氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛用于腹腔鏡膽囊手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果

黃安寧，陳 娜，丁莉莉，劉麗萍

術(shù)中及術(shù)后的良好鎮(zhèn)痛可以使患者保持穩(wěn)定的生命體征并改善預(yù)后[1]。以阿片藥物為主的傳統(tǒng)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療會(huì)引起一系列并發(fā)癥，如術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、呼吸困難、尿潴留、便秘等。目前，非阿片類藥物輔助鎮(zhèn)痛得到廣泛應(yīng)用，可以減少相關(guān)并發(fā)癥。其中，由非阿片類鎮(zhèn)痛藥的非甾體類抗炎藥(NSAIDs)與小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應(yīng)用的“平衡”術(shù)后鎮(zhèn)痛方案即是最受歡迎的選擇之一[2-4]。

氟比洛芬酯是非甾體類靜脈注射靶向鎮(zhèn)痛藥物,在體內(nèi)抑制環(huán)氧合酶，進(jìn)一步降低中樞和外周前列腺素的生成,減弱有害刺激引起的中樞和外周的敏感化,臨床常用于超前鎮(zhèn)痛[5]。地佐辛[6]是一種阿片受體激動(dòng)拮抗藥，無受體依賴，成癮性低，對(duì)神志影響輕,與嗎啡、可待因相比，地佐辛的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更強(qiáng)。在腹腔鏡膽囊手術(shù)應(yīng)用氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛已有很多研究，本研究對(duì)腹腔鏡膽囊手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物鎮(zhèn)痛的效果比較，旨在為臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2016年1-5月我院普外科收治的膽囊結(jié)石患者100例，擇期全麻下行腹腔鏡膽囊手術(shù)，其中男55例，女45例；年齡25～60歲，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)，體重45～85 kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：無麻醉藥過敏史，無胃腸道疾病、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病，無腎功能不全，無應(yīng)用阿片類藥物史。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前1周內(nèi)應(yīng)用過喹諾酮類抗生素(如氟哌酸、依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星等)者，對(duì)非甾體類藥物過敏者，阿司匹林哮喘史者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，每組25例，分別為氟比洛芬酯組、地佐辛組、氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛組(以下簡(jiǎn)稱聯(lián)合用藥組)和對(duì)照組。本研究獲本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 術(shù)前禁食，麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.2 g,阿托品0.5 mg。患者入室后開放靜脈通道，麻醉前行橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓，監(jiān)測(cè)五導(dǎo)聯(lián)心電圖、腦電雙頻指數(shù)(BIS)、血氧飽和度和心率脈搏等指標(biāo)。全麻誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.8 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg，麻醉置入喉罩后，吸入氧濃度30%～60%,維持PETCO230～35 mmHg。全麻維持：瑞芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·min)靜脈輸注，順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg間斷靜脈注射維持肌松。術(shù)中調(diào)整藥物劑量，并使BIS維持在45～60。各組藥物使用情況如下：氟比洛芬酯組在麻醉誘導(dǎo)用藥前靜脈滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg；地佐辛組在麻醉誘導(dǎo)用藥前靜脈滴注地佐辛0.15 mg/kg；聯(lián)合用藥組在麻醉誘導(dǎo)用藥前靜脈滴注氟比洛芬酯1.5 mg/kg+地佐辛0.15 mg/kg；對(duì)照組給予等容量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)畢至拔除喉罩所用時(shí)間，術(shù)后2、4、6、12及24 h視覺模擬疼痛評(píng)分，并記錄術(shù)后24 h惡心嘔吐及眩暈嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 4組年齡、體重、ASA級(jí)別比例、手術(shù)時(shí)間及從手術(shù)結(jié)束到拔除喉罩所用時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，具有可比性。

2.2 疼痛程度 與對(duì)照組比較，氟比洛芬酯組和地佐辛組在2、4、6 h的VAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，聯(lián)合用藥組在2、4、6、12 h的評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與氟比洛芬酯組比較，聯(lián)合用藥組在6、12 h的評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與地佐辛組比較，聯(lián)合用藥組4、6、12 h的評(píng)分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表1 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者一般情況各項(xiàng)指標(biāo)比較 (n=25；

