王芳+姚治平

[摘要] 目的 探討腦梗死患者5年復(fù)發(fā)的危險因素，并構(gòu)造能夠預(yù)測復(fù)發(fā)的預(yù)后指數(shù)模型，為腦梗死患者的復(fù)發(fā)預(yù)測提供參考依據(jù)。 方法 選擇2011年1～12月在浙江省寧波市第一醫(yī)院確診的280例初發(fā)缺血性腦卒中患者為研究對象，并隨訪患者的復(fù)發(fā)情況，在2016年12月完成全部的隨訪工作。采用Kaplan-Meier法進行整體的復(fù)發(fā)率分析，使用Cox比例風(fēng)險回歸模型對影響患者復(fù)發(fā)的危險因素進行單因素和多因素分析，構(gòu)建復(fù)發(fā)模型和個體預(yù)后指數(shù)（PI）。 結(jié)果 隨訪結(jié)束后共有38例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，患者的1年復(fù)發(fā)率為4.8/人年，2年復(fù)發(fā)率為5.6/人年，3年復(fù)發(fā)率為7.5/人年，4年復(fù)發(fā)率為9.7/人年，5年復(fù)發(fā)率為10.5/人年；Cox比例風(fēng)險回歸模型單因素及多因素分析顯示：年齡（X1，RR = 1.302；95%CI：1.018～1.652）、高血壓史（X2，RR = 0.682；95%CI：1.015～3.862）、心臟病史（X3，RR = 1.765；95%CI：1.126～2.865）、總膽固醇（X4，RR = 2.136；95%CI：1.412～3.267）、家族卒中史（X5，RR = 2.657；95%CI：1.172～5.864）是影響腦梗死患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素。據(jù)此建立復(fù)發(fā)模型的PI方程，PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。 結(jié)論 年齡、高血壓史、心臟病史、總膽固醇、家族卒中史是影響腦梗死患者中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨立危險因素，建立的預(yù)測5年內(nèi)復(fù)發(fā)的腦梗死PI方程效果尚好，對腦梗死的復(fù)發(fā)具有預(yù)測價值。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；復(fù)發(fā)；危險因素；Cox回歸模型；預(yù)后指數(shù)

[中圖分類號] R743.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（b）-0067-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of 5-year recurrence in patients with cerebral infarction and construct a prognostic index model to predict recurrence， so as to provide reference for relapse prediction in patients with cerebral infarction. Methods Two hundred and eighty patients with primary incipient ischemic stroke diagnosed in Ningbo First Hospital of Zhejiang Province from January to December 2011 were selected as the research objects， and the recurrence conditions of patients were followed up， and all the follow-up work was finished until December 2016. Kaplan-Meier method was used to analyze the overall recurrence rate， the Cox proportional risk regression model was used to make single-factor and multiple-factor analysis of the risk factors of affecting the recurrence of patients， so as to build recurrence model and individual prognostic index （PI）. Results At the end of follow-up， total 38 patients experienced recurrence. The 1-year recurrence rate was 4.8 per person-year， the 2-year recurrence rate was 5.6 per person-year， the 3-year recurrence rate was 7.5 per person-year， the 4-year recurrence rate was 9.7 per person-year and the 5-year recurrence rate was 10.5 per person-year. The single-factor and multiple-factor analysis of Cox proportional risk regression model showed that the independent risk factors of affecting the recurrence of cerebral infarction patients were age （X1， RR = 1.302； 95%CI： 1.018-1.652）， the history of hypertension （X2， RR = 0.682； 95%CI： 1.015-3.862）， the history of heart disease （X3， RR = 1.765； 95%CI： 1.126-2.865）， total cholesterol （X4， RR = 2.136； 95%CI： 1.412-3.267） and family history of stroke （X5， RR = 2.657； 95%CI： 1.172-5.864）. Thus， the PI equation of the recurrence model was established： PI = 0.025X1 + 0.681X2 + 0.581X3 + 0.395X4 + 0.973X5）. Conclusion The age， history of hypertension， history of heart disease， total cholesterol， and family history of stroke are independent risk factors of affecting medium-long term recurrence in patients with cerebral infarction. The cerebral infarction PI equation of predicting recurrence within 5 years has good effects， which has predictive value for the recurrence of cerebral infarction.endprint

