米日古力·依力哈木陸瑤+王慧

[摘要] 目的 探討支氣管肺泡灌洗（BAL）治療支氣管擴張（BE）合并感染的療效及對血氣指標、血清炎性指標水平的影響。 方法 選取阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院于2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者進行研究。采用隨機數(shù)字表法將患者分為兩組，對照組60例患者采用基礎治療措施，治療組60例患者在對照組治療的基礎上加用纖維支氣管鏡下BAL方法治療。測定并比較兩組患者治療前后的血氣指標和血清炎性指標水平，療程結束后對比評價兩組的臨床療效。 結果 治療前，兩組的動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，治療組的PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組（P < 0.05），PaCO2水平低于對照組（P < 0.05）；治療前，兩組的TNF-α、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、轉化生長因子-β（TGF-β）的水平對比，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，治療組的IL-2水平高于對照組（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β的低于對照組（P < 0.05）；治療后，治療組的顯效率（58.33%）高于對照組（41.67%）（P < 0.05）。 結論 支氣管擴張合并感染患者的血清炎癥因子水平和血氣水平在BAL治療后得到明顯的改善，臨床效果較好值得推廣應用。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡；肺泡灌洗；支氣管擴張合并感染；血氣指標；炎性指標

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0053-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of bronchoalveolar lavage （BAL） on bronchiectasia（BE） with infection and its influence on the levers of blood gas indexes and serum inflammatory indexes. Methods From January 2015 to December 2016， 120 patients came from the First People′s Hospital of Aksu for treatment of BE with infection were selected as the study object. They were divided into groups by random number table. 60 patients of control group were treated with basic treatment measures， 60 patients of treatment group were treated with BAL under fiberoptic bronchoscope on the basis treatment of the control group. The blood gas indexes and serum inflammatory indexes of the two groups were measured before and after treatment， and the clinical efficacy was evaluated at the end of the course. The blood gas index， serum inflammatory index and clinical effective rate were compared between the two groups before and after treatment. Results Before treatment， the levels of arterial partial pressure of oxygen （PaO2）， arterial partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） and ]oxygenation index （PaO2/FiO2） in the two groups were not statistically significant （P > 0.05）； after treatment， the levels of PaO2 and PaO2/FiO2 in the treatment group were higher than those in the control group （P < 0.05）， and PaCO2 was lower than that in the control group （P < 0.05）. Before treatment， the levels of TNF-α， Hypersensitivity C reactive protein （hs-CRP）， Interleukin -2 （IL-2）， IL-4， IL-23 and transforming growth factor-β （TGF-β） in the treatment group and the control group were not statistically significant （P > 0.05）； After treatment， the level of IL-2 in the treatment group was higher than that in the control group （P < 0.05）， and the levels of TNF-α， hs-CRP， IL-4， IL-23 and TGF-β in the treatment group were lower than those in the control group （P < 0.05）. After treatment， the effective rate of the treatment group was 58.33%， which was higher than control group 41.67% （P < 0.05）. Conclusion Serum inflammatory factor levels and blood gas level of BE and infection can be improved after BAL treatment， it is worthy of clinical application.endprint

[Key words] Fiberoptic bronchoscope； Alveolar lavage； Bronchiectasia with infection； Blood gas index； Inflammatory index

支氣管擴張（BE）又稱支氣管不可逆性擴張，主要是指由于慢性氣道損傷致使支氣管管壁纖維化以及彈力組織破壞的疾病[1-2]，患者臨床表現(xiàn)多為慢性咳嗽、咳痰以及反復咯血等[3]。由于支氣管管壁受損，BE常合并感染，如果不及時治療可能會危及患者生命[4-5]?？股刂委熓悄壳爸委烞E合并感染的首選方法[6]，但由于經(jīng)驗性抗生素用藥常導致病灶處細菌產(chǎn)生耐藥性，常規(guī)的吸氧和抗感染治療的局部病灶藥性濃度過低，整體治療效果欠佳，進而導致患者遷延不愈[7]。纖維支氣管鏡下肺泡灌洗（BAL）是一種相對無創(chuàng)的治療方法，可以直接接觸病灶，高效清除病灶的膿液和病原體，較好應用敏感抗生素[8]。BE程度的主要指標是血氣指標，而評價感染程度的指標是血清中炎性因子含量水平[9]。本文納入阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）近期收治的BE合并感染患者，部分患者基礎治療上加用BAL治療，探討其對患者血氣指標、血清炎性指標水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究獲得我院醫(yī)學倫理會批準并監(jiān)督執(zhí)行，選取我院2015年1月～2016年12月收治的120例BE合并感染患者進行研究。隨機數(shù)字表法分組，其中對照組60例患者采用基礎治療措施，治療組60例患者在對照組治療的基礎上加用纖維支氣管鏡下BAL方法治療。對照組男40例，女20例；平均年齡（68.2±8.0）歲；平均病程（5.9±3.2）年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓18例，冠心病3例；吸煙12例。治療組男37例，女23例；平均年齡（66.0±9.1）歲；平均病程（6.2±3.5）年；合并疾?。禾悄虿?例，高血壓15例，冠心病1例；吸煙15例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①BE癥的診斷標準參考《內科學》人民衛(wèi)生出版社第8版中的標準[10]；②感染的診斷主要依據(jù)胸片及CT、臨床表現(xiàn)、血常規(guī)及痰培養(yǎng)等結果綜合診斷；③治療前獲得患者或家屬的知情同意。

