徐楷+趙存瑞+張會軍

[摘要] 目的 探討不同劑量胸部CT掃描對起搏器植入患者的影響。 方法 回顧性分析2015年8月～2017年8月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院行CT冠狀動脈造影起搏器植入患者152例的臨床資料，根據(jù)CT劑量的不同分為常規(guī)劑量組（76例）和低劑量組（76例）。所有患者均使用GE公司生產(chǎn)的64排128層OPTIMA CT660掃描儀，其中常規(guī)劑量組參數(shù)設(shè)置為電壓120 V，CARE Dose 4D，電流150 mA，螺距1.0，層厚5.0 mm，層距5.0 mm，沖擊矩陣為512×512；低劑量組參數(shù)設(shè)置除電流30 mA外，其余方法同常規(guī)劑量組。比較兩組患者的圖像質(zhì)量及輻射劑量。 結(jié)果 常規(guī)劑量組的肺窗圖像及縱隔窗圖像血管均顯示良好，金屬無偽影，周圍組織清晰，低劑量組的肺窗圖像及縱隔窗圖像伴有輕度的金屬偽影，邊緣雖模糊，但周圍組織依然可見。兩組CT圖像質(zhì)量評分的血管數(shù)分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者CT劑量指數(shù)（CT-DI）、劑量長度乘積（DLP）、有效劑量（ED）比較，低劑量組均低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 起搏器植入患者行胸部CT掃描時，常規(guī)劑量及低劑量均能提供優(yōu)秀的圖像質(zhì)量，在病例資料大致等同的情況下，相較于常規(guī)劑量，起搏器植入患者的低劑量胸部CT掃描具有更廣的心率適用性和相對較低輻射劑量，建議推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸部CT掃描；不同劑量；起搏器植入；圖像質(zhì)量

[中圖分類號] R814.42 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）01（a）-0114-04

[Abstract] Objective To explore the effect of chest CT scan of different dose on the patients with pacemaker implantation. Methods The clinical data of 152 patients with pacemaker implantation with CT coronary angiography in Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2015 to August 2017 were analyzed retrospectively. According to the different dose for CT scan ， the patients were divided into conventional dose group （76 cases） and low dose group （76 cases）. All used the OPTIMA CT660 scanners of 64 row 128 layers produced by GE， the parameters of conventional dose group were set of voltage 120 V， CARE Dose 4D， current 150 mA， pitch 1.0， layer thickness 5.0 mm， layer distance 5.0 mm， impact matrix 512×512. The parameters of low dose group were set of except current 30 mA， the remaining parameters were as same as the conventional dose group. The image quality and radiation dose of the two groups were compared. Results The pulmonary image and mediastinum window image in conventional dose group showed good blood vessels without metal artifacts， the surrounding tissue was clear. The pulmonary images and mediastinum window image in the low dose group showed that with mild metal artifacts， edges were fuzzy， and still visible from the surrounding tissue. There was no significant difference in the vascular distribution of CT image quality scores between the two groups （P > 0.05）. CT dose irldex （CT- DI）， dose-length product （DLP） and effective dose （ED） were compared between the two groups， the low dose group were lower than those in the conventional dose group， with statistically significant difference （P < 0.05）. Conclusion For the pacemaker implantation patients with chest CT scans， the conventional dose and low dose of CT scans can provide excellent image quality. In the case of approximately the same case data， the low dose chest CT scan in patients with pacemaker implantation has a wider heart rate applicability compared to the conventional dose， which is worth of clinical application.endprint

[Key words] Chest CT scan； Different doses； Pacemaker implantation； Image quality

