付廣芳+吳敏+梁嘉琪

[摘要] 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）目前廣泛應(yīng)用于冠心病的治療，為挽救生命、減輕痛苦、改善預(yù)后發(fā)揮了重要作用。其對患者心理的不良影響亦需引起人們重視。因此本文對近年相關(guān)研究進行綜述，總結(jié)PCI患者不良心理狀態(tài)成因及其對疾病影響，以及可采取的心理護理干預(yù)措施，為臨床護理工作提供參考。

[關(guān)鍵詞] 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；心理護理；綜述

[中圖分類號] R473 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0039-05

[Abstract] Percutaneous coronary intervention （PCI） is widely adopted in the treatment of coronary heart disease and plays a significant role in life saving， pain alleviation and outcome improvement. Meanwhile， its negative effect on mind also calls for attention. This review aims to provide support to clinical mental nursing for patients to get PCI treatment and summarized relevant studies published in recent years to elaborate the cause of unhealthy mental state of those patients， how it affects the development of coronary heart disease， as well as available mental nursing strategies to use in clinical nursing.

[Key words] Coronary disease； Percutaneous coronary intervention； Psychiatric nursing； Review

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病，是由于冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄甚至阻塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧，使患者出現(xiàn)胸痛等不適癥狀，嚴重可致死亡[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療方法之一[2]。由于PCI屬創(chuàng)傷性操作，存在手術(shù)風險，且治療費用較高，這一治療方法對患者心理狀況存在不良影響[3]。部分患者在手術(shù)前后可出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒，影響手術(shù)過程順利進行及術(shù)后心臟康復(fù)[4]。心理護理是通過在護理過程中融入心理學(xué)的理論，護士運用心理學(xué)的方式針對患者的心理問題給予幫助、關(guān)懷和支持，以保障患者良好的身心狀態(tài)的護理方法[5]。研究表明，在PCI前后進行適當?shù)男睦碜o理干預(yù)，可有效改善患者的不良心理狀態(tài)[6]。這對提高PCI治療效果，改善患者的生存質(zhì)量及預(yù)后有重要意義。

1 PCI對患者心理狀態(tài)的研究現(xiàn)狀

1.1 PCI患者心理狀態(tài)特點

PCI是一項有創(chuàng)操作，治療費用較高，術(shù)中存在風險，術(shù)后需長期服用抗血小板藥物，且有再狹窄可能，這些因素均會對患者心理造成不良影響[7]。據(jù)調(diào)查，PCI術(shù)前患者焦慮情況較正常人高出14%[8]。涂清鮮等[9]對116例擬行PCI患者于手術(shù)前后3 d分別應(yīng)用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）及SCL-90癥狀自評量表進行心理狀況測定，結(jié)果表明PCI術(shù)前出現(xiàn)焦慮抑郁等心理問題的患者占總體的54%，術(shù)后仍有50%患者存在上述心理問題。在朱為勇等[10]的研究中，45%急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI術(shù)前存在焦慮抑郁，術(shù)后3個月下降至27%。

1.2 PCI患者不良心理狀態(tài)影響因素

劉連杰等[11]對急性心肌梗死患者擇期PCI術(shù)前心理狀況的調(diào)查表明，高齡、低文化程度、低收入及不良婚姻狀況人群更易出現(xiàn)不良心理狀態(tài)。而李森林等[12]對52名擬行PCI的患者進行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自費患者以及年齡在60歲以下的患者焦慮情緒更為突出，不同性別、學(xué)歷人群間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。在對術(shù)后患者的研究方面，王翠等[13]研究發(fā)現(xiàn)，自費患者、中等文化程度患者、同時合并糖尿病患者及既往曾行PCI患者更易出現(xiàn)焦慮情緒，女性、離異或喪偶患者在PCI術(shù)后更易出現(xiàn)抑郁情緒。

