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同濟大學附屬同濟醫(yī)院特診醫(yī)療科,上海 200065

WHO 2016年在日內(nèi)瓦發(fā)布了增進產(chǎn)前保健質(zhì)量的一系列新建議[3]。新指南含有49項建議,其中特別提出了尿失禁(UI)等常見生理癥狀的處理建議。尿失禁是婦女常見疾病,主要包括壓力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)、急迫性尿失禁(urge urinary incontinence,UUI)以及混合性尿失禁(mixed urinary incontinence,MUI)[4]。育齡女性由分娩所誘發(fā)導致的漏尿,稱產(chǎn)后尿失禁(PPUI)[5]。PPUI是指繼發(fā)于妊娠及分娩后的尿失禁,是一種易被忽視卻嚴重影響婦女身心健康的疾病,多為產(chǎn)后壓力性尿失禁。近年來,越來越多的研究提示產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生日漸增多,了解和分析產(chǎn)后尿失禁的相關因素,并且針對這些因素進行干預和預防,可以減少尿失禁的發(fā)生。

國內(nèi)外很多文獻報道產(chǎn)后SUI的發(fā)病率文獻報道約為7%～40%[6-7],主要與下列因素有關:年齡、分娩狀況(包括分娩方式、分娩次數(shù)、第二產(chǎn)程時間、新生兒體質(zhì)量等)、既往婦科手術史、吸煙、酗酒、高強度體力勞動或高強度體育運動及藥物使用等[8-9],近期的研究還表明可能其他因素有關,包括產(chǎn)婦體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)后抑郁、及尿失禁家族史既往史等。

1 年齡

在中青年婦女中,陰道分娩與剖宮產(chǎn)比,短期內(nèi)發(fā)生SUI的概率增加;初產(chǎn)婦也同樣有SUI發(fā)生的可能;在老年婦女中,分娩方式不再起重要作用,初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦患SUI的概率相近[10]。這與盧燕燕等[11]的研究結果相近,35歲以上人群發(fā)生尿失禁的可能性為35歲以下人群的2.74倍,尿失禁的發(fā)病隨年齡的增長而增長,而年齡是不可改變的影響因素。

2 分娩狀況

2.1 分娩方式

陰道分娩引起的損傷主要發(fā)生于第二產(chǎn)程,當胎頭遇到盆底肌肉的阻力時,隨著胎先露的下降,胎頭對盆底組織產(chǎn)生機械壓迫和擴張,使這些肌肉神經(jīng)被牽拉和損傷,結締組織之間的連接分離,致陰道分娩后盆底肌收縮力量減弱,因尿道關閉壓降低和有效尿道長度縮短而發(fā)生尿失禁[12]。但剖宮產(chǎn)是否為尿失禁的保護因素國內(nèi)外目前暫無一致觀點。從剖宮產(chǎn)給產(chǎn)婦及新生兒帶來的近遠期影響來看,并不提倡通過剖宮產(chǎn)來避免產(chǎn)后尿失禁。

2.2 會陰側切

在自然分娩第二產(chǎn)程中,部分產(chǎn)婦需要切開會陰以擴大陰道開口,幫助胎兒娩出,不僅有助于降低阻力,防止產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生,更能有效加速產(chǎn)程的進展尤其初產(chǎn)婦[13]。Fritel等[14]對初次分娩后的產(chǎn)婦進行4年隨訪發(fā)現(xiàn),常規(guī)會陰切開對產(chǎn)后尿失禁并無保護作用,反而使產(chǎn)后糞失禁的發(fā)生率增高1倍。

2.3 分娩次數(shù)與第二產(chǎn)程

國內(nèi)少部分的研究也證實第二產(chǎn)程小于30 min產(chǎn)婦產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率明顯低于第二產(chǎn)程大于30 min,產(chǎn)婦分娩次數(shù)在2次以下產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率明顯低于分娩次數(shù)大于2次的人員(包括2次)[15](P<0.001)。2016年徐州市婦幼保健院隨機選擇2013年1—12月在徐州市婦幼保健院分娩,高中學歷以上,認知能力強的足月初產(chǎn)婦423例作為研究對象,并于產(chǎn)后6～8周復查。研究發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程時間與SUI的發(fā)病有明顯相關性 (P<0.001,OR=0.700)[16]。

2.4 新生兒體質(zhì)量

2015年在河北省隨機選取71例初產(chǎn)婦進行調(diào)查[17],調(diào)查年齡為22～40歲,獲得有效問卷為673份,調(diào)查結果顯示新生兒平均體質(zhì)量(3.46±0.32)kg,分娩孕周為(38.4±1.31)周。673例有41例(6.09%)發(fā)生了產(chǎn)后尿失禁。

