吳 非 趙恩昊 曹 暉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科(200127)

胃癌是我國(guó)高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤之一，最新數(shù)據(jù)顯示其發(fā)病率和死亡率均位居第二位[1]。早期胃癌預(yù)后較好，但晚期胃癌預(yù)后差，5年生存率不足5%，目前常采用以系統(tǒng)性化療為主的綜合治療。近年來(lái)，一些新型分子靶向藥物單藥或聯(lián)合化療的方案逐漸在臨床用于治療晚期胃癌，包括用于HER-2陽(yáng)性的曲妥珠單抗[2]、針對(duì)VEGFR-2的雷莫蘆單抗[3-4]和我國(guó)自主研發(fā)的小分子VEGFR-2抑制劑阿帕替尼[5]。但靶向藥物大多對(duì)患者預(yù)后的改善作用有限，故新的治療模式顯得尤為必要。

免疫治療一直是腫瘤綜合治療中的重要組成部分。近年隨著腫瘤疫苗、T細(xì)胞免疫療法、免疫檢查點(diǎn)阻斷等新思路的出現(xiàn)，免疫療法再次成為腫瘤治療研究的前沿。其中針對(duì)程序性死亡受體-1(programmed death receptor-1,PD-1)及其配體 PD-L1的研究較多。PD-1抑制劑pembrolizumab目前已被FDA批準(zhǔn)用于PD-L1陽(yáng)性晚期胃癌的三線治療。2017年美國(guó)NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南亦將pembrolizumab加入到治療推薦中。本文就PD-1/PD-L1免疫治療在胃癌中的研究進(jìn)展作一綜述。

一、PD-1/PD-L1信號(hào)通路與腫瘤免疫逃逸

Ishida等[6]最早在小鼠凋亡的T細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)PD-1基因高表達(dá)。Nishimura等[7]發(fā)現(xiàn)PD-1基因敲除小鼠可發(fā)生狼瘡樣自身免疫病，提示PD-1在免疫耐受中起有重要作用。Dong等[8]在尋找B7同源蛋白時(shí)首先發(fā)現(xiàn)了B7-H1，但其受體并非B7蛋白的常見受體CD28或CTLA-4，且能刺激IL-10釋放，抑制細(xì)胞免疫。Freeman等[9]對(duì)PD-1配體的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)了PD-L1，并證實(shí)與此前發(fā)現(xiàn)的B7-H1為同一蛋白，在抗原呈遞細(xì)胞和非淋巴組織細(xì)胞表面均有表達(dá)。PD-1激活后，活化的胞內(nèi)段免疫受體酪氨酸抑制基序(ITSM)招募酪氨酸磷酸酶-1(SHP-1)和SHP-2，直接抑制T細(xì)胞受體介導(dǎo)的T細(xì)胞激活，起免疫檢查點(diǎn)的作用[10]。

PD-L1常規(guī)表達(dá)于部分免疫細(xì)胞和免疫豁免的器官中，如大腦的小膠質(zhì)細(xì)胞、眼角膜和視網(wǎng)膜上皮細(xì)胞、睪丸支持細(xì)胞等[11]，符合其誘導(dǎo)免疫耐受的特性。生理狀態(tài)下，其余組織幾乎不表達(dá)PD-L1，須在γ-干擾素的刺激下才誘導(dǎo)表達(dá)[12]。Dong等[13]最先發(fā)現(xiàn)部分腫瘤細(xì)胞株(肺癌、卵巢癌、結(jié)腸癌等)中存在PD-L1高表達(dá)，并提出這可能是腫瘤免疫逃逸的重要機(jī)制。Atefi等[14]采用免疫組化法亦在一些腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)。而在另一些不表達(dá)PD-L1的腫瘤中，由于長(zhǎng)期局部炎癥反應(yīng)，在間質(zhì)組織中亦能發(fā)現(xiàn)高表達(dá)PD-L1的單核細(xì)胞[15]，理論上亦有誘導(dǎo)T細(xì)胞免疫抑制、促進(jìn)腫瘤免疫逃逸的作用。

