(shù)的應(yīng)用范圍越來越大，尤其是在混合痔、肛裂以及出口梗阻型便秘等的手術(shù)當(dāng)中，均取得了滿意效果[4]。翁海峰[5]研究顯示，肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合肛裂切除術(shù)治療肛裂具有康復(fù)快、疼痛輕、術(shù)中出血少等優(yōu)勢(shì)，且減少了鎮(zhèn)痛藥物用量。本研究分析了肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者中的應(yīng)用效果，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年1月—2015年10月本院收治的87例重度混合痔患者，臨床診斷及分型均符合《痔的臨床診治指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]，入選標(biāo)準(zhǔn)：①均為初治混合痔；②均為內(nèi)痔Ⅲ度或Ⅳ度；③無手術(shù)禁忌證者；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有梅毒、肛周腫瘤、軟下疳或者潰瘍型結(jié)腸炎者；②精神異常者；③合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)或者血液系統(tǒng)疾病者。87例患者隨機(jī)分為2組：對(duì)照組41例，其中男23例，女18例；年齡26～64(40.8±4.2)歲；病程2～19(10.5±2.2)年；Ⅲ度28例，Ⅳ度13例；痔核脫垂17例，疼痛36例，便血28例。觀察組46例，其中男25例，女21例；年齡24～63(40.4±4.6)歲；病程2～20(10.6±2.7)年；Ⅲ度31例，Ⅳ度15例；痔核脫垂19例，疼痛38例，便血29例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 行PPH治療，常規(guī)消毒鋪巾，取擴(kuò)肛器擴(kuò)肛，待患者肛門松弛后，取無創(chuàng)傷鉗于5，7，11點(diǎn)處夾住肛管皮膚并輕輕外牽；然后將透明環(huán)形肛管擴(kuò)張器緩慢插入肛管，于肛門外周縫線固定，將肛鏡縫扎器插入至肛管擴(kuò)張器中，于齒線上方約3.0cm處3點(diǎn)位置用可吸收線通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，沿著順時(shí)針方向做黏膜下荷包縫合1圈，并于同一層面9點(diǎn)處縫1針以作牽引用；若女性患者，則要注意縫合黏膜下層的時(shí)候避免損傷患者陰道；把吻合器頭端緩慢置入直腸內(nèi)，收緊荷包線并打結(jié)，經(jīng)兩側(cè)孔分別將縫線引出并持續(xù)牽引，然后旋緊吻合器至安全刻度之后擊發(fā)，女性患者需要檢查陰道后壁情況，持續(xù)1min后退出吻合器，觀察吻合口是否出血，如果存在活動(dòng)性出血，則取可吸收線進(jìn)行8字縫扎止血，然后檢查標(biāo)本切割是否完整。

1.2.2 觀察組 行肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，PPH與對(duì)照組相同。于截石位5點(diǎn)或者7點(diǎn)處肛緣，縱行切開患者肛管皮膚約1.0cm，術(shù)者左手示指慢慢伸入肛內(nèi)，扣住肛管直腸環(huán)之后取小彎鉗緩慢提拉上述切口，于左手示指的引導(dǎo)下沿著括約肌間溝插入，仔細(xì)對(duì)內(nèi)外括約肌進(jìn)行分離，挑出一部分內(nèi)括約肌并切斷，切斷厚度在0.5cm內(nèi)，切斷線不要超過齒狀線上方0.2cm，然后再次擴(kuò)肛到4指，術(shù)畢。取凡士林紗條填進(jìn)行填塞，用塔形紗布覆蓋后使用丁字繃帶進(jìn)行加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、愈合時(shí)間、住院時(shí)間；②觀察2組患者術(shù)后肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫、出血、排便困難等術(shù)后并發(fā)癥情況；③分別評(píng)估術(shù)后3,7d疼痛程度，疼痛程度采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為0～10分，其中0分為無疼痛，10分為極度疼痛[7]；④所有患者隨訪18個(gè)月，記錄患者復(fù)發(fā)癥狀，包括痔核脫出、便血、肝門疼痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)情況及愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較 觀察組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)；2組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)情況及愈合時(shí)間、住院時(shí)間比較

注:①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.2 2組術(shù)后并發(fā)癥比較 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例(%)

2.3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較 術(shù)后3,7d，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，且2組術(shù)后7dVAS評(píng)分均低于術(shù)后3d(P均<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后VAS評(píng)分比較分)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05；②與術(shù)后3d比較，P<0.05。

2.4 2組癥狀復(fù)發(fā)情況比較 隨訪18個(gè)月后，觀察組肛門疼痛、痔核脫出、便血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組癥狀復(fù)發(fā)情況比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

