劉嘉琪，張坤樺，張雙紅，張麗萍

（1.溫州醫(yī)科大學(xué) 第二臨床學(xué)院，浙江 溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院臨床技能中心，浙江 溫州 325027）

近年來早產(chǎn)兒出生率呈增長趨勢。營養(yǎng)支持是決定早產(chǎn)兒存活率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[1-3]。經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒營養(yǎng)供給的最佳方式[4]。PICKLER等[5]研究發(fā)現(xiàn)盡早實施經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒可較快實現(xiàn)管飼喂養(yǎng)到經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡，縮短住院時間。開始經(jīng)口喂養(yǎng)是早產(chǎn)兒喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換的重要階段，可為早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)奠定基礎(chǔ)[6]。本研究旨在觀察早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的表現(xiàn)，并分析其相關(guān)影響因素，為構(gòu)建早產(chǎn)兒喂養(yǎng)指南提供實證依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2016年3月到2016年9月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室收治的早產(chǎn)兒為研究對象。102例早產(chǎn)兒男54例（占52.9%），女48例（占47.1%），出生胎齡27～33+6周，平均（31.51±1.59）周，出生體質(zhì)量770～2 450 g，平均（1 662.99±393.38）g；平均住院天數(shù)（27.70±16.25）d。納入標(biāo)準(zhǔn)：出生胎齡均＜34周，出生體質(zhì)量均＜2 500 g，生后24 h內(nèi)入院；患兒家屬知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并先天性或遺傳性疾病、口腔疾患、膽道閉鎖等的消化道畸形患兒。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：由1名研究者觀察并記錄所有研究對象開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的行為狀態(tài)、喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為、喂養(yǎng)表現(xiàn)（5 min內(nèi)的經(jīng)口攝入奶量、總的攝入奶量、喂養(yǎng)時間）等。經(jīng)口喂養(yǎng)采用統(tǒng)一規(guī)格奶瓶，喂養(yǎng)過程中研究者無任何鼓勵、安慰性言語等刺激，若喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)頻繁應(yīng)激行為如血氧飽和度下降、惡心嘔吐等則終止喂養(yǎng)。喂養(yǎng)速率，即單位時間內(nèi)經(jīng)口喂養(yǎng)奶量，表現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)過程的耐受性；喂養(yǎng)成效，即5 min內(nèi)經(jīng)口喂養(yǎng)奶量占醫(yī)囑奶量的比例，表現(xiàn)經(jīng)口喂養(yǎng)的有效性。

1.2.2 研究工具：①早產(chǎn)兒喂養(yǎng)觀察調(diào)查記錄表，此表在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計，包括早產(chǎn)兒出生胎齡、性別、出生體質(zhì)量、分娩方式、早產(chǎn)兒初次腸內(nèi)營養(yǎng)、初次經(jīng)口喂養(yǎng)的胎齡和體質(zhì)量等。②Anderson行為狀態(tài)量表評估早產(chǎn)兒的行為狀態(tài)。該表共12項條目，即12種行為狀態(tài)規(guī)律，包括安靜睡眠、無規(guī)律睡眠、活動睡眠、很活躍睡眠、瞌睡、警覺安靜、安靜覺醒、活躍覺醒、非?；钴S覺醒、激惹、啼哭和劇烈啼哭，依次記為1-12分[7]。③新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)評估早產(chǎn)兒疾病的嚴(yán)重程度。該表依據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分為5個等級，1分表示無嚴(yán)重疾病，5分表示患嚴(yán)重疾病。隨著得分值的增加，表明患兒的病情也相應(yīng)復(fù)雜和嚴(yán)重[8]。④喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為 包括覓食反射和吸吮反射，一般通過體格檢查進(jìn)行測評，出現(xiàn)反射記為1分，無反射則記為0分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料用±s表示，用成組t檢驗進(jìn)行分析；非正態(tài)分布用M（P25、P75）表示，用秩和檢驗進(jìn)行分析。開始經(jīng)口喂養(yǎng)影響因素分析用多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同出生胎齡早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn) 依據(jù)出生胎齡將早產(chǎn)兒分為3組：＜28周組，28～31+6周組和32～33+6周組；不同胎齡早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)的喂養(yǎng)速率及喂養(yǎng)成效差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），32～33+6周組的早產(chǎn)兒有較高的喂養(yǎng)速率和喂養(yǎng)成效，與＜28周組和28～31+6周組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)依據(jù)出生體質(zhì)量將早產(chǎn)兒分為3組：＜1 000 g組、1 000～1 499 g組和≥1 500 g組；不同體質(zhì)量早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)速率和喂養(yǎng)成效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；出生體質(zhì)量≥1 500 g組早產(chǎn)兒有較高的喂養(yǎng)速率和喂養(yǎng)成效，與＜28周組和28～31+6周組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 不同出生胎齡早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)[M（P25，P75）]

