段吉強(qiáng)+姚勝+王陽

[摘要] 目的 比較不同手術(shù)時(shí)機(jī)治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 回顧性分析2013年5月～2016年5月陜西省渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的95例高血壓腦出血患者的臨床資料，所有患者均采用顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)進(jìn)行治療。按照手術(shù)時(shí)間的不同共分為三組：超早期組24例，出血到手術(shù)時(shí)間<6 h；早期組39例，出血到手術(shù)時(shí)間6～12 h；晚期組32例，出血到手術(shù)時(shí)間>12 h。比較三組患者的術(shù)后72 h再出血發(fā)生率和術(shù)后1年的預(yù)后、生存質(zhì)量情況。 結(jié)果 早期組術(shù)后再出血發(fā)生率（15.4%）明顯低于超早期組（58.3%）和晚期組（56.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后隨訪1年，早期組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）等級(jí)明顯優(yōu)于超早期組和晚期組（P < 0.05）；三組患者世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評(píng)分均較術(shù)前明顯提高（P < 0.05），且早期組WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于超早期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 高血壓腦出血患者于出血后6～12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可明顯降低再出血發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 高血壓腦出血；顱內(nèi)血腫穿刺；手術(shù)時(shí)機(jī)；生存質(zhì)量

[中圖分類號(hào)] R743.34 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0071-04

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of treatment for hypertensive cerebral hemorrhage at different operation opportunities. Methods The clinical data of 95 cases of patients with hypertensive cerebral hemorrhage admitted to Department of Neurosurgery， Weinan Central Hospital from May 2013 to May 2016 was analyzed retrospectively. All patients were treated with intracranial hematoma puncture drainage and they were divided into three groups according to different operation time： ultra-early group （24 cases）， the time from bleeding to surgery was <6 h； early group （39 cases）， the time from bleeding to surgery was 6-12 h； late group （32 cases）， the time from bleeding to surgery was >12 h. The incidence of rehaemorrhagia after operation for 72 h and the conditions of prognosis and quality of life after operation for 1 year in the three groups were compared. Results The incidence of rehaemorrhagia after operation in early group （15.4%） was lower than that of ultra-early group （58.3%） and late group （56.3%）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Followed up for one year after operation， the grading of Glasgow outcome score （GOS） in early group was significantly better than that of ultra-early group and late group （P < 0.05）； the scores of World Health Organization quality of life questionnaire （WHOQOL-BREF） in the three groups were all higher than those before operation （P < 0.05）， and the score of WHOQOL-BREF in early group was significantly higher than that of ultra-early group and late group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion For patients with hypertensive cerebral hemorrhage， the operation within 6-12 h after bleeding can obviously decrease the incidence of rehaemorrhagia， improve the quality of life， which has good clinical application value.

[Key words] Hypertensive cerebral hemorrhage； Drainage of intracranial hematoma； Operation opportunity； Quality of lifeendprint

高血壓腦出血是高血壓病并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的疾病之一，具有較高的致殘率和致死率[1]，且具有發(fā)病急劇、術(shù)后預(yù)后性差等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。在臨床治療中，處于中等病情或急性高血壓腦出血的患者大多以外科手術(shù)為主要治療手段[2]，且手術(shù)以清除血腫、降低顱內(nèi)壓為主要治療目的，而選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于患者的手術(shù)治愈率和術(shù)后恢復(fù)具有極其重要的影響[3-4]。隨著顱內(nèi)血腫穿刺引流技術(shù)在臨床硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫和腦出血微創(chuàng)手術(shù)中的不斷推廣[5]，逐漸成為國內(nèi)外神經(jīng)內(nèi)外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)，由于其具有操作簡便、療效可靠、社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益高等優(yōu)點(diǎn)[5-6]，在臨床治療中應(yīng)用也較為廣泛。本研究收集了95例行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)的高血壓腦出血患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析，評(píng)價(jià)不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)于治療高血壓性腦出血的臨床效果及預(yù)后，并分析采用顱內(nèi)血腫穿刺引流技術(shù)治療高血壓腦出血的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年5月～2016年5月陜西省渭南市中心醫(yī)院神經(jīng)外科收治的95例高血壓腦出血患者的臨床資料。對(duì)入選的95例患者經(jīng)頭顱CT和MRI檢查，均確診為急性腦出血。按照患者行手術(shù)時(shí)間的不同分為三組：超早期組24例，在出血后6 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其中男13例，女11例，年齡36～75歲，平均（52.5±6.4）歲；早期組39例，在出血后6～12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，其中男23例，女16例，年齡38～77歲，平均（54.2±6.1）歲；晚期組32例，在出血后12 h后進(jìn)行手術(shù)，其中男20例，女12例，年齡40～74歲，平均（54.8±7.5）歲。三組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者為急性發(fā)病，均是首次出現(xiàn)腦出血病癥，經(jīng)CT或MRI掃描，血腫位于腦葉、基底節(jié)，出血≥30 mL，丘腦、小腦出血≥10 mL，中線結(jié)構(gòu)移位>1 cm，且發(fā)病時(shí)間<72 h[7]；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≤8分，有嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；③具有高血壓病史；④伴有頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)不清或肢體功能障礙；⑤所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[7-9]：①并發(fā)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形和腦疝；②合并顱內(nèi)、全身感染；③單純性腦出血，伴有腦干出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；④伴有嚴(yán)重的肝、腎、腦干等功能衰竭；⑤合并凝血功能障礙；⑥局部頭皮嚴(yán)重感染。