隨著心臟起搏技術(shù)的快速發(fā)展及臨床應(yīng)用的廣泛，起搏器治療技術(shù)已日趨完善，成為心肌病、緩慢性心律失常及晚期心力衰竭等疾病的主要治療方式，患者的生活質(zhì)量也得到相應(yīng)程度的改善[1-3]。隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展及其設(shè)備的普及，CT檢查已在各種疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，不僅提高了CT圖像的時間分辨力、空間分辨力及密度分辨率，而且圖像后處理軟件技術(shù)也大大提高了病灶的檢出率，使疾病得到及早的治療[4]。胸部CT掃描因肺組織有良好的密度對比，對肺部疾病的顯示更加敏感，是肺部疾病最重要的檢查方法之一。然而，隨著多層螺旋CT的不斷升級，容積采集大大增加數(shù)據(jù)量和信息量，在為醫(yī)師診斷提供更多優(yōu)質(zhì)圖像資料的同時也增加了X線輻射劑量，從而增加了患者的危害性[5-6]。因此，如何在保證圖像滿足診斷質(zhì)量的同時，降低受檢者的照射劑量，成為非常重要的問題，也越來越受到廣泛重視。本研究通過回顧性分析不同劑量胸部CT掃描對起搏器植入患者的影響，為探討起搏器植入患者行低劑量CT的可行性，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年8月～2017年8月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院行CT冠狀動脈造影起搏器植入152例患者的臨床資料，根據(jù)CT劑量的不同分為常規(guī)劑量組和低劑量組。常規(guī)劑量組76例，男38例，女38例；年齡51～88歲，平均（71.5±10.7）歲；體重指數(shù)19.02～30.44 kg/m2，平均（23.13±3.98）kg/m2；掃描時心率53～70次/min，平均（71±4）次/min。低劑量組76例，男35例，女41例；年齡67～83歲，平均（71.9±6.2）歲；體重指數(shù)19.98～28.43 kg/m2，平均（23.45±3.51）kg/m2；掃描時心率52～72次/min，平均（70±2）次/min。所有患者均排除嚴(yán)重腎功能不全、碘過敏史等。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用GE公司生產(chǎn)的64排128層OPTIMA CT660 CT掃描儀掃描。常規(guī)劑量組：采用雙筒高壓注射器以流率5.0 mL/s經(jīng)肘前靜脈注射給予對比劑碘普胺（370 mgI/mL）20 mL行同層動態(tài)掃描，記錄升主動脈根部層的時間—密度曲線，并統(tǒng)計最佳掃描延遲時間。然后以相同流率注射對比劑60 mL和生理鹽水30 mL以延遲最佳時間后行掃描記錄。參數(shù)設(shè)置為電壓120 V，CARE Dose 4D，電流150 mA，螺距1.0，層厚5.0 mm，層距5.0 mm，沖擊矩陣為512×512。低劑量組：方法同常規(guī)劑量組，參數(shù)設(shè)置為電壓120 V，CARE Dose 4D，電流30 mA，螺距1.0，層厚5.0 mm，層距5.0 mm，沖擊矩陣為512×512。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

①圖像質(zhì)量評價：由2名有5年以上經(jīng)驗的醫(yī)師對重組圖像進行觀察，并采用盲法進行獨立評分，評價每組結(jié)節(jié)檢出情況，并記錄結(jié)節(jié)部位、直徑、密度。評分一致時采用該評分，不一致時通過共同復(fù)閱、討論達成一致后再進行評分。圖像質(zhì)量評分范圍為0～3分，其中3分為血管顯示良好，無金屬偽影或不明顯，周圍組織邊緣清晰可見；2分為血管顯示連續(xù)，金屬偽影較少即輕度偽影，周圍組織邊緣模糊尚可見；1分為血管顯示連續(xù)，金屬偽影較重即中度偽影，圖像失真，周圍組織顯示欠佳；0分為重度偽影，圖像失真，無法進行臨床觀察。②輻射劑量的記錄：記錄研究對象的CT劑量指數(shù)（CT-DI）及劑量長度乘積（DLP），并根據(jù)公式計算有效劑量即輻射劑量（ED）=DLP×k，其中k為0.017（mSv/ mGy）[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CT圖像質(zhì)量的比較

結(jié)果顯示，常規(guī)劑量組的肺窗圖像及縱隔窗圖像血管顯示均良好，金屬無偽影，周圍組織清晰，低劑量組的肺窗圖像及縱隔窗圖像伴有輕度的金屬偽影，邊緣雖模糊，但周圍組織依然可見。見圖1。

2.2 兩組不同CT圖像質(zhì)量評分下的血管段數(shù)分布比較

常規(guī)劑量組與低劑量組CT圖像質(zhì)量評分下的血管段數(shù)分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.3 兩組輻射劑量的比較

低劑量組CT-DI、DLP、ED均低于常規(guī)劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3 討論