二、PD-1/PD-L1在胃癌中的表達(dá)及其與預(yù)后的關(guān)系

Wu等[16]對(duì)102例胃癌組織標(biāo)本行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)約42%的胃癌組織中高表達(dá)PD-L1，可能與患者預(yù)后較差相關(guān)。Zhang等[17]的meta分析結(jié)果顯示，胃癌組織中PD-L1蛋白表達(dá)率為25%～65%，但不同分型的胃癌中PD-L1表達(dá)水平不盡相同。人類癌癥基因組圖譜研究團(tuán)隊(duì)對(duì)295例原發(fā)性胃癌標(biāo)本行基因組分析，將胃癌從基因組特征層面分為Epstein Barr病毒(EBV)陽(yáng)性、微衛(wèi)星不穩(wěn)定、基因組穩(wěn)定和染色體不穩(wěn)定四型，證實(shí)約15%的EBV陽(yáng)性胃癌中PD-L1 mRNA高表達(dá)[18]。Dong等[19]的研究亦顯示EBV陽(yáng)性胃癌中PD-L1蛋白表達(dá)較EBV陰性腫瘤更高。

PD-L1表達(dá)水平與患者預(yù)后的關(guān)系一直存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)meta分析共納入了1 901例胃癌患者，結(jié)果顯示PD-L1陽(yáng)性患者的生存期明顯縮短(HR=1.64，95% CI: 1.11～2.43，P=0.01)，提示PD-L1高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān)，但其中90%的研究來(lái)自亞裔群體[17]。德國(guó)的一項(xiàng)研究[20]認(rèn)為PD-L1高表達(dá)與患者預(yù)后較好相關(guān)。造成各研究間結(jié)果不一致的原因可能為人種差異。Zheng等[21]采用ELISA法發(fā)現(xiàn)胃癌患者血清PD-L1蛋白水平明顯高于健康對(duì)照者。Amatatsu等[22]采用qRT-PCR法發(fā)現(xiàn)晚期胃癌PD-L1 mRNA表達(dá)較早期胃癌明顯升高，提示血清PD-L1 mRNA水平可能是胃癌的獨(dú)立預(yù)后因子。

三、PD-1/PD-L1抑制劑在晚期胃癌治療中的臨床試驗(yàn)

一項(xiàng)多中心、開放標(biāo)簽的Ⅰb期臨床隊(duì)列研究[23]中，采用pembrolizumab治療39例PD-L1陽(yáng)性的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性胃或胃食管腺癌患者，結(jié)果顯示8例患者實(shí)現(xiàn)部分緩解，5例發(fā)生3～4級(jí)的治療相關(guān)不良事件(treatment-related adverse effect,TRAE)，無(wú)治療相關(guān)死亡病例。提示pembrolizumab的不良反應(yīng)可控，安全性較好。KEYNOTE-059包含3個(gè)隊(duì)列研究，隊(duì)列1對(duì)259例接受過二線或二線以上化療的晚期胃癌患者采用pembrolizumab單藥治療，總客觀緩解率(objective response rate，ORR)為11.6%，其中PD-L1陽(yáng)性患者為16%[24]；隊(duì)列2納入25例未化療的晚期胃癌患者，采用pembrolizumab與一線化療藥物聯(lián)用，ORR為60%，其中PD-L1陽(yáng)性患者為69%[25]；隊(duì)列3納入31例未化療的PD-L1陽(yáng)性晚期胃癌患者，采用pembrolizumab單藥治療，ORR為26%[26]。上述研究直接推動(dòng)了FDA加速批準(zhǔn)晚期胃癌成為pembrolizumab的適應(yīng)證。一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)[27]比較了晚期胃癌二線治療中pembrolizumab與紫杉醇的療效，結(jié)果顯示兩者的ORR和無(wú)進(jìn)展生存期無(wú)明顯差異?？傮w而言，pembrolizumab在晚期胃癌中的ORR為6%～26%，其中PD-L1陽(yáng)性患者約為20%。

