吳 竹, 張海英

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 蘇州, 215006)

誤吸是指進(jìn)食或非進(jìn)食時(shí)，在吞咽過程中有一定量的非常規(guī)的液體或固體進(jìn)入聲門以下氣道，誤入氣管、支氣管及肺內(nèi)的過程。報(bào)道[1]顯示，昏迷患者鼻飼過程中誤吸的發(fā)生率為10.00%～70.00%，且鼻空腸管置入進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持在神經(jīng)外科昏迷患者中誤吸發(fā)生率較鼻胃管低[2]。本院神經(jīng)外科患者疾病多為重型顱腦損傷、腦卒中、后顱凹腫瘤，同時(shí)伴有意識(shí)不清、吞咽障礙、氣管切開、高齡、長(zhǎng)期用鎮(zhèn)靜和平喘類藥物。本研究觀察了同時(shí)置入鼻空腸管和鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)顱腦手術(shù)后患者誤吸發(fā)生率的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2017年6月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科患者108例，男70例，女38例。其中急性腦出血42例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤31例、后顱凹疾病10例，腦積水14例，其余11例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合各種神經(jīng)外科疾病診斷[3]的意識(shí)障礙患者，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～8分；②吞咽功能障礙(洼田實(shí)驗(yàn)Ⅲ級(jí)以上)；③2周不能自主進(jìn)食需鼻飼補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入組前已發(fā)生誤吸的患者；②胃功能異常，如胃食管反流病、賁門失弛緩癥。108例患者中留置鼻胃管的72例作為對(duì)照組，其中男49例，女23例，平均年齡(57.51±14.79)歲；同時(shí)置入鼻空腸管和鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的36例患者設(shè)為觀察組，其中男26例，女10例，平均年齡(59.33±13.68)歲。鼻胃管和鼻空腸管的材料均為聚氨酯。

1.2 方法

2組患者均給予神經(jīng)外科?？浦委熍c護(hù)理。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方面，床位護(hù)士(主管護(hù)師職稱以上)在患者入院時(shí)根據(jù)患者情況進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，參照量表NRS2002評(píng)分，制定個(gè)體化進(jìn)食方案：洼田試驗(yàn)三級(jí)以上采用鼻飼方法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)照組患者留置鼻飼胃管，觀察組患者同時(shí)留置鼻飼胃管和鼻空腸管，鼻胃管喂藥、抽吸胃潴留量，鼻空腸管鼻飼要素營(yíng)養(yǎng)液。

1.2.1 置管方法： 2組患者均給予持續(xù)泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)鼻胃管，按照常規(guī)方法插入胃管。觀察組患者采用Flocare螺旋型鼻空腸管，置管前15～30 min先肌注甲氧氯普胺10 mg，以促進(jìn)胃蠕動(dòng)，禁食2 h以上。置管時(shí)，患者半臥位，測(cè)定胸骨劍突至鼻尖再到耳垂的距離，通常45～55 cm，記錄好此處為插至胃部的位置。再在該標(biāo)記后25 cm處再做第2個(gè)標(biāo)記，此處是插至十二指腸的位置。胃管頭端用滅菌生理鹽水濕潤(rùn)，以利插管。選擇一側(cè)鼻腔，將管道沿鼻腔壁慢慢插入，管道進(jìn)入喉部時(shí)，將患者頭部輕輕向前彎曲，同時(shí)將管道輕輕推進(jìn)，插管至第一記號(hào)處。抽取液體或是向管道內(nèi)打入空氣，腹部聽診胃部過水音，以確定管道在胃部。繼續(xù)輕輕推進(jìn)，隨著患者的呼吸運(yùn)動(dòng)，可感覺到輕度摩擦阻力，再送至第2個(gè)標(biāo)記處(約80 cm)，由導(dǎo)管孔回抽見金黃色十二指腸液，則表明導(dǎo)管管道已通過幽門進(jìn)入十二指腸繼續(xù)緩慢推送導(dǎo)管至105 cm以上(外端懸空約40 cm)，固定于近耳垂部，24 h后行床邊腹部X線檢查，確認(rèn)管端位置。鼻飼時(shí)無禁忌均需抬高床頭30°～45°。

