李尕梅，彭 晶，劉曉萍，趙紅艷，郭 宇，楊慧琴

（甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050）

連體雙嬰是一類復(fù)雜而罕見的新生兒畸形，其發(fā)病率約為1/5萬～1/10萬，他們具有相同的染色體核型、性別、血型、毛發(fā)顏色及指紋等[1]，女性多于男性兩倍多[2]。連體兒多數(shù)在胚胎期或出生后就已死亡，其中活產(chǎn)的連體嬰兒能夠手術(shù)的較少，能夠成功手術(shù)分離且存活的連體兒更罕見[3]。我院成功實(shí)施一例劍臍連體、肝臟共用嬰兒分離術(shù)，術(shù)后經(jīng)嚴(yán)密觀察、各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、精心護(hù)理，保證了手術(shù)的順利、成功?，F(xiàn)將連體嬰兒分離術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

患嬰A和B，系第二胎，足月順產(chǎn)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，生后10小時(shí)轉(zhuǎn)入我院，均為女嬰，呈面對(duì)面對(duì)稱性相擁體態(tài)，連接部位為劍臍，上緣平劍突，下緣平臍部，共用臍帶，共同體橋上下徑10.0 cm，左右寬約6.0 cm；連體部上端有輕微撕裂，其余皮膚完整無破潰。兩嬰共同體重5.7 kg，體型相差不大。檢查結(jié)果提示，兩嬰血生化谷草轉(zhuǎn)氨酶均高，A嬰114.0 U/L，B嬰102.0 U/L，余未見異常。用還原型谷胱甘肽治療，治療17日后復(fù)查，A嬰谷草轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，B嬰11 U/L。B超提示B嬰卵圓孔未閉，無大血管相通；MRI提示連體雙嬰肝臟在中間部位相互融合、連接，腸管之間界限不清，門靜脈系統(tǒng)獨(dú)立，胰腺及腎臟相互獨(dú)立；A、B兩嬰各行全消化道造影檢查，腸管之間未見相通，各具獨(dú)立胃腸道。于生后43天行連體雙嬰分離術(shù)，手術(shù)分離相連的胸腹壁、肝臟，腹壁無張力自然關(guān)閉縫合，術(shù)后愈合出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 皮膚護(hù)理（1）定時(shí)翻身，防止受壓部位皮膚損傷。連體雙嬰呈面對(duì)面相擁狀態(tài)，兩側(cè)肢體、顳處皮膚及耳郭骨隆突處很容易形成壓瘡。為了保護(hù)皮膚，每天常規(guī)洗澡，避免長(zhǎng)時(shí)間受壓，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)由甲、乙兩位護(hù)士配合完成，護(hù)士甲、乙分別站在暖箱兩側(cè)，護(hù)士甲托住一嬰兒的頭頸及臀部，護(hù)士乙托住另外一嬰兒的相同部位，一上一下，同步翻轉(zhuǎn)，用力均勻，防止用力不當(dāng)或者過慢，導(dǎo)致患兒臟器移位而發(fā)生意外[4]。

（2）體橋護(hù)理。抬高體橋，由于身體重力牽拉擴(kuò)大體橋張力。自制小枕，材料選擇透氣性好的布料制作，24小時(shí)持續(xù)墊于體橋下，首次小枕的高度為10 cm，隨著患兒體重的增加，小枕的高度逐步增加，術(shù)前患兒體重增加至8.08 kg，小枕高度增加至20 cm，墊高體橋的高度，依靠重力牽拉，分時(shí)段在體橋部皮膚處涂維生素AD滴劑后按摩體橋部位皮膚，增加皮膚和體橋張力，逐漸拉伸體橋皮膚寬度，滿足術(shù)中無張力分離及縫合的需求，減少連體兒術(shù)后高張力縫合等引起的并發(fā)癥，提高連體嬰兒分離術(shù)后存活率[5]。

（3）體橋連接部破潰皮膚護(hù)理。連體雙嬰順產(chǎn)于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，生產(chǎn)過程中的牽拉致雙嬰體橋上端連接處皮膚存在約0.5 cm×2.0 cm撕裂，入院后出現(xiàn)輕微感染，每日用碘伏擦拭撕裂處兩次，保持其清潔干燥，3日后破潰結(jié)痂，逐漸愈合。

2.1.2 保暖 連體雙嬰因不便穿衣、合體體重大、占用空間大于單體嬰兒，入科后使用Drager（2M50098-00ARWA-0054）超大型新生兒暖箱保暖，此暖箱箱體空間大，溫度及濕度控制精準(zhǔn)，易拆卸，便于進(jìn)行各項(xiàng)操作，適宜連體兒活動(dòng)、生長(zhǎng)。

2.1.3 營(yíng)養(yǎng)支持 術(shù)前連體兒均行人工喂養(yǎng)，由專人負(fù)責(zé)，根據(jù)連體兒吃奶情況、大便以及體重，逐漸增加奶量，以便提高患兒手術(shù)耐受力。

2.1.4 感染的控制 連體雙嬰入科后即住單間病房，嚴(yán)格限制探視，每周1次擦拭、消毒、更換暖箱；對(duì)家屬進(jìn)行手衛(wèi)生重要性健康教育，家屬表示理解并掌握；床尾放置速干手消液，醫(yī)護(hù)人員和家屬接觸連體兒前后均進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，并嚴(yán)格執(zhí)行；病房每天用空氣消毒機(jī)消毒一次。