亞洲一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲Ⅲ期臨床試驗(yàn)[28]將493例化療后的晚期胃癌患者隨機(jī)分為nivolumab治療組和安慰劑組，結(jié)果顯示總體生存期延長(zhǎng)(HR=0.63，95% CI: 0.51～0.78，P<0.000 1)。

抗PD-1治療晚期胃癌的優(yōu)勢(shì)在于，如患者對(duì)治療有良好的反應(yīng)，則效果能維持的時(shí)間非?？捎^。Kang等[28]發(fā)現(xiàn)，30例取得客觀緩解的患者的中位有效時(shí)間達(dá)9.53個(gè)月，其中17例在研究數(shù)據(jù)截取時(shí)仍保有臨床療效。Le等[29]對(duì)86例MSI-H腫瘤(包括胃癌)的研究中，21%的患者實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)意義上的完全緩解，且在停藥后平均8個(gè)月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。Muro等[23]的研究中患者的中位有效時(shí)間也達(dá)到了40周。

抗PD-1治療還具有不良反應(yīng)較小、耐受性好的優(yōu)勢(shì)。Kang等[28]以nivolumab治療胃癌，>3級(jí)的TRAE發(fā)生率為10%，鮮有治療相關(guān)死亡病例和因不良反應(yīng)導(dǎo)致治療停止的報(bào)道。而pembrolizumab治療胃癌時(shí)>3級(jí)的TRAE發(fā)生率為13%～23%[30]，亦極少出現(xiàn)治療相關(guān)死亡[24]。Ahamadi等[31]通過對(duì)KEYNOTE-001、-002和-006研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，pembrolizumab的藥代動(dòng)力學(xué)特征比較穩(wěn)定，年齡、性別、肝腎功能以及同時(shí)使用其他藥物對(duì)血藥濃度和代謝過程的影響較小。這一優(yōu)勢(shì)在肝腎功能不全、有多種伴隨疾病或服用多種藥物的患者中尤其突出。

四、PD-1/PD-L1抑制劑在胃癌治療中的展望與未來(lái)

1.患者的篩選：與其他靶向治療相比，抗PD-1治療對(duì)延長(zhǎng)總生存期目前并未體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)，可能由于多數(shù)患者對(duì)抗PD-1治療無(wú)明顯效果；但在取得客觀緩解的患者中，抗PD-1治療的效果維持時(shí)間明顯更久。因此，如何篩選出能從抗PD-1治療中獲益的患者，是未來(lái)臨床研究的重點(diǎn)之一。目前，PD-L1在腫瘤組織中的表達(dá)情況是預(yù)測(cè)抗PD-1療效的主要方式[32]，PD-L1陽(yáng)性患者的總體ORR明顯高于陰性患者，F(xiàn)DA亦推薦將PD-L1陽(yáng)性總評(píng)分>1分作為pembrolizumab的用藥標(biāo)準(zhǔn)之一。然而，F(xiàn)uchs等[24]的研究中，PD-L1陰性患者的ORR為5.5%，部分病例甚至取得了完全緩解；Kang等[28]的研究結(jié)果則顯示PD-L1表達(dá)與療效無(wú)關(guān)。因此，以現(xiàn)有的PD-L1檢測(cè)手段篩選目標(biāo)患者，雖有一定的提示作用，但無(wú)法覆蓋所有潛在的治療對(duì)象。