3 吸煙

孕期長期吸煙易引起慢性或急性咳嗽繼而增加膀胱壓力,特別是盆底肌的壓力,導致支配盆底肌的神經(jīng)損傷最終發(fā)生產(chǎn)后的尿失禁現(xiàn)象。不僅是一氧化碳而且香煙里的尼古丁都會影響尿道括約肌的肌力程度[18]。但目前仍缺乏隨機對照研究來進步一步證實這個觀點。

4 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)

在德國和丹麥的調(diào)查研究表明[19],通過對社會人口的普查及(ICIQ-UI SF)調(diào)查問卷的方式分析得出:BMI<35的產(chǎn)婦,產(chǎn)后易得壓力性尿失禁,而BMI≥35的產(chǎn)婦則容易發(fā)生混合性尿失禁。在2014—2015年為期1年的研究,針對286名無尿失禁既往史的產(chǎn)婦的前瞻性隊列研究中,在妊娠期前3個月發(fā)生尿失禁的患者的BMI明顯高于其他產(chǎn)婦(P=0.038)[20]。

5 產(chǎn)后抑郁

2005—2006年的1項EDEN的母嬰隊列研究中[21],對其中1 413例產(chǎn)前無尿失禁病史對婦女進行了跟蹤,在產(chǎn)后4個月和產(chǎn)后1年的常規(guī)產(chǎn)檢中逐一填寫愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)進行比較,EPDS得分≥10分,意味著有產(chǎn)后抑郁的癥狀。其中198例(14%)沒有發(fā)生尿失禁的情況,其中輕度尿失禁的產(chǎn)婦146例(74%)、中度尿失禁的患者52例(26%)、無重度尿失禁的患者。在EPDS得分≥10分的人群中再次進行比較,尿失禁患者的EPDS評分明顯高于非尿失禁患者(22.1%對15.9%,P=0.045),并且尿失禁患者服用抗抑郁藥物患者的人數(shù)同樣高于非尿失禁患者(4.7%對1.4%,P=0.005)。

6 尿失禁既往史

國內(nèi)外更多的研究表明孕前及孕期尿失禁的患者,在產(chǎn)后持續(xù)有尿失禁癥狀的風險會大大增加(OR=12.82)[22-25]。其他研究結果也顯示,孕期尿失禁組產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率明顯高于孕期非尿失禁組(P<0.01),孕期尿失禁較孕期非SUI產(chǎn)后SUI發(fā)生風險增加3倍[26]。

7 尿失禁家族遺傳史

在1項關于產(chǎn)后婦女尿失禁與家族遺傳因素是否有關的網(wǎng)絡調(diào)查研究中,162例經(jīng)產(chǎn)婦參加了調(diào)查問卷,其中76例(47%)產(chǎn)后婦女證實自己在妊娠期或產(chǎn)后發(fā)生過尿失禁的現(xiàn)象,其中34%的人承認有尿失禁的家族遺傳史(P=0.05)[27]。但是調(diào)查者均表示,對于尿失禁家族史也是產(chǎn)后尿失禁對高危原因之一,此觀點并不知曉。更多研究均開始關注并深入尿失禁家族史這一因素對產(chǎn)后尿失禁的影響,并及早在孕期進行階段性的預防。

8 小結

通過對國內(nèi)外文獻的閱讀和研究,目前產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率逐年增高,其情況取決于孕婦的自身條件、分娩狀況、既往家族史以及其他相關因素。年齡大的產(chǎn)婦相對于年齡小的產(chǎn)婦來說,尿失禁的發(fā)生概率更高。陰道分娩方式以及會陰側切會增加發(fā)生尿失禁的風險;分娩次數(shù)多或者第二產(chǎn)程時間長也是尿失禁的易發(fā)因素。吸煙這種不良生活嗜好也是產(chǎn)后尿失禁的危險因素。BMI指數(shù)高的女性在妊娠期前3個月發(fā)生尿失禁的概率明顯高于BMI指數(shù)低的女性。產(chǎn)后抑郁以及服用抗抑郁藥物使得產(chǎn)后尿失禁發(fā)生率增高。既往有尿失禁或有尿失禁家族史的婦女也相對容易發(fā)生產(chǎn)后尿失禁。

目前對產(chǎn)后尿失禁的繼發(fā)因素尚未被廣大孕婦引起重視和關注,臨床對引起產(chǎn)后尿失禁的相關因素也預防不足,國內(nèi)對產(chǎn)后尿失禁預防的標準及流程也缺少相關對臨床資料及現(xiàn)狀分析。故本文就產(chǎn)后尿失禁的高危因素進行綜述,以期為在產(chǎn)檢時及妊娠后普及產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生原因提供參考價值,力爭找尋產(chǎn)后尿失禁的高危人群,做到早避免、早治療,為降低產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生率起到重要價值。

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