迄今為止，心臟起搏器作為治療心動過緩維持正常心率的唯一手段，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。起搏器植入術(shù)后，多層螺旋CT的心電門控會出現(xiàn)無法正常感知心電信號等情況，同時受起搏器電極金屬偽影等諸多因素的影響，其應(yīng)用也受到一定的限制。目前國內(nèi)外對于起搏器植入患者的無創(chuàng)性CT冠狀動脈造影的研究報道較少。肺癌最初多表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)，隨著時間推移，密度的增加值對診斷有很大幫助，其檢出及CT值對于病變定性及肺結(jié)節(jié)的有效顯示具有重要意義，故準(zhǔn)確測量CT值也非常重要[8-9]。研究資料顯示，胸部CT掃描時提高安裝有心臟起搏器患者的體檢肺結(jié)節(jié)檢出率，對安裝有心臟起搏器患者肺結(jié)節(jié)病變的CT診斷及篩查具有一定的臨床應(yīng)用價值[10]。

低劑量CT的概念由Naidich等[11]1990年首次提出。隨著放射衛(wèi)生學(xué)的不斷發(fā)展及公眾防護意識的不斷提高，再加之CT技術(shù)更新及完善的速度，低劑量掃描技術(shù)越來越受到重視及關(guān)注。近年來低劑量胸部CT開始應(yīng)用在肺部疾病，如胸部體檢及肺癌篩查等的高分辯CT掃描[12-15]。該技術(shù)對彌漫性肺疾病的細微結(jié)構(gòu)、對肺內(nèi)孤立性肺結(jié)節(jié)及邊緣情況分辨更加清楚，但對其劑量的統(tǒng)一報道較少。目前臨床技術(shù)上，凡有體內(nèi)植入金屬材料操作的手術(shù)，如心內(nèi)科心臟起搏器植入術(shù)、骨科脊柱椎弓根螺釘植入術(shù)等，常會因病情需要行CT掃描檢查時，其植入金屬材料的鄰近部位均會出現(xiàn)金屬偽影，CT圖像質(zhì)量受到干擾，影響質(zhì)量[16-19]。胸部低劑量CT是否會因劑量的降低而減輕因起搏器植入對患者本身CT檢測圖片質(zhì)量的影響是本研究的出發(fā)點。endprint

由于本研究患者體內(nèi)存在1～5根不等的起搏器電極，為降低射線硬化偽影的干擾，所有研究對象均采用120 kV進行采集方案的設(shè)定，并結(jié)合患者體型調(diào)整管電流。結(jié)果提示，常規(guī)劑量組及低劑量組的肺窗圖像及縱隔窗圖像周圍組織可見，提示兩者CT圖像均能夠較好顯示，這可能受兩種劑量下CT設(shè)備相同層面時間分辨率的影響。在最高轉(zhuǎn)速等同時，層面時間分辨率也大致一樣，優(yōu)秀圖像質(zhì)量的冠狀動脈節(jié)段比例也趨于相同，但低劑量組的輻射劑量明顯較低[20]。一般而言，被檢查者所接受的劑量較常規(guī)劑量降低20%以上，即可被認(rèn)為是劑量降低。低劑量胸部CT（25 mA）的有效劑量在0.3～0.55 mSv范圍，明顯低于標(biāo)準(zhǔn)胸部CT，與X線胸片劑量較為接近，而敏感性和特異性則得到很大提升[20-22]。低劑量胸部CT掃描降低了X線輻射劑量，減小輻射危害，同時能滿足診斷的要求，可應(yīng)用于大批量的胸部CT體檢和胸部疾病的篩查。

綜上所述，起搏器植入患者行胸部CT掃描時，常規(guī)劑量及低劑量均能提供優(yōu)秀的圖像質(zhì)量，在病例資料大致等同的情況下，相較于常規(guī)劑量，起搏器植入患者的低劑量胸部CT掃描具有更廣的心率適用性和相對較低輻射劑量，建議推廣。

[參考文獻]

[1] Drozd M，Gierula J，Lowry JE，et al. Cardiac resynchronization therapy outcomes in patients with chronic heart failure：cardiac resynchronization therapy with pacemaker versus cardiac resynchronization therapy with defibrillator [J]. J Cardiovasc Med （Hagerstown），2017，110（16）：1209-1210.

[2] Nakai T，Sato T，Soejima K，et al. Brain magnetic resonance imaging examination in a patient with non-magnetic resonance conditional pacemaker [J]. J Arrhythm，2017， 33（5）：518-520.

[3] Beurskens NE，Tjong FV，Knops RE. End-of-life Management of Leadless Cardiac Pacemaker Therapy [J]. Arrhythm Electrophysiol Rev，2017，6（3）：129-133.

