朱俊成 李炯明 劉建和 劉開明 姜永明 方克偉 王光 李沛 石鑫 Prashant 段飛

1昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院泌尿外科三病區(qū) 650101 昆明 2陸良縣人民醫(yī)院泌尿外科

根治性膀胱切除術(shù)，同時行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療肌層浸潤性膀胱癌的金標準[1, 2]。盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)是手術(shù)的重要部分之一，是提高肌層浸潤性膀胱癌患者生存率、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免遠處轉(zhuǎn)移的有效方法[3～8]一旦轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯髂血管，將給手術(shù)帶來較大的困難，處理不慎就會導致血管損傷，引起嚴重出血。昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2012年9月～2017年10月采用腹腔鏡技術(shù)，對12例根治性膀胱切除術(shù)中轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)侵犯髂血管的患者進行淋巴結(jié)切除術(shù)，有效避免了髂血管損傷和由此引起的嚴重出血，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組12例，男10例，女2例，年齡46～72歲，平均65歲。患者均因肉眼血尿入院，超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變，5例合并腎臟積水；同側(cè)輸尿管全程擴張。膀胱鏡檢見腫瘤呈菜花樣或火山口樣，腫瘤基底寬為2.5～6.0 cm，5例腫瘤侵犯一側(cè)輸尿管口，8例為多發(fā)腫瘤，4例為單發(fā)腫瘤。病理檢查結(jié)果膀胱移行上皮癌11例，鱗癌1例。術(shù)前腫瘤臨床分期分別為T3a期2例、T3b期4例、T4a期5例、T4b期1例。CT或MRI增強掃描提示，12例患者髂外血管周圍有增大淋巴結(jié)，且腫大淋巴結(jié)短徑均大于8 mm(目前臨床上多將膀胱癌患者影像學檢查中短徑超過8 mm的盆腔淋巴結(jié)和超過1 cm的腹腔及腹膜后淋巴結(jié)考慮為腫瘤侵犯)，其中右側(cè)6例，左側(cè)5例，雙側(cè)1例，淋巴結(jié)大小1.0～2.6 cm。12例患者均未發(fā)現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)要點

①靜吸復(fù)合全身麻醉，頭低腳高與水平成30°仰臥位。②常規(guī)五孔法經(jīng)腹腔建立手術(shù)通道，觀察鏡Trocar置于臍緣上2 cm，便于行擴大淋巴結(jié)清掃。③沿髂血管走形切開腹膜，首先游離出輸尿管[2]至髂總動脈上方，以避免損傷，顯露髂外血管及周圍組織，探查腫大淋巴結(jié)部位。④切除髂外動脈周圍淋巴結(jié)，于髂總動脈分叉下方游離出髂外動脈或分叉上方游離出髂總動脈，穿過一橡皮圈作為阻斷該血管時牽引用，從髂血管分叉處切開血管鞘，沿血管鞘與動脈壁之間進行分離，處理侵犯血管淋巴結(jié)時，術(shù)者左手用分離鉗提起淋巴結(jié)，助手用分離鉗從相反方向牽拉血管形成對抗，用超聲刀或組織剪緊貼淋巴結(jié)與血管之間進行分離，將淋巴結(jié)從血管表面分開，游離出整段髂外動脈。⑤切除髂外靜脈周圍淋巴結(jié)，切除髂外動脈周圍淋巴結(jié)后，于旋髂靜脈近端游離出髂外靜脈，于血管下方穿過一橡皮圈，從髂總血管分叉水平切開靜脈鞘，沿靜脈鞘與靜脈壁之間由近向遠游離髂外靜脈，處理侵犯髂外靜脈淋巴結(jié)的方法同處理髂外動脈的方法一致，完全切除髂外靜脈周圍淋巴結(jié)及脂肪組織。⑥血管損傷的處理，手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)血管損傷，先用周圍組織壓住血管破口，然后提起預(yù)置的橡皮圈，用無損傷血管鉗將該血管阻斷，動脈破裂從近端阻斷，靜脈破裂從遠端阻斷，侵犯血管的淋巴結(jié)切除后，再對損傷的血管進行縫合處理。