1.3 PCI患者不良心理狀態(tài)成因

在對PCI前后不良心理狀態(tài)的原因分析方面，陶貴周等[14]認為與對疾病及治療的不確定及恐懼感、住院陌生環(huán)境的不安、對家屬和醫(yī)護人員的不信任、以及PCI手術(shù)及后續(xù)治療帶來的經(jīng)濟負擔有關(guān)。王翠等[13]研究發(fā)現(xiàn)治療產(chǎn)生的經(jīng)濟壓力，多次手術(shù)帶來的對疾病并發(fā)癥和預(yù)后的擔憂，糖尿病等慢性疾病對患者身心的負面影響等均會加重患者PCI前后的負性情緒出現(xiàn)。朱為勇等[10]總結(jié)冠心病的發(fā)生發(fā)展受社會心理因素影響，包括既往焦慮、抑郁心理狀態(tài)，敵意、憤怒等個性、性格特征，以及低社會支持、低社會經(jīng)濟地位、工作應(yīng)激和婚姻家庭應(yīng)激等慢性應(yīng)激源，與PCI前后不良心理狀態(tài)的出現(xiàn)均有關(guān)聯(lián)。另有研究指出，對PCI手術(shù)結(jié)果及二次手術(shù)風險的擔憂、制動和傷口帶來的不適均會造成PCI患者焦慮情緒出現(xiàn)，其中初次行PCI患者、胸痛癥狀明顯者、以及術(shù)前即有焦慮抑郁情緒者PCI術(shù)后更易出現(xiàn)焦慮情緒[15]。

2 PCI患者不良心理狀態(tài)與疾病預(yù)后

不良心理狀態(tài)對心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均有負面影響，而心血管基礎(chǔ)疾病和行PCI手術(shù)治療的雙重心理應(yīng)激亦會加重患者的焦慮、抑郁等不良情緒，影響PCI手術(shù)的順利進行和術(shù)后康復(fù)[7，16]。王海珍等[17]對90例PCI術(shù)后患者進行了為期12個月的隨訪，結(jié)果表明合并焦慮或抑郁的患者主要不良心血管事件的發(fā)生率顯著高于正常組，而同時合并焦慮和抑郁的患者有更高的不良事件發(fā)生率。PCI術(shù)后患者不良情緒對生活質(zhì)量及預(yù)后的負面影響，可能與對以下幾方面因素影響有關(guān)：endprint

2.1 交感神經(jīng)活動

焦慮、抑郁可引起下丘腦-垂體-腎上腺素軸的過度興奮，加強機體交感神經(jīng)活動，增加兒茶酚胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，使患者心率增快、血壓升高，心率變異性降低，心肌耗氧增加，導(dǎo)致患者心律失常及冠脈痙攣引起心慌胸痛等癥狀，甚至誘發(fā)心血管事件發(fā)生，降低PCI術(shù)后患者的生活質(zhì)量[18-20]。

2.2 血管內(nèi)皮功能

焦慮抑郁等負性情緒可影響血管內(nèi)皮功能及纖溶活性，導(dǎo)致動脈硬化的發(fā)生和進展。黃陽霞等[21]研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后焦慮抑郁患者血清內(nèi)皮素-1（endothelin 1，ET-1）、人纖溶酶原激活物抑制因子-1（plasma activator inhibitor 1，PAI-1）濃度明顯高于心理正常的PCI術(shù)后患者。ET-1可收縮血管，促進血管平滑肌增殖，其表達異常與血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[22]。PAI-1是纖溶系統(tǒng)的一種主要調(diào)節(jié)因子，其升高與血栓事件發(fā)生有關(guān)[23]。長期處于精神壓力狀態(tài)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，加重患者的冠脈病變情況，促使心血管事件發(fā)生[24]。

2.3 炎性反應(yīng)

抑郁等不良情緒可引起機體炎性反應(yīng)。研究表明抑郁癥患者PCI術(shù)后血清炎癥指標白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）較正常人明顯升高，而炎性反應(yīng)在冠心病血管內(nèi)皮損傷、動脈粥樣斑塊形成以及易損斑塊破裂等病變過程均有重要作用[25-26]。

2.4 軀體化障礙

焦慮、抑郁等不良情緒可導(dǎo)致PCI術(shù)后患者非心源性胸痛的出現(xiàn)，行冠脈造影及其余相關(guān)檢查無法解釋這種胸痛的發(fā)生，為患者帶來身體不適，對患者及家屬造成精神和經(jīng)濟上的負擔[27]。

