汪迎春+張瑋瑋+王磊

[摘要] 目的 探討阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）合并高血壓患者皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)特點(diǎn)。 方法 選擇2015年10月～2016年6月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院高血壓中心住院的120例高血壓患者，所有患者均行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，同時(shí)測(cè)定脈搏傳導(dǎo)時(shí)間（PTT）以評(píng)估患者皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI），將研究對(duì)象分為無(wú)OSAHS組（17例）、輕度OSAHS組（21例）、中度OSAHS組（34例）和重度OSAHS組（48例）。對(duì)四組OSAHS相關(guān)參數(shù)、PTT覺(jué)醒指數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 重度OSAHS組總PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTTt）、呼吸相關(guān)性PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTTr）、睡眠非快動(dòng)眼期PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTT-NREM）高于其余各組，PTT最小值低于其余各組（P < 0.05）。各組間非呼吸相關(guān)性PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTTn）、PTT平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。PTTt、PTTr、PTT-REM、PTT-NREM與AHI、氧減指數(shù)、腦電覺(jué)醒指數(shù)呈正相關(guān)，與最低血氧飽和度（minSaO2）呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。PTTn與AHI、minSaO2、腦電覺(jué)醒指數(shù)、氧減指數(shù)之間無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。無(wú)OSAHS組與輕中度OSAHS患者PTT-REM明顯高于PTT-NREM（P < 0.05）。 結(jié)論 在OSAHS合并高血壓患者中PTT覺(jué)醒指數(shù)是一個(gè)客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中PTTr是判斷OSAHS嚴(yán)重程度的更為敏感的指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)；高血壓；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R544 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0046-05

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of subcortical arousal response in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome （OSAHS） and hypertension. Methods From October 2015 to June 2016， 120 hypertensive inpatients in the Hypertension Center， the People′s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were selected. Polysomnography was underwent and pulse transit time （PTT） was measured in all patients to assess subcortical arousal response. According to the apnea hypopnea index （AHI）， the cases were divided into four groups： non-OSAHS group （17 cases）， mild OSAHS group （21 cases）， moderate OSAHS group （34 cases） and severe OSAHS group （48 cases）. The parameters of OSAHS and PTT of four groups were analyzed. Results In severe OSAHS group total PTT arousal index （PTTt）， respiratory related PTT arousal index （PTTr）， PTT arousal index in NREM （PTT-NREM） significantly increased compared with the other groups， minimum PTT value significantly decreased compared with the other groups （P < 0.05）. There was no statistically difference between groups in non respiratory related PTT arousal index （PTTn）， the average value of PTT （P > 0.05）. PTTt， PTTr PTT-REM， PTT-NREM were positively correlated with AHI， oxygen desaturation index， EEG arousal index and negatively correlated with minSaO2 （P < 0.05）. There was no correlation between PTTn and AHI， minSaO2， EEG arousal index and oxygen desaturation index （P > 0.05）. PTT-REM was significantly higher than PTT-NREM in non-OSAHS group， mild and moderate OSAHS group （P < 0.05）. Conclusion PTT arousal index is an objective value and respiratory related PTT arousal index is more sensitive in judging the severity of OSAHS in OSAHS with hypertension patients.endprint

[Key words] Obstructive sleep apnea syndrome； Hypertension； Subcortical arousal response； Polysomnography

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一類患病率高、嚴(yán)重危害健康的睡眠呼吸疾病。OSAHS患者睡眠時(shí)上氣道阻塞，造成呼吸暫停，反復(fù)發(fā)生低氧血癥，激活交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致夜間睡眠及醒后血壓升高，長(zhǎng)期慢性作用可使血管平滑肌增生肥厚，久之形成持續(xù)高血壓[1-3]。