表2 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 (n=25；

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與氟比洛芬酯組比較，②P<0.05；與地佐辛組比較，③P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 與對(duì)照組比較，氟比洛芬酯組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率升高；地佐辛組惡心、眩暈發(fā)生率升高(P<0.05)；聯(lián)合用藥組惡心、嘔吐、眩暈及嗜睡發(fā)生率均較對(duì)照組增高(P<0.05)。聯(lián)合用藥組的眩暈嗜睡發(fā)生率高于氟比洛芬酯組(P<0.05)，嘔吐發(fā)生率高于地佐辛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 四組腹腔鏡膽囊手術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 (n；%)

注：與對(duì)照組比較，①P<0.05；與聯(lián)合用藥組比較，②P<0.05

3 討 論

氟比洛芬酯主要用于治療腫瘤鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛[7]，是一種非選擇性外周環(huán)氧合酶抑制藥，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素等物質(zhì)，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]。非甾體類抗炎藥通常具有外圍和中樞雙重鎮(zhèn)痛作用[9]，氟比洛芬酯即是如此，不僅抑制外周前列腺素的合成進(jìn)而減少外周感受器向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的沖動(dòng)傳入，也可以抑制背根神經(jīng)節(jié)中的前列腺素，減少痛覺過敏[10，11]。氟比洛芬酯鎮(zhèn)痛作用具有“封頂效應(yīng)”，單獨(dú)應(yīng)用受限，如果與阿片類藥物合用可以減少后者的用量，鎮(zhèn)痛作用有協(xié)同,從而減少不良反應(yīng)，并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[12,13]。地佐辛主要激動(dòng)κ-受體并部分激動(dòng)μ-受體，臨床應(yīng)用沒有明顯的煩躁焦慮感，并且沒有高度成癮性[14]。地佐辛鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡和可待因，但鎮(zhèn)痛和呼吸抑制作用似乎亦有封頂效應(yīng),一次使用的最大劑量為50 mg。

由于腹腔鏡膽囊手術(shù)中氣腹可能對(duì)患者造成一過性的肝腎缺血再灌注損傷[15]，而氟比洛芬酯和地佐辛對(duì)缺血再灌注細(xì)胞有一定的保護(hù)作用，本研究選用了此兩種藥物進(jìn)行分析。在本研究中，聯(lián)合用藥組每種藥物的劑量與單獨(dú)用藥組相比沒有減少，考察了每組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生情況，可以得到如下結(jié)果：當(dāng)單獨(dú)一次性給予一種藥物時(shí)，相較對(duì)照組，患者的VAS評(píng)分有改善，維持在6 h左右，但是會(huì)隨之帶來相關(guān)的藥物不良反應(yīng)，例如惡心嘔吐及眩暈嗜睡等情況。在本研究中，聯(lián)合用藥組與單獨(dú)用藥組藥物的劑量相同。聯(lián)合用藥組對(duì)患者的鎮(zhèn)痛效果維持時(shí)間較單獨(dú)應(yīng)用一種藥物時(shí)有延長(zhǎng)，在術(shù)后12 h鎮(zhèn)痛效果相比對(duì)照組和單獨(dú)用藥組改善明顯。接下來對(duì)藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行了觀察，之前有研究表明地佐辛在無痛胃鏡檢查中不良反應(yīng)的發(fā)生率較高[16]。本研究聯(lián)合用藥組術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率較單獨(dú)用藥組明顯增高，可能與沒有降低藥物劑量有關(guān)。雖然聯(lián)合用藥組的鎮(zhèn)痛效果和時(shí)限比單獨(dú)用藥組延長(zhǎng)，但是在應(yīng)用劑量不變的情況下不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)增高。這提示我們?cè)诼?lián)合應(yīng)用氟比洛芬酯和地佐辛?xí)r，應(yīng)對(duì)每個(gè)藥物的劑量做適當(dāng)調(diào)整，從而能夠平衡鎮(zhèn)痛的效果和減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，以期達(dá)到滿意的臨床效果。