1.3 治療方法

患者均接受控制腦水腫、20%甘露醇脫水、降低顱內(nèi)壓等常規(guī)治療手段，保持水、電解質(zhì)的平衡穩(wěn)定，并維持血壓平穩(wěn)。對(duì)患者行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)，具體手術(shù)方法[10]：患者備皮后，進(jìn)行消毒和局部麻醉，術(shù)前采用CT掃描對(duì)腦部出血部位進(jìn)行定位，在避開重要功能區(qū)和動(dòng)脈血管的條件下，選擇合適位置進(jìn)行穿刺；通過測量血腫與穿刺點(diǎn)頭皮之間的長度來選擇適宜的顱內(nèi)血腫穿刺針（YL-1型），然后將穿刺針鉆至血腫腔中心，待血液流出后采用注射器緩慢抽吸血腫，首次抽吸的體積要超過總量的一半，切忌抽盡腦內(nèi)所有的血腫；然后將硅膠引流管置于血腫腔內(nèi)部，采用相同體積的沖洗液（鹽酸腎上腺素∶冰凍生理鹽水=1 mg∶500 mL）反復(fù)進(jìn)行沖洗，直至沖洗液顏色變淺，向引流管內(nèi)注入2萬U尿激酶后，夾閉引流管，并于手術(shù)結(jié)束4 h后開放引流，每天1～2次。術(shù)后每天經(jīng)CT掃描復(fù)查，若患者血腫剩余量較多，采用尿激酶血腫腔注入法進(jìn)行清除，再行液化引流，直至血腫完全清除，3～7 d后拔除穿刺針。術(shù)后對(duì)患者動(dòng)態(tài)血壓和生命體征進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測，同時(shí)靜脈滴注抗生素，以防術(shù)后感染。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后72 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，計(jì)算手術(shù)區(qū)域的血腫體積，規(guī)定術(shù)后再出血特征為：病灶部位出血量>20 mL[10-11]，比較三組患者術(shù)后再出血的發(fā)生率。術(shù)后對(duì)所有患者隨訪1年，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)和世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評(píng)價(jià)患者術(shù)后的恢復(fù)狀況和生存質(zhì)量[13-15]。根據(jù)神經(jīng)外科手術(shù)常用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定的GOS評(píng)分等級(jí)進(jìn)行評(píng)分：1級(jí)為恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷，能自行工作和生活）；2級(jí)為輕度殘疾（殘疾，但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下進(jìn)行正常工作）；3級(jí)為重度殘疾（清醒、殘疾，日常生活需要照料）；4級(jí)為植物生存（只有諸如隨著睡眠或清醒周期，眼睛能睜開等一些微小的生理反應(yīng)）；5級(jí)為死亡。根據(jù)患者術(shù)后預(yù)后程度從低到高計(jì)為1～5分，WHOQOL-BREF總分越高，術(shù)后總體生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法，方差不齊時(shí)，采用Tamhane T2法。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者再出血發(fā)生率和GOS評(píng)分等級(jí)比較

早期組術(shù)后72 h再出血發(fā)生率明顯低于超早期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。隨訪1年后，三組GOS評(píng)分等級(jí)結(jié)果顯示，早期組恢復(fù)較好，術(shù)后無一例死亡，明顯優(yōu)于超早期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 三組手術(shù)前后世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表評(píng)分比較