表2 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)[M（P25，P75）]

2.3 不同醫(yī)學(xué)指數(shù)早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn) 將新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)≤2分的早產(chǎn)兒納入低危兒組，2～5分為中高危兒組[9]，低危兒組開始經(jīng)口喂養(yǎng)時的喂養(yǎng)速率及喂養(yǎng)成效均高于中高危兒組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同醫(yī)學(xué)指數(shù)早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)[M（P25，P75）]

2.4 早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響因素 依據(jù)喂養(yǎng)速率＞3 mL/min及喂養(yǎng)成效≥30%將研究對象的喂養(yǎng)表現(xiàn)分為喂養(yǎng)良好組和喂養(yǎng)不良組[10]。對2組早產(chǎn)兒進(jìn)行單因素分析，早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)在出生胎齡、出生體質(zhì)量、開始腸內(nèi)營養(yǎng)體質(zhì)量、開始腸內(nèi)營養(yǎng)糾正胎齡、覓食反射、吸吮反射及新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量進(jìn)行多元回歸分析顯示：出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸吮反射和新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)是其重要相關(guān)因素，見表5。

表4 早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的單因素分析[±s，M（P25，P75）]

表4 早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的單因素分析[±s，M（P25，P75）]

出生胎齡（周） 32.59± 2.08 31.42± 1.000 -3.386 0.001出生體質(zhì)量（g） 1 909.23±358.10 1 640.43±304.270 -3.147 0.001開始腸內(nèi)營養(yǎng)糾正胎齡（周） 32.23± 2.06 31.70± 1.620 -3.042 0.003開始腸內(nèi)營養(yǎng)體質(zhì)量（g） 1 924.87±426.41 1 603.97±413.900 -3.489 ＜0.001行為狀態(tài) 8.5（4.0，9.3） 8（8.5，5.5） -1.320 0.263開始經(jīng)口喂養(yǎng)糾正胎齡（周） 34.07± 1.13 34.15± 1.280 0.013 0.989開始經(jīng)口喂養(yǎng)體質(zhì)量（g） 2 002.07±335.86 1 912.18±364.010 -1.506 0.081覓食反射 1.0（0.3，0.8） 0.8（1.0，0.3） -2.401 0.013吸吮反射 1.0（1.0，0.3） 0 （0.8，0 ） -3.819 ＜0.001醫(yī)學(xué)指數(shù) 2.0（2.0，5.0） 2.0（3.3，5.0） -3.541 ＜0.001

表5 早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的多因素回歸分析

3 討論

本研究中喂養(yǎng)表現(xiàn)以喂養(yǎng)速率和喂養(yǎng)成效來體現(xiàn)。出生胎齡＞32周的早產(chǎn)兒有較佳的喂養(yǎng)表現(xiàn)，符合早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)技能隨胎齡增大而逐漸成熟的傳統(tǒng)理論，但＜28周組的早產(chǎn)兒較28～31+6周組有更高的喂養(yǎng)速率，分析原因可能為超早早產(chǎn)兒因各器官系統(tǒng)的極度不成熟而延遲了經(jīng)口喂養(yǎng)準(zhǔn)備的實施，故在開始經(jīng)口喂養(yǎng)時已達(dá)較大糾正胎齡，相應(yīng)的營養(yǎng)性吸吮能力也隨糾正胎齡的增加而逐漸改善和提高[11]。早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)表現(xiàn)會隨出生體質(zhì)量不同和自身疾病輕重呈現(xiàn)明顯的強(qiáng)弱差別。