OSAHS導(dǎo)致睡眠反復(fù)的覺(jué)醒反應(yīng)，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。覺(jué)醒反應(yīng)包括腦電覺(jué)醒反應(yīng)和皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)，腦電覺(jué)醒反應(yīng)是通過(guò)分析腦電圖和肌電圖的改變判斷覺(jué)醒反應(yīng)的方法，而皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)主要是指一些自主神經(jīng)的改變，如呼吸努力、環(huán)境因素等各種刺激導(dǎo)致血壓、呼吸、心率的變化。皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)與機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活有關(guān)，其可能增加心血管危險(xiǎn)和引起白天嗜睡[4]。目前檢測(cè)皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)的常用最方法是脈搏傳導(dǎo)時(shí)間（PTT），是指動(dòng)脈壓力波從主動(dòng)脈瓣到達(dá)周圍血管所需要的時(shí)間[5-9]。在阻塞性呼吸暫停事件終止可引起顯著而短暫的血壓增加導(dǎo)致血管張力增加，動(dòng)脈壁變得僵硬引起PTT縮短，相反當(dāng)血壓下降，PTT增加，因此通過(guò)測(cè)定PTT變化，即PTT覺(jué)醒指數(shù)，可評(píng)估皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)。本研究通過(guò)對(duì)OSAHS合并高血壓患者多導(dǎo)睡眠圖和PTT分析，探索在這類人群中皮質(zhì)下覺(jué)醒反應(yīng)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年10月～2016年6月在新疆自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）高血壓中心住院高血壓患者，對(duì)訴有睡眠時(shí)打鼾、白天嗜睡、其他原因不能解釋的唇舌發(fā)紺者進(jìn)行夜間多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)。入選研究對(duì)象共120例（男110例，女10例），年齡25～60歲。根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）分為：無(wú)OSAHS組17例，輕度OSAHS組21例（AHI 5～<15次/h）；中度OSAHS組34例（AHI 15～<30次/h）；重度OSAHS組48例（AHI≥30次/h）。排除慢性阻塞性肺疾病、哮喘、嚴(yán)重肝腎疾病、急性期感染、近期發(fā)生腦卒中、有上呼吸道手術(shù)史、長(zhǎng)期嚴(yán)重酗酒和正在進(jìn)行持續(xù)正壓通氣治療者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①OSAHS的診斷參考《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）》[10]；②原發(fā)性高血壓的診斷參考《2010版中國(guó)高血壓防治指南2010》[11]的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究經(jīng)我院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 采用德國(guó)生產(chǎn)的Somnomedics Screen PSG+系統(tǒng)進(jìn)行夜間7 h多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，同步監(jiān)測(cè)腦電圖、眼動(dòng)圖、頦肌電圖、口鼻氣流、鼾聲、胸腹式呼吸、體位、脈搏、血氧飽和度及心電圖等，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采用電腦自動(dòng)分析后人工校正。

1.2.2 腦電覺(jué)醒反應(yīng)的判讀 腦電覺(jué)醒反應(yīng)由人工進(jìn)行判讀，其判讀依據(jù)美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)研究會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[12]，腦電圖（EEG）覺(jué)醒指數(shù)為平均每小時(shí)睡眠時(shí)間腦電覺(jué)醒反應(yīng)次數(shù)。

1.2.3 PTT覺(jué)醒反應(yīng)的判讀 PTT測(cè)定使用Somnomedics PTT分析軟件，依據(jù)同步監(jiān)測(cè)SpO2、心電圖自動(dòng)分析。利用心電圖上QRS復(fù)合波R波的頂點(diǎn)作為脈搏從主動(dòng)脈瓣開(kāi)始傳播的起點(diǎn)，以手指脈搏波最高點(diǎn)和最低點(diǎn)之間的中點(diǎn)作為脈搏傳播至周圍動(dòng)脈的終點(diǎn)，計(jì)算脈搏在這兩個(gè)點(diǎn)之間傳導(dǎo)的時(shí)間即PTT[13]。PTT覺(jué)醒反應(yīng)指PTT下降≥15 ms，持續(xù)時(shí)間≥5 s。PTT覺(jué)醒指數(shù)為平均每小時(shí)睡眠時(shí)間PTT覺(jué)醒反應(yīng)次數(shù)。呼吸相關(guān)性PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTTr）指平均每小時(shí)睡眠時(shí)間發(fā)生于呼吸事件5 s內(nèi)PTT覺(jué)醒反應(yīng)次數(shù)。其余為非呼吸事件相關(guān)覺(jué)醒指數(shù)（PTTn），二者之和為總PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTTt）。睡眠快動(dòng)眼期PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTT-REM）指快動(dòng)眼睡眠期平均每小時(shí)PTT覺(jué)醒反應(yīng)次數(shù)。睡眠非快動(dòng)眼期PTT覺(jué)醒指數(shù)（PTT-NREM）指非快動(dòng)眼睡眠期平均每小時(shí)PTT覺(jué)醒反應(yīng)次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的改用中位數(shù)M，四分位數(shù)間距Q（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Pearson或Spearman相關(guān)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究人群一般臨床資料

輕、中、重度OSAHS組AHI、氧減指數(shù)較無(wú)OSAHS組高，最低血氧飽和度（minSaO2）較無(wú)OSAHS組低（P < 0.05）。中重度OSAHS組BMI較無(wú)OSAHS組高，腦電覺(jué)醒指數(shù)（EEG覺(jué)醒指數(shù)）較輕度OSAHS組和無(wú)OSAHS組高。重度OSAHS組NREM睡眠百分比較其余各組增加，REM睡眠百分比較其余各組降低（P < 0.05）。各組間性別、睡前收縮壓、睡前舒張壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