1.2.2 護(hù)理： 2組按常規(guī)護(hù)理措施：①留置鼻空腸管患者經(jīng)X線攝片證實(shí)方可進(jìn)行鼻飼；②床頭懸掛“嚴(yán)防誤吸”標(biāo)識(shí)；③據(jù)[4]研究，上消化道相關(guān)部位的長(zhǎng)度與身高呈正比關(guān)系，鼻胃管置入深度為發(fā)際至劍突長(zhǎng)度再加7～10 cm，鼻空腸管置入深度為95～105 cm。④無禁忌患者床頭抬高>30°。⑤采用鼻飼泵持續(xù)鼻飼流質(zhì)，置管當(dāng)天前2 h以20 mL/h的速度鼻飼要素營(yíng)養(yǎng)500 mL，2 h后調(diào)整為50 mL/h，第2天進(jìn)行個(gè)體評(píng)估，給予每日所需營(yíng)養(yǎng)液量，調(diào)整為60～80 mL/h。⑥每4 h抽吸胃潴留量，并在外出檢查及轉(zhuǎn)科搬運(yùn)前再次抽吸。⑦口腔護(hù)理至少3次/d。⑧生命體征穩(wěn)定后患者吞咽困難者請(qǐng)針灸科會(huì)診，予針灸天突，1次/d，7次為1個(gè)療程，共進(jìn)行3療程。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)嗆咳、反流、氣管吸引出異物、吸入性肺炎、體溫>38℃的情況。反流誤吸判斷：①患者有明顯的嘔吐癥狀，氧飽和度突然下降，心動(dòng)過速。②出現(xiàn)明顯氣促、肺部啰音增多。③氣道內(nèi)抽出胃內(nèi)容物。④影像學(xué)可見支氣管痙攣，肺門影增寬，肺紋理增粗或斑片狀炎癥反應(yīng)等現(xiàn)象。責(zé)任護(hù)士每日記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 2組患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)[n(%)]

與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2 結(jié)果

觀察組患者誤吸發(fā)生率5.55%(2/36)，低于對(duì)照組誤吸發(fā)生率為23.61%(17/72)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組發(fā)生嗆咳、吸入性肺炎和體溫>38 ℃患者的比例低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組胃食管返流和氣管吸引出異物發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

3 討論

誤吸是鼻飼患者出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，神經(jīng)外科患者常因?qū)？萍膊√厥庑?，如丘腦功能受損、后組顱神經(jīng)損傷致吞咽障礙、顱高壓使胃腸道蠕動(dòng)及排空功能受到抑制等增加了誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[5]，機(jī)械通氣的鼻飼患者，按支氣管分泌物標(biāo)本計(jì)算的誤吸發(fā)生率高達(dá)70.10%[6]，本研究觀察組36例患者采用同時(shí)置入鼻胃管和鼻空腸管，誤吸發(fā)生2例，發(fā)生率5.55%。王勝花[7]報(bào)道使用螺旋形鼻腸管為顱腦損傷重癥患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)鼻胃管喂藥、引流83例患者均無誤吸發(fā)生。蔣銘等[8]研究表明單純鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不受神經(jīng)外科患者術(shù)后胃癱影響，誤吸率和反流率較低。而目前置入鼻腸管通暢需在內(nèi)鏡及介入下放置。本研究由主管護(hù)師以上職稱護(hù)理人員采用床旁盲插技術(shù)留置鼻空腸管，經(jīng)臨床操作發(fā)現(xiàn)有以下優(yōu)點(diǎn)：①減少生命體征不穩(wěn)定或者氣管插管、氣管切開患者，在搬運(yùn)過程造成的風(fēng)險(xiǎn)。②床邊操作，時(shí)間在20～30 min，安全、方便、省時(shí)，若有危險(xiǎn)，及時(shí)搶救。③痛苦小、易耐受。觀察組患者鼻飼營(yíng)養(yǎng)有2例發(fā)生誤吸，可能原因是：①患者行腰穿術(shù)前未暫停鼻飼30 min；②行氣管切開術(shù)后氣囊壓力未及時(shí)檢測(cè)。對(duì)照組患者，誤吸發(fā)生17例，發(fā)生率23.61%。通過鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者受置入深度、導(dǎo)管直徑、胃內(nèi)壓、意外拔管等因素的影響，易出現(xiàn)反流、誤吸、高熱、吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者治療時(shí)間的延長(zhǎng)及費(fèi)用的增大[9]。同時(shí)置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管與鼻胃管是在臨床操作中總結(jié)出來的經(jīng)驗(yàn)，具有極大優(yōu)勢(shì)：①臨床操作發(fā)現(xiàn)，經(jīng)同側(cè)置入胃管后再置入鼻空腸管，置管順暢。②通過經(jīng)鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的需要，觀察組嘔吐和低鈉血癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組[10]。③通過鼻胃管進(jìn)行較大顆粒的藥物鼻飼以及有渣飲食的鼻飼，滿足患者多方面營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)保持胃功能，為后期康復(fù)期拔管縮短了時(shí)間。

