葉雪飛，黃文廣，秦培順，林函，連慶泉

（溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院育英兒童醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325027）

蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）主要表現(xiàn)為煩躁、不合作、無目的的拍打、哭泣、呻吟或語無倫次等。它可能會導致外科包扎的移位、導管的拔除和手術(shù)傷口撕裂、出血等意外傷害，常需要入麻醉后恢復室（post-anesthesia care unit，PACU）進行額外干預或治療，更甚者需要小手術(shù)[1]。有研究對特定的麻醉藥或技術(shù)后出現(xiàn)的術(shù)后躁動進行比較發(fā)現(xiàn)，異丙酚靜脈麻醉和地氟烷吸入麻醉均較七氟烷蘇醒更快[2-3]。目前的研究對七氟烷和地氟烷麻醉后蘇醒期躁動的發(fā)生沒有統(tǒng)一的意見[4-5]。本研究旨在比較兒童手術(shù)中七氟烷和地氟烷麻醉后的EA情況。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年1月至2015年1月在我院擇期行短小耳鼻喉科手術(shù)的患兒100例。入選標準：年齡1～7歲，術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級I～ II級，能接受全麻下實施手術(shù)者，手術(shù)類型包括扁桃體切除術(shù)和腺樣體切除術(shù)。排除標準：患兒有除本疾病以外的呼吸、心血管等其他系統(tǒng)疾病者，如急性呼吸道感染、睡眠呼吸暫停、先天性心臟病等；發(fā)育遲緩或有心理障礙者；對七氟烷、地氟烷過敏者；超過正常BMI 25%或疑有困難氣管插管者；重度貧血以及合并重要臟器功能障礙者。

1.2 分組與麻醉方法 將入選的100例患兒按隨機數(shù)字表法分為七氟烷組（S組，n=50）和地氟烷組（D組，n=50）。為保證麻醉的正確實施，麻醉操作醫(yī)師知道使用的麻醉藥物，但患兒和觀察評估人員并不知情。入室后與患兒積極溝通，緩解緊張情緒，鼓勵患兒吹氣球，給予麻醉誘導吸入8%七氟烷（日本丸石制藥株式會社，規(guī)格：每瓶250 mL，批號46121，）復合70%笑氣，新鮮氣體流量為10 L/min，待患兒安靜后開放靜脈，連接監(jiān)測系統(tǒng)，持續(xù)監(jiān)測心電圖、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）、呼氣末麻醉藥濃度及呼氣末二氧化碳分壓（end tidal CO2partial pressure，PetCO2），并每間隔5 min監(jiān)測無創(chuàng)血壓。經(jīng)靜脈給予芬太尼2 μg/kg，之后給予羅庫溴銨0.4 mg/kg，藥物充分起效后行氣管插管。麻醉維持中，以最低肺泡有效濃度（minimal alveolar concentration，MAC）為計算單位，S組持續(xù)吸入七氟烷（1.0±0.2）MAC，D組吸入地氟烷（德國百特公司，規(guī)格：每瓶250 mL，批號H142H331）（1.0±0.2）MAC，2組同時都吸入復合50%笑氣，通過半封閉呼吸環(huán)路給予穩(wěn)定新鮮氣體流量2 L/min。呼吸機控制呼吸，使PetCO2維持在32～38 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。清除口腔填塞物并且移除顯微鏡頭時意味著手術(shù)結(jié)束。此時關(guān)閉吸入麻醉，使用新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.02 mg/kg拮抗肌肉松弛。新鮮氣體為純氧，流量增加至8 L/min。當自主呼吸、咳嗽、咽反射都恢復時拔除氣管導管。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，受試者家長或監(jiān)護人均已簽署知情同意書。

1.3 觀察指標與療效判定 記錄患兒的一般情況，包括入室時（T1）、術(shù)中（T2）、拔除氣管導管前（T3）3個時間點的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）和SPO2值。進入PACU后每10 min由一位PACU護士通過兒童麻醉躁動評分（pediatric anesthesia emergence delirium，PAED）記錄躁動情況，直至1 h或至患兒離開PACU，同時記錄改良Aldrete評分、術(shù)后CHIPPS疼痛評分，及其他不良反應（包括心動過緩、缺氧、惡心、嘔吐、咳嗽、喉痙攣、寒顫、屏氣、大量口腔分泌物、出血過多等）。當患兒改良Aldrete分數(shù)升至9符合出PACU標準，此時記錄出PACU時間。術(shù)后24 h聯(lián)系家長進行疼痛和PAED評分。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，2組間比較用Mann-Whitney U檢驗，2組間每個時間點的比較用Kruskall-Wallis檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒一般情況比較 2組患兒在年齡、性別、BMI、手術(shù)時間方面比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2組患兒術(shù)中生命體征情況比較 2組患兒術(shù)中各觀察時間點HR、MAP、SPO2值比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 2組患兒一般情況比較（n=50，±s）