2.2 各項(xiàng)PTT覺(jué)醒反應(yīng)指標(biāo)的對(duì)比

重度OSAHS組PTTt、PTTr、PTT-NREM較其余各組高，PTT最小值較其余各組低（P < 0.05）。重度OSAHS組PTT-REM、PTT最大減少值（△PTTmax）較無(wú)OSAHS組以及輕度OSAHS組增加（P < 0.05）。各組間PTTn、PTT平均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。無(wú)OSAHS組以及輕中度OSAHS組PTT-REM高于PTT-NREM（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 PTT覺(jué)醒反應(yīng)各指標(biāo)與睡眠相關(guān)參數(shù)的相關(guān)性分析endprint

PTTt、PTTr、PTT-REM、PTT-NREM與AHI、氧減指數(shù)、EEG覺(jué)醒指數(shù)呈正相關(guān)，與minSaO2呈負(fù)相關(guān)（P < 0.05）。PTTn與AHI、minSaO2、氧減指數(shù)、EEG覺(jué)醒指數(shù)之間無(wú)相關(guān)性（P > 0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

OSAHS的突出特征就是睡眠時(shí)頻繁發(fā)生覺(jué)醒反應(yīng)，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，并導(dǎo)致外周血管收縮和夜間血壓波動(dòng)。反復(fù)覺(jué)醒反應(yīng)導(dǎo)致睡眠片段化、白天嗜睡，因此是評(píng)估OSAHS嚴(yán)重程度的重要方面[14]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，PTT通過(guò)檢測(cè)自主神經(jīng)波動(dòng)造成的血壓變化能更好地監(jiān)測(cè)覺(jué)醒事件，具有實(shí)時(shí)全程監(jiān)測(cè)，客觀標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn)，因此較腦電圖更敏感，同時(shí)PTT覺(jué)醒反應(yīng)更容易通過(guò)計(jì)算機(jī)采集、計(jì)算，偽差少[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)中重度OSAHS患者PTT覺(jué)醒指數(shù)明顯增高，PTT覺(jué)醒指數(shù)與AHI、minSaO2、氧減指數(shù)具有相關(guān)性，這與既往的研究結(jié)果一致[6-7]。進(jìn)一步分析顯示重度OSAHS患者PTT覺(jué)醒反應(yīng)指數(shù)增高主要來(lái)自于PTTr，而PTTn在各組間無(wú)明顯差別。PTTn包括除呼吸暫停和低通氣以外的各種刺激，如鼾聲、腿動(dòng)、聲音等體內(nèi)和環(huán)境因素導(dǎo)致PTT下降和自發(fā)性覺(jué)醒反應(yīng)，本研究提示OSAHS患者和無(wú)OSAHS患者中均存在相同程度的PTTn。

腦電覺(jué)醒反應(yīng)是通過(guò)分析腦電圖和肌電圖的改變判斷覺(jué)醒反應(yīng)，其受很多因素影響，如腦電圖信號(hào)采集可能存在較大的偽差；部分覺(jué)醒時(shí)腦電圖上表現(xiàn)為κ復(fù)合波或δ波，腦電圖難以進(jìn)行判斷[17]；需要受過(guò)訓(xùn)練的技術(shù)人員進(jìn)行分析，費(fèi)時(shí)、主觀性較強(qiáng)。本研究顯示PTT覺(jué)醒指數(shù)和腦電覺(jué)醒指數(shù)之間具有相關(guān)性，兩者的相關(guān)性主要來(lái)自于PTTr，可作為替代腦電覺(jué)醒指數(shù)的客觀指標(biāo)。

正常人睡眠分為NREM期和REM期睡眠，兩者形成一個(gè)睡眠周期，并有不同的生理特點(diǎn)。REM睡眠期機(jī)體的緊張性肌電活動(dòng)明顯下降，因此REM期更易出現(xiàn)呼吸暫停[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)OSAHS組以及輕中度OSAHS組PTT-REM均明顯高于PTT-NREM，重度OS?AHS患者有增高的趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），分析其原因：①這與REM期生理特點(diǎn)有關(guān)。②本研究所選對(duì)象為睡眠時(shí)打鼾并懷疑有OSAHS患者，因此即使無(wú)OSAHS患者，也可能存在上氣道阻力增高，在REM期更為明顯，導(dǎo)致PTT-REM增高。③重度OSAHS患者上氣道阻塞加重，導(dǎo)致NREM期AHI明顯增高[19]。以上結(jié)果提示輕中度OSAHS患者應(yīng)關(guān)注PTT-REM，其增高可能提示夜間更為嚴(yán)重的血壓波動(dòng)。

綜上所述，在OSAHS合并高血壓患者中PTT覺(jué)醒指數(shù)是一個(gè)客觀的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，其中PTTr是判斷OSAHS嚴(yán)重程度的更為敏感的指標(biāo)。輕中度OSAHS合并高血壓患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)PTT-REM。

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（收稿日期：2017-10-14 本文編輯：李岳澤）endprint