[Key words] Cerebral infarction； Recurrence； Risk factors； Cox regression model； Prognostic index

腦梗死作為最常見的心腦血管疾病，也被稱為缺血性腦卒中，是病死率最高的一種神經(jīng)系統(tǒng)類疾病，目前已經(jīng)成為引發(fā)成年患者殘疾的重要原因[1]，其本身具備發(fā)病率高、病死率高、殘疾率高、復(fù)發(fā)率高的特點，并且復(fù)發(fā)性腦梗死患者的病死率和殘疾率均比首次發(fā)病的患者要高許多，嚴(yán)重?fù)p害了患者的身體和生活質(zhì)量，給患者家庭以及社會造成沉重負(fù)擔(dān)[2]。近年來，復(fù)發(fā)性腦梗死因其危害性越來越受到醫(yī)學(xué)界的關(guān)注，國內(nèi)外對腦梗死患者復(fù)發(fā)的研究日益增多，然而其研究結(jié)果存在相當(dāng)大的差異，原因可能與其統(tǒng)計學(xué)方法、資料來源以研究變量的不同有關(guān)。現(xiàn)有的對復(fù)發(fā)性腦梗死患者的研究多為回顧性研究，且往往只對復(fù)發(fā)的影響因素進行分析，并未給出預(yù)測模型，也很少將模型應(yīng)用于臨床實踐中進行前瞻性驗證[3-4]。如果能對腦梗死患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素進行分析，構(gòu)造出預(yù)測模型，那么對于提高腦梗死患者的生存質(zhì)量具有重要作用。本研究通過前瞻性研究收集280例腦梗死患者，并對患者進行為期5年的隨訪，探討復(fù)發(fā)的危險因素，構(gòu)建中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)預(yù)測的模型，為腦梗死患者的治療和預(yù)后復(fù)發(fā)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2011年1～12月在浙江省寧波市第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）確診的280例初發(fā)缺血性腦卒中患者，其中男144例，女136例，年齡50～75歲，平均（62.38±8.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合缺血性腦卒中的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并通過頭部CT或MRI臨床驗證；②年齡>18歲，性別不限，自愿參與本研究，獲得患者家屬同意；③患者發(fā)病時間≤3 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、各類血液病等；②存在短暫性、出血性、混合性腦卒中以及瘤卒中；③存在腦血管疾病，如原發(fā)腦腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤等；④藥物使用過度或存在癲癇性發(fā)作。本研究經(jīng)過地方醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過并且所有病例已簽訂知情協(xié)議書。

共收集324例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例，其中資料不全32例，住院期間死亡12例，共280例患者被納入研究。直到隨訪結(jié)束，15例患者失訪，失訪率為5.4%。對隨訪組和失訪組患者進行一般資料比較，發(fā)現(xiàn)兩組患者在一般資料比較上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），因此失訪對本研究結(jié)果影響不大。5年隨訪期間，復(fù)發(fā)腦梗死患者共有38例，1年復(fù)發(fā)率為4.8/人年，2年復(fù)發(fā)率為5.6/人年，3年復(fù)發(fā)率為7.5/人年，4年復(fù)發(fā)率為9.7/人年，5年復(fù)發(fā)率為10.5/人年。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查設(shè)計 本研究使用EpiData3.1通用數(shù)據(jù)軟件對調(diào)查問卷進行統(tǒng)一編制，為選取合適變量，避免存在大量缺失值，本問卷結(jié)合國內(nèi)外關(guān)于缺血性腦卒中復(fù)發(fā)危險因素的研究以及我院的實際病例情況編訂而成，內(nèi)容包括個體特征、過往病史、家族情況、實驗情況及臨床特征四部分。①個體特征：性別、年齡、身高、體重等。②過往病史：心臟病、高血壓病等。③家族情況：吸煙、飲酒、家族卒中史等。④實驗情況及臨床特征：收縮壓、舒張壓、脈壓指數(shù)等。