1.2.2 排除標準 ①合并免疫功能障礙；②伴有慢阻肺、支氣管哮喘、肺癌等其他肺部疾?。虎坶L期使用糖皮質激素、免疫抑制劑的患者。

1.3 方法

對照組進行吸痰、抗感染和吸氧等常規(guī)治療。治療組在對照組基礎上加用BAL治療，具體方法如下：術前禁食時間≥6 h，禁水時間≥3 h，術前半小時給予阿托品（杭州民生藥業(yè)有限公司，國藥準字H33020089）0.5 mg和地西泮（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020957）肌注10 mg，并使用2%利多卡因（山東華信制藥集團股份有限公司，國藥準字H20045249）對咽喉和鼻黏膜進行表面麻醉，手術中用2%利多卡因對氣道表面麻醉，邊麻醉邊插入支氣管鏡。在鼻導管吸氧下經(jīng)鼻或口進鏡，先將支氣管鏡插入病變支氣管擴張段，充分吸引痰液后，注入37℃生理鹽水并吸出，反復沖洗（每次注入20～50 mL，總量100～200 mL），最后吸凈生理鹽水。注藥時保持患側臥位，先注入2～5 mL的2%利多卡因，以減輕藥物刺激性，根據(jù)藥敏試驗再給予敏感抗生素，注藥后繼續(xù)保持患側臥位30～60 min，隔天注1次藥，共治療2周。

1.4 觀察指標

1.4.1 觀察指標 檢測并比較兩組患者治療前、治療后（治療2周）的血氣指標：動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）；對比兩組患者的治療前后的血清炎性指標：腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、白細胞介素-2（IL-2）、IL-4、IL-23、轉化生長因子-β（TGF-β）的水平。

1.4.2 檢測方法 血氣指標檢測：灌洗前后抽取兩組患者的動脈血，采用血氣分析儀（美國IRMA TRUPOINT）對各血氣指標水平測定并記錄。血清炎性指標檢測：分別于治療前及治療后2 d時抽取患者空腹外周靜脈血約5 mL，離心后取上清，應用酶聯(lián)免疫法檢測各血清炎性指標水平，各檢測試劑盒均購自北京中杉金橋生物有限公司，具體檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.5 療效評價

依據(jù)患者胸部CT、X線、臨床癥狀及實驗室指標作出綜合判定：顯效：臨床癥狀消失，肺部濕性啰音消失、血氣指標、血常規(guī)、炎性指標均恢復正常，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示炎癥吸收；有效：臨床癥狀好轉，肺部濕性啰音減少、血氣指標、血常規(guī)、炎性指標均明顯好轉，痰培養(yǎng)陰性，胸片顯示炎癥病灶部分吸收超過50%，PaO2≥90%；好轉：臨床癥狀有所緩解，肺部濕性啰音減少、血氣指標、血常規(guī)、炎性指標未能恢復，痰培養(yǎng)陽性，胸片顯示炎癥吸收不足50%；無效：未達到上述標準。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較，采用秩和檢驗；P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血氣指標水平比較

治療前，兩組的各血氣指標水平水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；治療后，兩組患者PaO2、PaO2/FiO2均較治療前明顯升高，PaCO2明顯降低（P < 0.01）；治療組的PaO2、PaO2/FiO2水平高于對照組（P < 0.05），PaCO2顯著低于對照組（P < 0.05）。見表1。endprint

2.2 兩組患者的血清炎癥因子水平比較

治療前，兩組的各血清炎性指標水平對比差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；治療后，治療組的IL-2水平高于對照組（P < 0.05），TNF-α、hs-CRP、IL-4、IL-23、TGF-β顯著低于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的臨床療效比較