本研究的不足之處在于缺少不同劑量聯(lián)合用藥的臨床觀察內(nèi)容，這部分研究我們已經(jīng)開展。另外，對(duì)于氟比洛芬酯與地佐辛劑量范圍及12 h后疼痛評(píng)分觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)的選擇都較為寬泛，對(duì)于二者可能產(chǎn)生的對(duì)缺血再灌注細(xì)胞的保護(hù)作用情況也是筆者的關(guān)注點(diǎn)之一，下一步應(yīng)進(jìn)行更為深入地研究。

[1] Kehl H. Acute pain control and accelerated postoperative surgical recovery [J] . Surg Clin North Am ，1999,79(2):431-443.

[2] Eriksson H, Tenhunen A, Korttila K,etal. Balanced analgesia improves recovery and outcome after outpatient tubal ligation [J] .Acta Anaesthesiol Scand，1996,40(2): 151-155.

[3] Michaloliakou C , Chung F, Sharma S,etal. Preoperative multimodal analgesia facilit ates recovery after ambulatory laparoscopic cholecystectomy[J]. Anesth Analg，1996,82(1):44-51.

[4] Pavlin D J, Horvath K D, Pavlin E G,etal. Preincision treatment to prvent pain after ambulatory hernia surgery[J]. Anesth Analg，2003,97(6):1627-1632.

[5] Dahl J U,Moiniche S.Pre-emptive analgesia[J] .Br Med Bull,2004, 13(4):71 .

[6] Ong C K, Lirk P, Seymour R A,etal. The efficacy of preemptive analgesiafor acute postoperative pain management: a meta-analysis[J]. Anesth Analg,2005,100(3):757-773.

[7] Mizuno J,Sugimoto S,Kaneko A,etal. Convulsion following the combination of single preoperative oral administration of enoxacine and single post operative intrave nous administration of flurbiprofen axetil[J]. Jpn Anesth，2001, 50(4):425-428.

[8] Takada M，F(xiàn)ukusaki M，Terao Y，etal. Pread-Ministrationof flurbiprofen suppresses prostraglandin production and postoperativepain in orthopedic patients undergoing tourniquet inflation [J].Clin Anesth,2007,19(2):97.

[9] Roms ing J, Moiniche S, Ostergaard D,etal. Local in filtration with NSAIDs for postoperative analgesia: evidence for a peripheral analgesic action [J]. Acta Anaesth esiol Scand，2000，44(6):672-683.

[10] Kelly D J，Ahmad M，Brull S J,etal. Preemptive analgesia I: physiological pathways and pharmacological modalities [J]. Can J Anesth，2001，48(10):1000.

[11] Ochroch E A，Mardini Z A，Gottschalk A,etal. What is the rolo of NSAIDs in preemptive analgesia? [J]. Drugs,2003,63(24) : 2709.

[12] Sibille K T,Kindler L L,Glover T L,etal. individualdifferences in morphine and but orphanol analgesia:a laboratory pain study[J]. Pain Med,2011,12(7):1076-1085.

[13] Kehlet H, Wilmore D W. Multimodal strategies to improve surgical outcome[J]. Am J Surg 2002,183(6):630-641.

[14] Ong C K，Lirk P，Seymour R A，etal. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis[J].Anesth Analg，2005，100(3): 757-773.

[15] 張捍平,葛 倩,李 冬,等.氣腹對(duì)腹腔鏡手術(shù)50例患者肝腎功能的影響[J].武警醫(yī)學(xué),2016, 27(8):839-841.

[16] 李 慧,劉雪芹,孫智琳,等.舒芬太尼與地佐辛用于無痛胃鏡檢查麻醉的臨床效果[J].武警醫(yī)學(xué),2017,28(4):369-371.