術(shù)后隨訪1年，三組患者WHOQOL-BREF評(píng)分均較術(shù)前明顯提高（P < 0.05），且早期組WHOQOL-BREF評(píng)分顯著高于超早期組和晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

高血壓腦出血是由于腦內(nèi)血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)而引起繼發(fā)性腦水腫、顱內(nèi)壓增高的急性疾病[16-17]，多發(fā)生于中老年高血壓患者中，是造成患者臨床癥狀急性加重、引發(fā)病殘或病死的主要原因之一，臨床治療中能及時(shí)地清除顱內(nèi)血腫，預(yù)防和避免術(shù)后再出血等并發(fā)癥的發(fā)生，是降低術(shù)后病死率、治療成功的關(guān)鍵[18-19]。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病癥，綜合分析患者的出血量、出血部位和意識(shí)、神經(jīng)功能障礙，選擇適當(dāng)?shù)陌l(fā)病-治療時(shí)間窗進(jìn)行血腫穿刺引流術(shù)對(duì)其術(shù)后的生存質(zhì)量具有十分重要的影響。臨床資料顯示，急性腦出血患者于出血后7 h內(nèi)實(shí)施外科手術(shù)是治療高血壓腦出血的最佳標(biāo)準(zhǔn)時(shí)機(jī)[20]，與本研究結(jié)果相似。高血壓腦出血會(huì)因患者自身的身體素質(zhì)而使病情復(fù)雜多變，一般在患者發(fā)病30 min內(nèi)出現(xiàn)血腫，由于患者自身的凝血機(jī)制，出血會(huì)逐漸停止，提示可能在出血后6～12 h內(nèi)，患者腦出血基本停止，血腫擴(kuò)大的概率減小，病情也相對(duì)平穩(wěn)。過早清除腦內(nèi)血腫，由于患者的血壓等生命體征尚不穩(wěn)定，容易增加再出血的發(fā)生率，對(duì)患者造成生命危險(xiǎn)；而晚于12 h再行手術(shù)，由于出血6 h后，患者會(huì)逐漸出現(xiàn)腦組織損傷，甚至出現(xiàn)不可逆性壞死，同時(shí)隨著時(shí)間的推移逐漸壓迫神經(jīng)組織，容易導(dǎo)致患者術(shù)后昏迷不醒，影響患者的生存質(zhì)量。因此，早期行手術(shù)治療，確切地清除血腫，控制血壓，穩(wěn)定腦內(nèi)環(huán)境，可減少腦組織損傷和壞死，有效解除血腫對(duì)腦組織的壓迫，提高手術(shù)的治愈率。endprint

目前，用于治療高血壓腦出血的外科手術(shù)有很多種，臨床中較為常見的有開顱血腫清除術(shù)、小骨窗血腫清除術(shù)、腦室外引流血腫溶解術(shù)和顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)等[21-22]。開顱血腫清除術(shù)和小骨窗血腫清除術(shù)具有可在直視下進(jìn)行清除血腫、止血等優(yōu)勢，可達(dá)到徹底止血、充分減壓的效果。小骨窗血腫清除術(shù)適用于出血部位不深、出血量較少或者較高齡患者。對(duì)于血腫較大的患者多采用開顱血腫清除術(shù)[23]，但是，手術(shù)創(chuàng)傷較大，會(huì)影響患者術(shù)后預(yù)后，且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，增加患者致殘或致死的發(fā)生率，易對(duì)患者術(shù)后的生存質(zhì)量造成不良影響。林書武等[24]研究顯示，對(duì)血腫較大的患者進(jìn)行微創(chuàng)引流手術(shù)治療時(shí)，可有效緩解血腫對(duì)周圍組織的壓迫，避免發(fā)生嚴(yán)重的腦水腫，降低腦疝的發(fā)生率，能明顯提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。而血腫穿刺引流術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)之一，具有手術(shù)操作簡單、對(duì)患者創(chuàng)傷小、安全可靠和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，高血壓腦出血患者采用出血早期進(jìn)行手術(shù)治療，降低發(fā)病-手術(shù)時(shí)間窗，行顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)后再出血的發(fā)生率明顯降低，而對(duì)于出血速度較快的患者，于出血后6 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)是比較安全、有效的手術(shù)時(shí)機(jī)，對(duì)提高患者術(shù)后生存質(zhì)量具有極其重要的意義。

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（收稿日期：2017-10-13 本文編輯：張瑜杰）endprint