2.5 治療依從性

焦慮、抑郁患者PCI術(shù)后較正?；颊咭缽男圆?，部分患者難以堅持規(guī)律服藥，焦慮患者中吸煙人數(shù)明顯高于正常人。不規(guī)律服藥和吸煙均可導(dǎo)致冠脈病變的發(fā)展惡化，降低PCI術(shù)后患者生存狀況和生活質(zhì)量[28]。

3 PCI患者的心理護理干預(yù)

臨床心理護理包括一般性心理護理和治療性心理護理[5]。一般性心理護理是指提供舒適的診療環(huán)境，建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系，進行健康知識教育，與患者充分溝通交流，強化心理支持，通過上述方式幫助患者消除不良情緒。治療性心理護理指通過專業(yè)的心理治療方法對患者的不良情緒進行干預(yù)，改變患者對疾病的錯誤認知和應(yīng)對。目前廣大護理人員對心理護理的重要性有充分認知[29]。張熠[30]對2015年以前心理護理干預(yù)PCI前后焦慮情緒的研究進行系統(tǒng)評價，結(jié)果表明心理護理對患者術(shù)后焦慮干預(yù)效果確切，其中認知行為療法和綜合護理方法對患者術(shù)中焦慮亦有緩解。對PCI患者進行圍術(shù)期心理護理干預(yù)，對糾正患者不良心理狀態(tài)，改善預(yù)后有積極作用[31]。PCI患者的心理干預(yù)主要從以下幾個方面進行：

3.1 一般心理護理

一般心理護理目前在臨床應(yīng)用普遍。它具有操作簡單、對專業(yè)知識要求較低，普及性強的優(yōu)勢，是臨床心理護理的重要內(nèi)容，也是采取進一步心理護理方法的基礎(chǔ)[5]。周娜等[32]在PCI術(shù)前與患者充分交流，進行健康教育、心理支持，鼓勵患者放松心情，結(jié)果顯示與對照組相比，心理護理干預(yù)組患者術(shù)中橈動脈穿刺成功率明顯提高，術(shù)后焦慮、抑郁評分均低于對照組，患者對治療更感到滿意。錢蕾等[33]對擬行PCI患者手術(shù)前后進行包括對患者教育、與患者交談在內(nèi)的心理護理措施，干預(yù)組術(shù)后焦慮程度較輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。賈惠娟等[34]采用健康宣教、飲食及康復(fù)指導(dǎo)、溝通交流等方法對PCI術(shù)后合并焦慮抑郁患者進行心理護理，干預(yù)后患者焦慮、抑郁評分與對照組相比均有明顯改善。

3.2 心理疏導(dǎo)

臨床心理疏導(dǎo)是通過與患者進行充分有效的交流，以優(yōu)化患者的認知，改變患者的心理狀態(tài)和行為，達到心理治療的目的[35]。在近年的研究中，心理疏導(dǎo)常常與音樂療法、放松療法等同時進行，以提高心理護理的干預(yù)效果。劉素華等[36]對急性心肌梗死PCI術(shù)后患者在常規(guī)護理基礎(chǔ)上應(yīng)用以心理疏導(dǎo)為主的心理護理，與對照組相比，實驗組焦慮抑郁狀態(tài)均有所改善。

3.3 認知療法

認知行為治療是通過讓患者對自身的不良想法和行為進行認識，通過認識上的改變來轉(zhuǎn)變和改善非理性思維和不良舉措[27]。這一治療對護士的專業(yè)能力要求較高，常需?？漆t(yī)師協(xié)助完成。袁靈芝等[37]在PCI患者術(shù)前3 d實施認知行為干預(yù)，與接受一般心理護理的對照組相比，干預(yù)組術(shù)前焦慮評分較低，心絞痛發(fā)作次數(shù)和時間較少。王玉蘭等[38]對擬行PCI患者自入院起進行一般心理護理和以認知療法為主的心理護理，分別于患者入院當天和術(shù)前1 d對患者心理狀態(tài)進行評估，發(fā)現(xiàn)心理護理組術(shù)前焦慮、抑郁評分明顯低于對照組，術(shù)前失眠、血壓升高情況好轉(zhuǎn)。張紅等[39]在患者行PCI術(shù)前采取以認知療法為主的心理護理方法進行干預(yù)，采用SAS、SDS、患者的血壓情況、睡眠狀況對患者的焦慮、抑郁情況進行評價，結(jié)果表明心理干預(yù)組術(shù)前1 d焦慮、抑郁程度較輕，且有更少的患者出現(xiàn)血壓升高、睡眠障礙。