2 結(jié)果

本組12例患者均在腹腔鏡下完成了根治性膀胱切除、腹壁尿流改道手術(shù)，其中9例行Bricker尿流改道術(shù)，3例行輸尿管皮膚造瘺術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中出血50～230 ml，平均110 ml，均未輸血。8例行標準盆腔淋巴結(jié)清掃，4例行擴大盆腔淋巴結(jié)清掃，完全切除侵犯髂外血管的淋巴結(jié)，病理檢查均為腫瘤轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。切除一側(cè)髂外血管周圍淋巴結(jié)的時間為15～35 min，平均23 min。術(shù)中出現(xiàn)1例髂外靜脈損傷，及時用無損傷鉗對靜脈遠端進行阻斷，完成淋巴結(jié)切除后用4-0血管縫合線進行修補。無髂外動脈損傷。術(shù)中無直腸損傷，術(shù)后無繼發(fā)性髂外血管出血、髂外靜脈栓塞、淋巴瘺發(fā)生。1例腸梗阻于術(shù)后3周行手術(shù)處理。

3 討論

隨著手術(shù)水平的提高和手術(shù)設(shè)備的進步，腹腔鏡技術(shù)已越來越多地應(yīng)用于泌尿外科復(fù)雜手術(shù)。腹腔鏡下完成的根治性膀胱切除已在很大程度上替代了傳統(tǒng)的開放手術(shù)[9～13]。腹腔鏡手術(shù)不僅有效減少了手術(shù)的創(chuàng)傷，而且由于腹腔鏡的放大作用，可使手術(shù)的精準性得到提高，特別是3D腹腔鏡更能提高手術(shù)的精細程度，進一步保證了手術(shù)的安全和療效[14～16]。

膀胱腫瘤易發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[17]，文獻顯示，膀胱癌行根治性膀胱切除標本中，有13%～30%發(fā)現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[18]。因此根治性膀胱切除中，必須盡可能徹底切除盆腔淋巴結(jié)[6,19～22]。積極的膀胱根治性切除加盆腔淋巴結(jié)清掃，對減少腫瘤的復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和改善生存率等方面有著重要的意義[23, 24]。膀胱腫瘤盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床分期關(guān)系密切[17]，報道顯示，T3～T4期膀胱癌患者髂外血管周圍淋巴結(jié)較易發(fā)生轉(zhuǎn)移[25]。髂血管周圍小的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)容易切除，但如果淋巴結(jié)較大、融合成團，特別是侵犯髂外血管，與周圍組織粘連較重時，切除則較困難，一旦損傷髂外血管，會引起嚴重的出血，甚至危及患者生命[26]。 由于擔心髂外血管的損傷，以致一些手術(shù)醫(yī)生會放棄對侵犯髂血管淋巴結(jié)的切除，影響到手術(shù)的療效。安全有效地切除較大的侵犯髂外血管的淋巴結(jié)對外科醫(yī)生來說是一種挑戰(zhàn)，如何較好地處理這一問題，為廣大泌尿外科醫(yī)生所關(guān)注。

本組在總結(jié)了前期開放手術(shù)和腹腔鏡根治性膀胱切除手術(shù)[27～29]經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，設(shè)計了安全切除侵犯髂外血管轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的手術(shù)方法，其目的在于盡可能切除侵犯髂血管的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)， 努力提高手術(shù)的療效。手術(shù)要點：①在切除淋巴結(jié)前，先游離出受侵犯的髂外動脈近端(髂動脈分叉處或髂總動脈)和髂外靜脈遠端(旋髂靜脈上方)游離出，做好阻斷髂外動靜脈的準備，術(shù)中一旦出現(xiàn)血管損傷，可及時對其進行阻斷，待淋巴結(jié)切除后，再對血管進行修補。②切除淋巴結(jié)時，盡可能沿血管鞘與血管壁之間進行[30]，以增加切除的徹底性，但要注意避免超聲刀對血管的熱損傷。本組12例均按設(shè)計的手術(shù)方法完成了侵犯髂血管淋巴結(jié)的切除，術(shù)中1例發(fā)生髂外靜脈損傷，按預(yù)案進行了有效處理，無明顯出血發(fā)生。無髂外動脈損傷發(fā)生。 術(shù)后無髂血管繼發(fā)性出血和髂外靜脈栓塞發(fā)生。

根治性膀胱切除術(shù)中，在充分做好髂外動脈和髂外靜脈阻斷的前提下，可對已侵犯髂血管的較大的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)實施安全的切除，以進一步提高盆腔淋巴結(jié)切除的徹底性。

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