經(jīng)鼻胃管鼻飼適合短時(shí)間意識(shí)障礙程度不深的患者，此次研究患者昏迷指數(shù)較高，住院時(shí)間較長(zhǎng)(一般>2周)，經(jīng)鼻胃管與鼻空腸管同時(shí)置入逐漸成為神經(jīng)外科術(shù)后有吞咽障礙危重患者目前首選的鼻飼營(yíng)養(yǎng)方法。但由于受置管護(hù)理人員技能要求、患者病情變化、醫(yī)療費(fèi)用等控制，同時(shí)置入鼻胃管和鼻空腸管的方法在臨床還不能普遍開展，而且同時(shí)置入兩個(gè)管道，使清醒患者舒適度下降，賁門括約肌增大，發(fā)生并發(fā)癥時(shí)很難分析是哪根管道所致，對(duì)患者康復(fù)期胃功能恢復(fù)是否有促進(jìn)作用，也有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管和鼻胃管同時(shí)置入可有效降低神經(jīng)外科患者的誤吸發(fā)生率及堵管率，達(dá)到安全腸內(nèi)喂養(yǎng)。該方法要求護(hù)理人員不斷學(xué)習(xí)新的管道置入技能及護(hù)理知識(shí)，減少鼻空腸管并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 茅菲菲, 朱群, 施小燕. 腦卒中后伴發(fā)沉默性誤吸的危險(xiǎn)因素分析及護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2014, 13(2): 111-113.

[2] 臧麗麗, 曹秉振, 周蘭月, 等. 螺旋形鼻腸管床旁盲插技術(shù)在重癥卒中患者預(yù)防誤吸中的應(yīng)用研究[J]. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2013, 10(28): 118-120.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì). 臨床診療指南:神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006.

[4] 杜樺, 鐘潔, 張芒芒. 延長(zhǎng)鼻胃管置入深度對(duì)降低重癥腦卒中患者誤吸率的作用[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志, 2016, 19(15): 135.

[5] 李松桃. 機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)及預(yù)后的影響-Meta分析[D]. 重慶: 重慶醫(yī)科大學(xué), 2012.

[6] 何茹, 鄒必容, 陳秀華, 等. ICU鼻飼患者胃殘液量與誤吸的相關(guān)性分析[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2013, 32(7): 1526-1528.

[7] 王勝花. 螺旋型鼻腸管與鼻胃管同時(shí)應(yīng)用于顱腦損傷患者的護(hù)理[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2012, 29(11): 46-48.

[8] 蔣銘, 萬年亮, 李博, 等. 經(jīng)鼻空腸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)急性顱腦外傷ICU機(jī)械通氣患者預(yù)后的影響[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 25(25): 2818-2821.

[9] CHEN S, XIAN W, CHENG S, et al. Risk of regurgitation and aspiration in patients infused with different volumes of enteral nutrition[J]. Asia Pac J Clin Nutr, 2015, 24(2): 212-218.

[10] 陳國(guó)強(qiáng), 李最娥, 王寶軍, 等. 鼻空腸與鼻胃管管飼的急性重癥卒中患者的肺炎[J]. 國(guó)際腦血管病雜志, 2016, 24(7): 586-591.