3.4 綜合心理護理

近年來，多數(shù)對PCI前后不良心理狀態(tài)進行心理護理干預(yù)的研究采取兩種及以上的心理護理方法。李堅[40]對擬行PCI患者進行包括健康教育、由心理?？迫藛T進行的放松療法和心理疏導(dǎo)在內(nèi)的心理護理干預(yù)，術(shù)后1個月予以心理干預(yù)的患者焦慮、抑郁評分明顯優(yōu)于采取常規(guī)護理的對照組。莫正茂等[41]對更年期患者應(yīng)用放松療法、音樂療法等心理護理方法，術(shù)后患者焦慮、抑郁評分均明顯低于干預(yù)前?？盗⒒莸萚42]對120例擬行PCI的老年冠心病患者進行由專業(yè)人員制訂的個性化心理護理干預(yù)方案，包括一般心理護理和行為療法、心理疏導(dǎo)等，干預(yù)1年后患者睡眠質(zhì)量提高，焦慮抑郁情緒均有所改善。謝玉霞等[43]對PCI術(shù)前合并焦慮抑郁的患者進行為期1年的包括心理疏導(dǎo)、音樂療法和放松療法在內(nèi)的心理護理，干預(yù)組SAS、SDS評分改善明顯優(yōu)于對照組。endprint

4 總結(jié)與展望

隨著PCI的廣泛應(yīng)用，這一治療方法對患者心理的影響也引起了人們的關(guān)注。手術(shù)風險、治療費用及患者對治療的陌生感、恐懼感、對醫(yī)護人員和家屬的不信任感等均是導(dǎo)致PCI前后患者出現(xiàn)不良心理狀態(tài)的直接原因。合并其余慢性疾病、既往不良心理狀態(tài)和性格特征、低社會支持、低社會經(jīng)濟地位、工作及婚姻家庭問題等因素會提高PCI前后出現(xiàn)不良心理狀態(tài)的幾率。多數(shù)患者無法短期內(nèi)自行調(diào)整不良情緒，這對手術(shù)順利進行、術(shù)后康復(fù)及患者的生存質(zhì)量均有不利影響。研究表明，對PCI患者進行圍術(shù)期心理護理干預(yù)，對于糾正患者不良心理狀態(tài)，改善預(yù)后有積極作用，因此在PCI前后對患者的心理護理十分必要。

臨床采用的心理護理方法以一般心理護理為主，部分有條件的醫(yī)療機構(gòu)嘗試應(yīng)用一種或多種治療性心理護理方法。一般心理護理對于心理障礙較輕患者應(yīng)用效果良好，但心理障礙較重患者需要治療性心理護理甚至藥物治療。早期對不同程度心理障礙的患者進行識別并進行分級，對于節(jié)約醫(yī)療資源，及更好地服務(wù)患者，有十分重要的意義。

目前針對PCI前后心理護理的研究數(shù)量較多，但多數(shù)為一般心理護理，或綜合采用幾種心理護理方法進行綜合護理，而少有針對特定某一個心理護理方法進行的研究。多數(shù)研究樣本量偏小，評價指標以量表為主，較為單一。研究時間多為數(shù)周到數(shù)月不等。未來需要進行更多多中心、大樣本的隨機試驗，可對患者進行長期隨訪，統(tǒng)計主要心血管事件發(fā)生率、死亡率等指標，以更好評價心理護理干預(yù)的作用，為臨床提供依據(jù)。

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（收稿日期：2017-11-04 本文編輯：李岳澤）endprint