3 討 論

外科手術(shù)是治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔的治療手段，其中PPH是常用手術(shù)方式。PPH能夠較好地保留直腸黏膜層以及肛墊的生理解剖結(jié)構(gòu)，有助于盡快恢復(fù)患者術(shù)后自主排便功能，并可協(xié)調(diào)內(nèi)外括約肌的活動(dòng)，明顯降低了術(shù)后肛管內(nèi)壓力，從而減少了術(shù)后精細(xì)控便障礙、肛門失禁以及肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，PPH有效減輕了對(duì)肛管皮膚以及移行上皮的損傷，有助于減輕術(shù)后肛門不適及疼痛程度；與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)等相比，PPH在緩解患者癥狀的同時(shí)，又不會(huì)對(duì)肛管直腸解剖生理結(jié)構(gòu)造成破壞，可以使患者術(shù)后盡快恢復(fù)正常的生活狀態(tài)[8-9]。不過PPH也有一定缺陷，張巧蘭[10]研究指出，行PPH治療的混合痔患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為12%，明顯高于傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的8%。因此，探尋更加有效的手術(shù)方案，以減少PHH復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)改善重度混合痔患者具有重要意義。

肛門內(nèi)括約肌部分切斷術(shù)早期主要是用于治療肛裂，不過隨著臨床對(duì)肛門內(nèi)括約肌解剖生理認(rèn)識(shí)的逐步深入，肛門內(nèi)括約肌張力升高在痔的發(fā)病中所起到的作用引起了人們重視。相關(guān)研究指出，在環(huán)狀嵌頓痔手術(shù)前，患者直腸肛管的靜息壓要明顯高于健康人群，肛管舒張壓則明顯低于健康人群，而術(shù)后直腸肛管的靜息壓明顯降低[11]。由于肛門內(nèi)括約肌特殊結(jié)構(gòu)，發(fā)生痙攣之后無法自行有效松弛，從而容易造成肛內(nèi)靜息壓不斷升高，使得肛墊內(nèi)血管的內(nèi)壓力也逐漸升高，導(dǎo)致血管出現(xiàn)曲張淤血；同時(shí)，內(nèi)括約肌張力處于較高水平時(shí)，還會(huì)造成排便時(shí)所下移的肛墊在排便之后難以有效上移。因此，高張力的肛門內(nèi)括約肌伴隨著痔發(fā)生與發(fā)展過程，這為臨床治療方案的制訂提供了參考依據(jù)。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯高于對(duì)照組，表明肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH提高了手術(shù)時(shí)間，主要是與手術(shù)操作有關(guān)；2組術(shù)中出血量、創(chuàng)面愈合時(shí)間以及住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)，2組術(shù)后均無肛門狹窄或者肛門失禁發(fā)生，且并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH并未加重手術(shù)創(chuàng)傷及增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛為手術(shù)患者術(shù)后常見癥狀，其中括約肌痙攣是造成混合痔患者術(shù)后持續(xù)疼痛的一個(gè)主要因素[12]，此時(shí)部分患者為了減輕疼痛不愿排便，在加劇排便困難的同時(shí)，亦增加了肛管壓力，使得肛門水腫加重，疼痛感明顯加強(qiáng)，形成了惡性循環(huán)，從而不利于患者恢復(fù)。本研究中，術(shù)后3，7d，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，這與陳益家等[13]的研究相近，提示肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，明顯減輕了患者術(shù)后疼痛程度。其作用機(jī)制可能為通過實(shí)施肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)解除了括約肌痙攣，從而緩解了患者術(shù)后疼痛程度[14-15]。

術(shù)后便血、痔核脫出等發(fā)生率較高是影響PPH在Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者治療中進(jìn)一步應(yīng)用的重要限制因素。本研究發(fā)現(xiàn)，隨訪18個(gè)月后，觀察組肛門疼痛、痔核脫出、便血發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，表明肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療，減少了術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生。李娟等[16]的研究亦指出，經(jīng)過24個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療的重度混合痔患者其癥狀復(fù)發(fā)率為13.33%，明顯低于單純行PPH治療的患者。這與本研究結(jié)果相近。其作用機(jī)制為肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH，將直腸下端的黏膜環(huán)切除之后，可以使脫垂內(nèi)痔向上懸吊，達(dá)到不再脫垂或者肛墊上移復(fù)位的目的，而且部分結(jié)扎將黏膜下層供應(yīng)動(dòng)脈切斷，可以有效減少痔的血供；同時(shí)，肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)可減小內(nèi)括約肌張力，使得肛管直腸靜息壓降低，進(jìn)而降低了肛墊內(nèi)的血管壓力，有利于改善局部的血液循環(huán)，從而促使便后下移肛墊回納。因此，肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)能夠有效減少術(shù)后便血、痔核脫出等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。

肛門內(nèi)括約肌切斷術(shù)聯(lián)合PPH治療Ⅲ、Ⅳ度混合痔療效確切，明顯減輕了患者疼痛，減少了術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生，且未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床重視。

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