出生胎齡是早產(chǎn)兒成熟度的間接體現(xiàn)。統(tǒng)合發(fā)展理論認(rèn)為早產(chǎn)兒吸吮行為的完善與神經(jīng)行為的成熟相關(guān)，腦功能發(fā)育不成熟和神經(jīng)反射不完善使得早產(chǎn)兒經(jīng)口喂養(yǎng)時易出現(xiàn)吸吮-吞咽-呼吸不協(xié)調(diào)、吸吮-吞咽功能障礙等問題，從而推遲或終止經(jīng)口喂養(yǎng)實施[12]。本研究結(jié)果進(jìn)一步證實出生胎齡大的早產(chǎn)兒，有著更突出的經(jīng)口喂養(yǎng)技能及耐受性，在臨床中出生胎齡可作為評估早產(chǎn)兒實施經(jīng)口喂養(yǎng)的相關(guān)指標(biāo)。出生體質(zhì)量是反應(yīng)早產(chǎn)兒成熟度的另一個重要指標(biāo)，體質(zhì)量與早產(chǎn)兒的吸吮力相關(guān)，進(jìn)而影響經(jīng)口喂養(yǎng)能力[13]。體質(zhì)量越低的早產(chǎn)兒其心血管及呼吸系統(tǒng)生理功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育越不成熟，各原始神經(jīng)反射及神經(jīng)協(xié)調(diào)能力也越差，易出現(xiàn)開始經(jīng)口喂養(yǎng)困難[9，14]。由此在制定早產(chǎn)兒個體化經(jīng)口喂養(yǎng)策略時需充分考慮出生體質(zhì)量這一因素的作用。吸吮反射和覓食反射是一種基于提示性饑餓行為下表現(xiàn)準(zhǔn)備進(jìn)食狀態(tài)的神經(jīng)反射，有研究[15]顯示早產(chǎn)兒喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為與喂養(yǎng)效率有關(guān)，與本研究結(jié)果一致。多因素分析示吸吮反射是早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的保護(hù)因素，觀察中也發(fā)現(xiàn)開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)良好的早產(chǎn)兒，進(jìn)食前易出現(xiàn)饑餓性哭吵，用棉簽輕點(diǎn)患兒嘴角會出現(xiàn)明顯的覓食反射，吸吮奶嘴會表現(xiàn)出較強(qiáng)的力度，因此建議臨床護(hù)理人員在早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)階段多引出喂養(yǎng)準(zhǔn)備行為，促其順利達(dá)到完全經(jīng)口喂養(yǎng)。新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)是用來評估早產(chǎn)兒病情嚴(yán)重程度的工具，醫(yī)學(xué)指數(shù)高的患兒有著較多的醫(yī)療并發(fā)癥，延遲經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程[16]。彭文濤等[17]曾指出早產(chǎn)兒的經(jīng)口喂養(yǎng)進(jìn)程與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，且起著重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn)在經(jīng)口喂養(yǎng)初期即喂養(yǎng)轉(zhuǎn)換階段，新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)是影響喂養(yǎng)表現(xiàn)的危險因素。經(jīng)口喂養(yǎng)對于高危兒特別是一些合并有心肺并發(fā)癥的早產(chǎn)兒來說是一項刺激性極大的運(yùn)動，除了需要多個組織系統(tǒng)協(xié)調(diào)參與外，還會消耗一定的能量，而疾病本身除影響早產(chǎn)兒發(fā)育成熟外，相關(guān)的一些治療措施也會阻礙經(jīng)口喂養(yǎng)[18-19]。

出生胎齡、出生體質(zhì)量、吸吮反射和新生兒醫(yī)學(xué)指數(shù)是早產(chǎn)兒開始經(jīng)口喂養(yǎng)表現(xiàn)的影響因素。臨床工作中在早產(chǎn)兒開始實施經(jīng)口喂養(yǎng)前，有必要作好病情狀況的評估，以促進(jìn)經(jīng)口喂養(yǎng)的順利開展，也可輔以積極的喂養(yǎng)支持舉措，盡可能減少一些經(jīng)口喂養(yǎng)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生。

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