1.2.2 隨訪方法 護理人員以患者的發(fā)病時間為起點，直到患者復(fù)發(fā)、失訪為結(jié)束點，每月進行1次隨訪，整體的隨訪工作截止時間為2016年12月1日。以電話回訪和當(dāng)面詢問為隨訪方式，專業(yè)醫(yī)師設(shè)計獨立道德隨訪表，整體的隨訪內(nèi)容包括患者的身體基本情況、藥物應(yīng)用情況、患者的血壓、血糖指標(biāo)等。如果患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，隨訪人員應(yīng)盡快獲知其具體時間和原因。復(fù)發(fā)評判標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在明顯的缺血性卒中發(fā)病史；②患者卒中癥狀和體征平穩(wěn)或體態(tài)癥狀改善后1周，機體產(chǎn)生新的神經(jīng)系統(tǒng)受損體征或者是舊有的癥狀增強；③通過頭顱CT或者MRI驗證，患者身體出現(xiàn)新的缺血病灶，且排除意外占位以及水腫等情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用EpiData3.1通用數(shù)據(jù)軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，通過雙人雙錄入的方式，設(shè)置數(shù)據(jù)合理區(qū)間，縮減錄入數(shù)據(jù)的誤差范圍，且對兩個數(shù)據(jù)庫進行有效性驗證，驗證無誤后轉(zhuǎn)入SPSS 16.0系統(tǒng)。采用Kaplan-Meier法進行復(fù)發(fā)率分析，通過Cox比例風(fēng)險回歸模型進行單因素分析和多元逐步分析，構(gòu)建預(yù)后指數(shù)方程，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗死復(fù)發(fā)危險因素的單因素Cox回歸分析

將26個重要危險性因素進行單因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、婚姻情況、心臟病史、高血壓史、家族卒中史、病情發(fā)展、收縮壓、脈壓、低密度脂蛋白（LDL）、總膽固醇（TC）等11個因素對于腦梗死的復(fù)發(fā)有影響（P < 0.05）。見表1～2。

2.2 腦梗死復(fù)發(fā)危險因素的多元逐步Cox回歸分析

依照單因素分析結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作用的大小，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險模型中的Forward：LR方法對其進行多元逐步分析，發(fā)現(xiàn)最終進入主效應(yīng)方程的因素是年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史，即年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史是腦梗死復(fù)發(fā)的主要危險性因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

依據(jù)多因素逐步回歸分析的結(jié)果擬合的腦梗死患者復(fù)發(fā)的預(yù)測模型是：h（t，x）=h0（t）exp（0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5）。患者的個體預(yù)后指數(shù)（PI）方程為PI=0.025X1+0.681X2+0.581X3+0.395X4+0.973X5。

2.3 ROC表格分析

將各個PI作為ROC曲線的檢驗變量，實際的隨訪結(jié)果作為狀態(tài)變量，制作ROC曲線。曲線下面積為0.827（95%CI：0.774～0.862），標(biāo)準(zhǔn)誤差=0.024，P = 0.001。約登指數(shù)最大值為0.484，對應(yīng)的預(yù)后指數(shù)為1.247，因此1.247可確定為截斷點，所以在預(yù)后指數(shù)>1.247時，5年內(nèi)復(fù)發(fā)可能性比較大。見表4。endprint