MSI-H腫瘤的基因不穩(wěn)定性導(dǎo)致其表達(dá)大量新抗原，這些抗原是良好的免疫靶點(diǎn)，阻斷PD-1/PD-L1信號(hào)通路可強(qiáng)化對(duì)這些新抗原的免疫反應(yīng)。Le等[29]的研究中，患者影像學(xué)的ORR達(dá)53%，其中21%實(shí)現(xiàn)了影像學(xué)的完全緩解。雖然其中7例仍有殘余病灶，但所有影像學(xué)完全緩解的患者在停藥后平均8個(gè)月的隨訪中均未出現(xiàn)疾病進(jìn)展。由此可見，MSI-H可能是預(yù)測(cè)抗PD-1治療效果的重要因素?；谶@一研究結(jié)果，2017年美國(guó)NCCN胃癌臨床實(shí)踐指南已推薦將pembrolizumab用于二線化療后仍進(jìn)展的MSI-H胃癌。

回顧性分析取得長(zhǎng)期緩解患者的臨床數(shù)據(jù)，并進(jìn)行嚴(yán)密的隨訪和評(píng)估，將有助于進(jìn)一步闡明抗PD-1治療的目標(biāo)患者特點(diǎn)，優(yōu)化臨床試驗(yàn)的入組要求和分組標(biāo)準(zhǔn)，從而指導(dǎo)今后更大規(guī)模的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，這將是未來(lái)腫瘤醫(yī)師進(jìn)一步努力的目標(biāo)和方向。

2.聯(lián)合化療或靶向藥物治療的前景：Kang等[28]的研究中接受過至少4種不同療法的胃癌患者的抗PD-1療效明顯更好(HR=0.44，95% CI: 0.31～0.61)。原因可能為，一方面，較高的腫瘤緩解率可能與此前其他治療的效果在后續(xù)試驗(yàn)中最終體現(xiàn)有關(guān)；另一方面，亦不能排除抗PD-1治療與其他抗腫瘤治療有協(xié)同作用。

目前大量研究正在探索抗PD-1治療與化療、放療、靶向治療以及其他免疫治療等聯(lián)合應(yīng)用的效果。Bang等[25]將pembrolizumab與一線化療方案(順鉑+5-Fu)聯(lián)合治療25例晚期胃癌患者，結(jié)果顯示總ORR為60%，中位生存時(shí)間達(dá)13.8個(gè)月，不良反應(yīng)與已知的化療不良反應(yīng)類似。Kang等[33]將nivolumab與S-1/奧沙利鉑聯(lián)用或與卡培他濱/奧沙利鉑聯(lián)用作為一線方案治療晚期胃癌，中期數(shù)據(jù)顯示ORR超過67%，不良反應(yīng)可控，兩種方案的有效性和安全性均無(wú)明顯差異。Janjigian等[34]的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)將nivolumab單獨(dú)或與ipilimumab(抗CTLA-4單克隆抗體)聯(lián)合治療進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性胃癌，結(jié)果顯示三組ORR分別為14%、26%和10%，聯(lián)合用藥組TRAE嚴(yán)重程度與單藥組相似。

免疫治療與放療在胃癌中聯(lián)用目前尚未見相關(guān)報(bào)道，Shaverdian等[35]對(duì)非小細(xì)胞肺癌的研究發(fā)現(xiàn)，接受過放療者再接受抗PD-1治療后總體生存期和無(wú)進(jìn)展生存期延長(zhǎng)。這可能是由于放療引起的腫瘤細(xì)胞破壞釋放大量腫瘤抗原，形成了原位腫瘤疫苗的效應(yīng)，隨后的抗PD-1治療加強(qiáng)了這種針對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。

五、結(jié)語(yǔ)

隨著抗PD-1治療在胃癌中的臨床研究越來(lái)越多，其安全性和有效性已得到較為充分地證實(shí)，并表現(xiàn)出了療效持久、不良反應(yīng)小、耐受性良好等優(yōu)勢(shì)；但其在晚期胃癌治療中的作用，特別是與其他治療手段聯(lián)用的效果還有待更多臨床試驗(yàn)探索。值得期待的是，PD-1/PD-L1免疫治療將會(huì)在胃癌的治療中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。