[4] Yue J，Chen J，Dou W，et al. Comparative analysis between 64- and 320-slice spiral computed tomography in the display of coronary artery stents and diagnosis of in-stent restenosis [J]. Exp Ther Med，2015，10（5）：1871-1876.

[5] Wenz H，Maros ME，Meyer M，et al. Image quality of 3rd generation spiral cranial dual-Source CT in combination with an advanced model iterative reconstruction technique： a prospective intra-individual comparison study to standard sequential cranial CT using identical radiation dose [J]. PLoS One，2015，10（8）：e0 136 054.

[6] 杜鵬，曹愛紅，郭子威，等.多層螺旋CT胸部低劑量掃描在煤工塵肺診斷中的應(yīng)用[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2016，34（9）：674-677.

[7] 劉鶴飛，朱峰，王軒，等.全腦及局部轉(zhuǎn)移灶同步推量螺旋斷層調(diào)強放射治療與靜態(tài)調(diào)強放射治療的劑量學(xué)比較[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2017，14（3）：55-58.

[8] 馬圓，陳斯鵬，田思佳，等.基于PET/CT圖像紋理參數(shù)的肺結(jié)節(jié)診斷模型[J].北京生物醫(yī)學(xué)工程，2017，36（3）：257-261.

[9] 常艷.螺旋CT在鑒別肺癌及炎性假瘤中的診斷價值[J].中國醫(yī)學(xué)裝備，2016，13（11）：84-87.

[10] 曾雨薇，孫靜坤，張黎，等. IMAR對起搏器植入患者胸部CT掃描的應(yīng)用價值[J].中國醫(yī)學(xué)計算機成像雜志，2016，22（4）：368-373.

[11] Naidich DP，Marshall CH，Gribbin C，et al. Low-dose CT of the lungs：prelimary observations [J]. Radiology，1990， 175（3）：729-731.

[12] Nishio M，Nagashima C，Hirabayashi S，et al. Convolutional auto-encoder for image denoising of ultra-low-dose CT [J]. Heliyon，2017，3（8）：e00 393.

[13] Wang Z，Han W，Zhang W，et al. Mortality outcomes of low-dose computed tomography screening for lung cancer in urban China：a decision analysis and implications for practice [J]. Chin J Cancer，2017，36（1）：57.endprint

[14] Pinsky PF，Dunn B，Gierada D，et al. Incidental renal tumours on low-dose CT lung cancer screening exams [J]. J Med Screen，2017，24（2）：104-109.

[15] Shieh Y，Bohnenkamp M. Low-Dose CT scan for lung cancer screening：clinical and coding considerations [J]. Chest，2017，152（1）：204-209.

[16] 李曉莉，馮衛(wèi)華，董誠，等.CT能譜成像技術(shù)減除金屬植入物偽影的定量實驗研究[J].中華放射學(xué)雜志，2011， 45（8）：736-739.

[17] 郁斌，呂富榮，張黎，等.胸部CT掃描中迭代去金屬偽影算法減少金屬偽影的有效性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2017，33（4）：590-593.

[18] 儲斌，鄒月芬，王傳兵，等.多排螺旋CT不同掃描參數(shù)及圖像后處理方式對金屬偽影的影響[J].實用放射學(xué)雜志，2015（7）：1193-1197.

[19] 顧浩，李嘉鵬，賈玉柱，等.雙源CT迭代重建算法聯(lián)合低管電壓及低濃度對比劑冠狀動脈成像的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2015，12（25）：116-120.

[20] Bang DH，Lim D，Hwang WS，et al. Lateral topography for reducing effective dose in low-dose chest CT [J]. AJR Am J Roentgenol，2013，200（6）：1294.

[21] Khoramian D，Sistani S. Estimation and comparison of the radiation effective dose during coronary computed tomography angiography examinations on single-source 64-MDCT and dual-source 128-MDCT [J]. J Radiol Prot，2017， 37（4）：826-836.

[22] Cros M，Joemai RMS，Geleijns J，et al. SimDoseCT：dose reporting software based on Monte Carlo simulation for a 320 detector-row cone-beam CT scanner and ICRP computational adult phantoms [J]. Phys Med Biol，2017，62（15）：6304-6321.

（收稿日期：2017-09-30 本文編輯：李岳澤）endprint