房汝敏 孫冬蘭 劉璐璐

【摘要】?目的?探討改良?xì)夤馨喂荏w位對患者拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法?選擇2016年3月～2018年4月行靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的118例患者，按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組。對照組59例患者給予平臥位，觀察組59例患者給予頭抬高后仰位，兩組患者拔管方向與地面呈60°。對比觀察兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)（T0）、拔管前（T1）、拔管時(shí)（T2）以及拔管后5 min（T3）的血壓、心率、血漿腎上腺素（AD）、去甲腎上腺素（NE）以及皮質(zhì)醇（CORT）水平。結(jié)果?觀察組T2、T3時(shí)的收縮壓、舒張壓以及心率均較對照組明顯降低（P<0.05或0.01），且血漿AD、NE以及CORT水平均明顯低于對照組（P<0.05或0.01）。結(jié)論?拔出氣管導(dǎo)管前墊高頭位以與地面呈60°拔出氣管導(dǎo)管可有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

【關(guān)鍵詞】?氣管拔管;體位;應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號：R614?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2018.06.023

全身麻醉蘇醒期是患者意識、神經(jīng)傳導(dǎo)以及氣道反射恢復(fù)的過渡時(shí)期，在此期間進(jìn)行拔管往往會因拔管的刺激導(dǎo)致患者發(fā)生嗆咳、創(chuàng)面出血、手術(shù)切口裂開、喉痙攣等癥狀或并發(fā)癥，甚至可危及生命。研究表明，氣管導(dǎo)管拔管的刺激可影響機(jī)體交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)，出現(xiàn)應(yīng)激性血壓升高、心率加快等心血管反應(yīng)，大大增加患者發(fā)生高血壓危象、心律失常、顱內(nèi)壓升高等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率[1～2]。因此對氣管拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的管理顯得尤為重要。本研究對氣管拔管時(shí)的體位進(jìn)行改良，在緩解拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)方面取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

以2016年3月～2018年4月于我院行靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的118例患者作為研究對象，患者年齡18～60歲，平均（43.56±3.54）歲，男性63例，女性55例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。排除合并有氣道高反應(yīng)性疾病、頸椎病，對檢測指標(biāo)水平有影響的心血管疾病、內(nèi)分泌疾病以及肝腎功能異常疾病者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組患者年齡18～57歲，平均（42.97±3.47）歲，男性34例，女性25例，ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級24例。對照組患者年齡19～58歲，平均（44.15±3.52）歲，男性29例，女性30例，ASA分級：Ⅰ級33例，Ⅱ級26例。兩組的性別、年齡以及ASA分級等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2?麻醉及護(hù)理方法

所有患者均給予常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，采用面罩純氧通氣5 min，以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，依托咪酯0.2～0.4 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)完成后插入氣管導(dǎo)管，置于氣管內(nèi)2 cm處予以固定。麻醉維持采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）聯(lián)合瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·h）。手術(shù)完成后停用麻醉藥物，給予阿托品和新斯的明，清潔口腔分泌物后觀察組患者墊高頭位約10 cm，使頭部呈后仰位，對照組患者保持平臥位，待患者睜眼后兩組患者以拔管方向與地面呈60°拔出氣管。

1.3?觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)（T0）、拔管前（T1）、拔管時(shí)（T2）以及拔管后5 min（T3）的血壓、心率，同時(shí)采集靜脈血3 mL于含抗凝劑的聚乙烯導(dǎo)管中，送本院檢驗(yàn)科，采用賽默飛高效液相色譜儀器和高效液相色譜法檢測血漿腎上腺素（adrenergic，AD）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）以及皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）水平。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，W檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2?結(jié)果

2.1?兩組患者各檢測點(diǎn)血壓和心率變化比較

兩組在T0、T1時(shí)的血壓及心率變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組T2、T3時(shí)的收縮壓、舒張壓以及心率均較對照組明顯降低（P<0.05或0.01）。見表1。

2.2?兩組各檢測點(diǎn)血漿AD、NE及CORT水平比較

兩組T0、T1時(shí)的血漿AD、NE以及CORT水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），觀察組T2、T3時(shí)血漿AD、NE以及CORT水平均明顯低于對照組（P<0.05或0.01）。見表2。

3?討論

氣管導(dǎo)管拔出時(shí)的刺激可引起機(jī)體腎上腺素能神經(jīng)興奮，加速兒茶酚胺類物質(zhì)的分泌，使血腫AD、NE的水平上升，臨床則表現(xiàn)為血壓升高、心率加快等心血管反應(yīng)，屬應(yīng)激性反應(yīng)，通常是因傷害性刺激引發(fā)，以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮為發(fā)生機(jī)制，因此也可在血漿檢測中發(fā)現(xiàn)CORT濃度的升高。由此提示通過觀察血漿AD、NE以及CORT水平的變化可反映出機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究患者在拔管時(shí)以及拔管后5 min的血漿AD、NE以及CORT水平比拔管前明顯升高，表明拔管時(shí)確實(shí)可引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)血壓和心率增高，與上述理論一致。既往的臨床研究顯示，雖然在深麻醉狀態(tài)下拔管可抑制嗆咳或躁動(dòng)的發(fā)生，但同時(shí)也大大增加舌后墜、氣道梗阻和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。而在拔管前給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物或腎上腺素受體抑制劑等藥物以緩解應(yīng)激反應(yīng)的方式則可因劑量把控不佳而加劇心血管反應(yīng)，可能引發(fā)惡心嘔吐等不良反應(yīng)[3～5]。因此如何有效改善氣管導(dǎo)管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)。人體模型模擬研究顯示，氣管導(dǎo)管拔管的角度、力度的不同對于應(yīng)激反應(yīng)的程度有直接的影響，當(dāng)拔管角度為60°時(shí)拔管所需的力度相比90°時(shí)小，并且60°可較90°緩解對氣道的刺激[6～7]。通過對人體氣道的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入分析發(fā)現(xiàn)，抬高頭位使頭部呈后仰位可讓經(jīng)口、經(jīng)咽以及經(jīng)喉的三條軸線最大限度地重疊，近乎直線相連，在此狀態(tài)下于氣管插管和氣管導(dǎo)管拔出的阻力最小[8～9]。本研究通過對患者氣管拔管的體位進(jìn)行改良處理后，與常規(guī)60°平臥位拔管患者進(jìn)行比較，改良拔管體位后患者在拔管時(shí)以及拔管后5 min的血壓、心率以及血漿AD、NE和CORT水平均明顯低于常規(guī)拔管患者。由此表明將頭位墊高使頭部呈后仰位對于緩解氣管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)有顯著的效果。

綜上所述，拔出氣管導(dǎo)管前墊高頭位以與地面呈60°拔出氣管導(dǎo)管可有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

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