3 討論

隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的增高、人民生活方式的轉(zhuǎn)變，缺血性卒中的患病率和致死率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢[5-6]。根據(jù)WHO相關(guān)研究報道，全世界因腦梗死致死的患者大約有2/3出現(xiàn)在發(fā)展中國家，在這些發(fā)展中國家里，我國的腦梗死發(fā)病率位于前列[7]。雖然腦梗死的致死率和致殘率很高，但復(fù)發(fā)腦梗死的患者病死率和殘疾率更高。腦梗死和復(fù)發(fā)腦梗死逐漸成為我國居民病死率增高的重要原因之一，所以臨床醫(yī)學(xué)越來越重視對復(fù)發(fā)腦梗死的研究和分析，如何預(yù)測并防治復(fù)發(fā)腦梗死對于腦梗死患者的進一步治療和護理具有重要意義[8]。對于復(fù)發(fā)腦梗死的預(yù)測，臨床研究需要充分考慮到治療的實用性和可行性，所以預(yù)測復(fù)發(fā)腦梗死的模型要具備臨床意義和應(yīng)用價值，尤其是對于初入院的急診類患者，準(zhǔn)確良好的預(yù)測模型能夠?qū)︶t(yī)生做出正確合理的推斷提供有效幫助，從而為患者的治療提供有價值的參考依據(jù)。

根據(jù)流行病學(xué)研究指出，腦梗死患者的復(fù)發(fā)率在10%左右[9]。本研究中患者復(fù)發(fā)的概率在14.34%，略高于10%，這可能與樣本的選擇和患者病情及生活方式有關(guān)。本研究以醫(yī)院為基點做出前瞻性隊列研究，通過5年的隨訪調(diào)查，應(yīng)用Cox比例風(fēng)險回歸模型建立腦梗死復(fù)發(fā)個體PI方程，得到了腦梗死復(fù)發(fā)具有重要作用的幾大危險性因素，包括年齡、高血壓史、心臟病史、TC和家族卒中史。①年齡：有研究認(rèn)為，年齡是腦梗死復(fù)發(fā)的重要因素，兩者關(guān)系密切[10]。多項前瞻性研究顯示，年齡是急性缺血性腦卒中患者復(fù)發(fā)的獨立危險因素。作為不可干預(yù)的危險性因素，年齡越高，腦梗死復(fù)發(fā)風(fēng)險越大[11-12]。年齡與患者的高血壓、高血脂以及糖尿病等機體代謝類病癥緊密關(guān)聯(lián)，伴隨著歲數(shù)的增大，人體的動脈粥樣硬化程度也隨之加深，進而加重了腦梗死的發(fā)病風(fēng)險。②高血壓史：本研究發(fā)現(xiàn)，血壓大于140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者比小于140/80 mmHg的患者腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險更大，高血壓可以促使血管內(nèi)膜及彈性破損，極易造成血栓，進而引發(fā)腦梗死。另外，過高的血壓也會影響小動脈的作用機制，引發(fā)痙攣，增厚管壁，導(dǎo)致管腔內(nèi)徑狹窄，從而增加動脈粥樣硬化的發(fā)生，腦梗死的發(fā)生概率也相應(yīng)增加[13-14]。③心臟病史：相關(guān)研究指出，心臟病是腦卒中復(fù)發(fā)的獨立危險因素[15-17]。心房顫動是心源性栓塞的重要來源。心房頻繁顫動能夠引發(fā)栓塞性腦卒中，加重病情，病死率接近70%，所以及時有效的抗凝治療是必需的[18-20]。④TC：有報道顯示，TC是腦梗死復(fù)發(fā)的重要危險因素之一，與本研究一致[21-23]。合理服用他汀類藥物對血脂進行調(diào)節(jié)，能夠減少腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險。⑤家族卒中史：本研究中，發(fā)現(xiàn)存在家族卒中史的患者具有較高的風(fēng)險出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，原因可能是基因遺傳的高血壓等因素以及家族生活方式的影響，使得腦卒中家族史患者的血流動力學(xué)指標(biāo)偏低，血管壁彈性不足，腦血流速度較其他患者緩慢，血栓可能性增強，進而增加了腦梗死復(fù)發(fā)的風(fēng)險[24-25]。

綜上所述，年齡、高血壓史、心臟病史、TC、家族卒中史是影響腦梗死患者中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的獨立危險因素，本研究建立的預(yù)測5年內(nèi)復(fù)發(fā)的腦梗死PI方程效果尚好，對腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測可能有所幫助。

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（收稿日期：2017-10-12 本文編輯：張瑜杰）endprint