2.1.5 保肝治療 入科后的生化檢查顯示：A嬰的谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）114.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）351.0 U/L；B 嬰谷丙轉(zhuǎn)氨酶102.0 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶368.0 U/L。兩嬰均給予還原型谷胱甘肽鈉等保肝輸液對(duì)癥治療，一個(gè)療程后復(fù)查血生化，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，停止保肝治療。

2.1.6 心理護(hù)理 患兒為連體雙嬰，比較罕見，家屬普遍接受度差，有些甚至認(rèn)為生了“怪胎”。另外手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、住院時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用大，其父母需要承受身心、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等各方面的壓力，為緩解家屬的焦慮情緒，我科為其提供單間，保護(hù)隱私，并為其申請(qǐng)基金補(bǔ)助，緩解經(jīng)濟(jì)困難，責(zé)任護(hù)士每日為家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，樹立信心，使其以更積極的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

由于連體嬰兒病情特殊，術(shù)前需進(jìn)行認(rèn)真評(píng)估，成立專門的治療護(hù)理小組，制訂詳細(xì)的護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格按計(jì)劃進(jìn)行，全方位護(hù)理。術(shù)后避免交叉感染，置于單人監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，限制人員進(jìn)出，維持相對(duì)濕度及溫度。

2.2.1 做好入室前的準(zhǔn)備工作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 連體兒入PICU前做好充分的準(zhǔn)備，將輻溫床溫度及濕度調(diào)試合適，檢查呼吸機(jī)的濕化瓶、各種連接管路和空氣壓縮機(jī)連接緊密，同時(shí)準(zhǔn)備好吸痰器及合適的吸痰管，與醫(yī)生一起調(diào)好呼吸機(jī)參數(shù)，備好心電監(jiān)護(hù)儀，使其處于備用狀態(tài)。術(shù)后即轉(zhuǎn)入PICU，行心電、血氧、血壓、體溫監(jiān)測(cè)，持續(xù)頭罩吸氧，3～4 L/min。

2.2.2 肝功能監(jiān)測(cè)（1）肝功能指標(biāo)監(jiān)測(cè)。術(shù)后當(dāng)日即進(jìn)行生化檢查：A 嬰的 ALT 61.0 U/L，AST 108.0 U/L；B 嬰的 ALT 76.0 U/L，AST 162.0 U/L，提示肝功能受損，即嚴(yán)密觀察病情，進(jìn)行保肝治療，術(shù)后5天恢復(fù)正常。

（2）密切觀察出血傾向。肝臟能合成凝血因子，當(dāng)肝臟受損時(shí)，肝臟合成的凝血因子減少，導(dǎo)致出血傾向。連體兒術(shù)后活化部分凝血酶原時(shí)間（PTT）＞120秒，立即輸入新鮮冰凍血漿150 ml后，3日逐漸恢復(fù)正常。由于凝血因子的缺乏，在護(hù)理上要避免增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)、靜脈穿刺后按壓穿刺點(diǎn)時(shí)間遠(yuǎn)大于正常嬰兒，嚴(yán)密觀察。

2.2.3 呼吸道管理 術(shù)后給予氣管插管輔助呼吸，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。因患兒術(shù)后分泌物較多，嚴(yán)格在無菌操作下給予不定時(shí)吸痰。連體兒術(shù)后第3天撤呼吸機(jī)，患兒分泌物仍較多，加強(qiáng)胸部物理治療，給予霧化吸入及定時(shí)翻身排背。

2.2.4 循環(huán)功能的監(jiān)測(cè) 保證組織有效的灌注，穩(wěn)定的循環(huán)功能是病情轉(zhuǎn)歸的必要條件。另外在肝臟分離手術(shù)中，出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此密切監(jiān)測(cè)連體兒的心率、心律、血壓、皮膚顏色、尿量是非常重要的。術(shù)后給予有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）及中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)，充分反映血容量、心功能及血管張力的綜合情況。術(shù)后A嬰ABP監(jiān)測(cè)66/39mmHg，立即給予多巴胺5μg/kg/min后，ABP波動(dòng)在74/39 mmHg。

2.2.5 胃腸道功能的監(jiān)測(cè) 連體嬰兒術(shù)后因胸腹腔容量變小和張力增加[6]，腹腔壓力增大，影響胃腸道功能，易引起腹脹和傷口延期愈合。術(shù)后有效的胃腸減壓可將胃腸道內(nèi)的氣體及液體吸引出，從而降低腹腔壓力。本例連體兒術(shù)后出現(xiàn)腹脹，給予胃腸減壓配合小茴香熱敷腹部后逐漸減輕。

2.2.6 營(yíng)養(yǎng)支持 連體兒術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，給予TPN治療，術(shù)后5日給予配方奶鼻飼，觀察無嘔吐、無潴留，術(shù)后6日經(jīng)口吃奶，逐漸增加奶量。

3 結(jié)語

連體嬰兒分離手術(shù)是將連體兒分開的唯一方式，此類手術(shù)涉及多學(xué)科，極具挑戰(zhàn)性，若要成功完成此類手術(shù)，需要技術(shù)高度熟練的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和整套的設(shè)備。劍臍共肝連體兒圍手術(shù)期護(hù)理中，體橋護(hù)理至關(guān)重要，通過腹部連接處皮橋逐步牽引、延展皮膚，使皮膚足夠松弛，從而達(dá)到術(shù)中關(guān)腹的條件。另外術(shù)后的早期監(jiān)護(hù)也是使連體兒早日脫離危險(xiǎn)的保障，在肝功能的監(jiān)測(cè)中，連體兒出現(xiàn)了凝血及肝功能的異常，經(jīng)及時(shí)處理轉(zhuǎn)歸良好。此例連體兒成功分離為我們積累了更多寶貴的經(jīng)驗(yàn)。