表1 2組患兒一般情況比較（n=50，±s）

S組 64.9±12.3 33/17 112.2± 8.3 16.0±1.6 44.5±18.4 D組 66.0±13.4 36/14 113.6±10.9 16.1±2.3 44.6±16.1

表2 2組患兒術(shù)中各指標比較（n=50，±s）

表2 2組患兒術(shù)中各指標比較（n=50，±s）

S組 T1 110.3±17.5 87.8±14.3 98.6±0.8 T2 112.9±15.5 71.3± 8.5 98.5±0.9 T3 113.5±19.9 89.6±13.3 99.0±1.0 D組 T1 98.7±12.0 82.8±11.5 98.4±1.1 T2 108.1±15.8 72.4± 9.5 98.6±0.8 T3 116.9±19.0 94.4±14.7 98.9±0.7

2.3 2組患兒術(shù)后躁動情況比較 術(shù)后D組患兒進入PACU時和入PACU后10 min的躁動PAED評分低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；D組患兒進入PACU時和入PACU后10 min的改良Aldrete評分高于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。D組患兒進入PACU時CHIPPS疼痛評分低于S組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 2組患兒術(shù)后躁動情況比較[ n=50，M（P25，P75）]

3 討論

七氟烷和地氟烷是目前較新型的吸入麻醉藥，具有麻醉可控性強、蘇醒迅速、恢復質(zhì)量高、體內(nèi)代謝率低等特點，因而在臨床上被廣泛使用。兒童耳鼻喉科手術(shù)如扁桃體切除術(shù)、腺樣體切除術(shù)因手術(shù)部位在口腔、鼻腔，即使術(shù)中使用了代謝快的吸入麻醉藥，患兒蘇醒后依然容易出現(xiàn)躁動情況[6]。有研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷和地氟烷因排出非常迅速容易引起大腦各部位從麻醉到蘇醒的狀態(tài)恢復時間不一致，出現(xiàn)大腦中樞局部灶過度敏感化，而發(fā)生EA[7]。目前對七氟烷和地氟烷麻醉后發(fā)生的EA報道不一。WELBORN等[7]發(fā)現(xiàn)地氟烷麻醉后較七氟烷更容易發(fā)生EA，而CHOI等[8]發(fā)現(xiàn)手術(shù)中使用地氟烷麻醉后EA發(fā)生率較七氟烷明顯低；另外兩項研究卻發(fā)現(xiàn)七氟烷和地氟烷麻醉后出現(xiàn)的EA無差異[4-5]。

本研究發(fā)現(xiàn)地氟烷組患兒入PACU時和入PACU后10 min的躁動PAED評分明顯低于七氟烷組；同時地氟烷組患兒入PACU時和入PACU后10 min的改良Aldrete評分也明顯高于七氟烷組；可能的原因是，雖然地氟烷和七氟烷都有蘇醒迅速，恢復快的優(yōu)點，但是地氟烷的血氣分配系數(shù)（為0.42）較七氟烷（為0.69）更低，使得地氟烷麻醉后排出更快。

對七氟烷和地氟烷麻醉后出現(xiàn)EA研究報道不一，有可能是因為麻醉方法的不一致。KIM等[9]術(shù)前常規(guī)給予患兒肌注咪達唑侖，以及采用了不同的躁動評分標準，其采用Ricker鎮(zhèn)靜躁動評分發(fā)現(xiàn)鼻腔手術(shù)中使用地氟烷麻醉后出現(xiàn)EA的發(fā)生率是52%，而CHOI等[8]采用Aono的躁動四分量表發(fā)現(xiàn)頜面部手術(shù)中使用地氟烷麻醉后EA的發(fā)生率是24%。此外，不同的評估間隔時間及疼痛評分也都會影響EA的評價[10-11]。本研究采用了SIKICH等[12]開發(fā)的兒童麻醉EA量表—PAED量表，同時采用PAED量表和CHIPPS量表可以較好地排除其他干擾因素，使結(jié)果更加客觀可信。

綜上所述，相比七氟烷，在兒童手術(shù)中使用地氟烷麻醉維持能減少EA的發(fā)生，使蘇醒期更平穩(wěn)。

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