治療后，兩組患者治療效果比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 并發(fā)癥

兩組治療過程中均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，僅治療組出現(xiàn)1例支氣管痙攣，給藥后緩解，未出現(xiàn)繼發(fā)性感染、出血等其他并發(fā)癥。

3 討論

研究表明，BE合并感染的發(fā)生會導致患者體內的炎癥因子和免疫調節(jié)指標異常，這也提示在治療過程中要注意患者體內相關因子的水平[11-12]。BE合并感染的首選治療方式是抗生素治療，但由于常規(guī)的抗生素用藥治療存在經(jīng)驗性用藥，長期濫用導致大量細菌產(chǎn)生耐藥性，給臨床的治療帶來極大難度[13-14]，并且支氣管管壁病變會纖維化并阻塞氣道，致使抗生素無法有效到達患病部位，降低了支氣管處抗生素的血藥濃度，進而導致病程延長。BAL是一種直觀的相對無創(chuàng)的治療BE的方法，其能直接吸出阻塞氣道的痰栓，稀釋并引流局部潴留在支氣管的炎性物質和致病菌，在一定程度上控制感染，并且可以對取出的分泌物進行血培養(yǎng)藥敏試驗，為選擇合適的抗生素治療感染提供依據(jù)[15]。

在臨床中，控制感染并保護患者呼吸功能是BE合并感染患者治療的最終目標。血氣指標是指血液中的PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2含量水平[16]，常用于判斷機體是否存缺氧及缺氧程度。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療前的各血氣指標水平差異無統(tǒng)計學意義；治療后，治療組的血氣指標水平較對照組有明顯改善。張振安等[17]學者的相關研究中支氣管鏡下BAL治療的觀察組治療后的PaO2、PaO2/FiO2水平高于常規(guī)治療的對照組，PaCO2水平低于對照組。與本研究的結果一致，說明纖維支氣管鏡下BAL治療能改善患者血氣指標水平，保護患者呼吸功能。這主要是因為纖維支氣管鏡下BAL治療能直視氣道并清除氣管內阻栓，減小了通氣阻力，從通氣換氣兩方面改善患者的呼吸功能，提高了PaO2，進而避免二氧化碳潴留，降低了PaCO2，減輕了其對給患者帶來的負面影響。TNF-α是由單核細胞及巨噬細胞產(chǎn)生，可促進炎癥細胞趨化及活化；患者全身狀態(tài)改變時，hs-CRP是最為敏感的指標之一，患者的病情炎癥程度與其水平高低呈正相關；Th1/Th2為最具代表性免疫調節(jié)指標，其中Th1細胞主要分泌IL-2、TNF-β等細胞因子，該細胞主要介導細胞免疫反應，Th2細胞主要分泌IL-4、IL-5、IL-23等細胞因子，該細胞主要調節(jié)體液免疫反應[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前兩組的各血清炎性指標的水平差異無統(tǒng)計學意義；治療后治療組的各血清炎性指標水平較對照組有明顯改善。鄭大煒[19]、溫輝等[20]學者對BE合并感染患者的分組研究中均發(fā)現(xiàn)，采用常規(guī)治療加BAL治療后患者的相關血清炎性指標水平均明顯優(yōu)于常規(guī)治療患者。說明纖維支氣管鏡下BAL治療能改善患者血清炎性指標水平，降低機體炎癥程度。這主要是由于纖維支氣管鏡下BAL治療方便提取分泌物作細菌培養(yǎng)，能及時選擇敏感抗生素治療，對控制機體炎性反應效果較好，可逐步減輕局部及全身炎性反應，緩解患者的臨床癥狀。在總體水平上考察BAL治療BE合并感染的臨床療效顯示，治療組的顯效、有效、好轉、無效情況明顯好于相應對照組。這表明在常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合BAL的治療方式要明顯優(yōu)于常規(guī)方法對BE合并感染的治療，可有效的緩解病情。針對BAL引發(fā)的并發(fā)癥，報道較少，但本研究仍對BAL治療BE合并感染的可能引發(fā)的并發(fā)癥進行了考察，結果兩組治療過程中均未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥，這提示BAL在治療BE合并感染方面安全可靠，具有進一步推廣應用的潛力。

綜上所述，BAL在治療BE合并感染方面安全有效，聯(lián)合抗生素治療可以更有效的控制支氣管擴張合并感染。

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（收稿日期：2017-09-19 本文編輯：董 雪）endprint