劉陽+李莉+孫勁

[摘要] 目的 研究并總結(jié)案例式立體教學(xué)法在醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。 方法 選擇2011級(jí)三峽大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并安排來宜昌市中心人民醫(yī)院見習(xí)的留學(xué)生為研究對(duì)象，共108名，隨機(jī)分為2組，分別是對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，其中對(duì)照組采用問題教學(xué)法，共54名，其中男28名，女26名，實(shí)驗(yàn)組采用案例式立體教學(xué)法，共54名，其中男32名，女22名。學(xué)期結(jié)束后評(píng)估教學(xué)效果，兩組分別采取綜合考核、問卷調(diào)查的評(píng)估方法。 結(jié)果 兩組留學(xué)生見習(xí)教學(xué)的結(jié)果比較，實(shí)驗(yàn)組的病歷采集及書寫、綜合筆試部分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；實(shí)驗(yàn)組的滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 案例式立體教學(xué)法不但提高了留學(xué)生病歷采集及書寫、綜合筆試的考核成績，還滿足了留學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)的需求，有效的提高了醫(yī)學(xué)留學(xué)生臨床見習(xí)的質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 留學(xué)生；醫(yī)學(xué)；教學(xué)方法；臨床見習(xí)；案例式立體教學(xué)法

[中圖分類號(hào)] R-4；G648.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（a）-0123-04

[Abstract] Objective To study and summarize the effect of casethree-dimensional teaching method in clinical practice teaching for international medical students. Methods International medical students at grade 2011 of China Three Gorges University and arranged to practice at Yichang Central People′s Hospital were selected. A total of 108 students were randomly divided into two groups， problem-based learning method was carried in the control group （54 students）， including 28 men and 26 women； the case three-dimensional teaching method was carried in the experimental group （54 students）， including 32 men and 22 women. At the end of the semester， the two groups were evaluated by comprehensive assessment and questionnaire survey. Results Comparison of the teaching results in two groups， the collection and writing of medical case， comprehensive written in the experimental group were higher than the control group， the differences were statistically significant（P < 0.05）； the satisfaction rate in the experimental group was also higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Case three-dimensional teaching method not only improves the international medical students′ case records collection and writing， comprehensive written examination results， but also to meet the needs of students for clinical probation study， effectively improve the quality of clinical practice of international medical students.

[Key words] International students； Medicine； Teaching method； Clinical probation； Case three-dimensional teaching method

隨著越來越多的外國留學(xué)生來華求學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的留學(xué)生位居我國留學(xué)生排行第二位[1]?！吨袊t(yī)學(xué)教育改革和發(fā)展綱要》指出，醫(yī)學(xué)教學(xué)改革的重要組成部分是醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)改革[2]。大學(xué)辦學(xué)水平的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)是留學(xué)生教育的規(guī)模與質(zhì)量[3]。宜昌市中心人民醫(yī)院作為三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“我院”），至2004年來一直承擔(dān)留學(xué)生的臨床見習(xí)的教學(xué)工作。為進(jìn)一步提高留學(xué)生見習(xí)教學(xué)效果，自2016年起，我院在臨床見習(xí)教學(xué)中嘗試性采用案例式立體教學(xué)法（Case Three-Dimensional Teaching Method，CTTM），并與問題教學(xué)法（problem-based learning，PBL）的傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式相比較，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011級(jí)三峽大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)并安排來宜昌市中心人民醫(yī)院見習(xí)的留學(xué)生為研究對(duì)象，共108名，分為兩組，其中對(duì)照組（PBL）54名，男28名，女26名，平均年齡（23.0±2.6）歲，平均成績（91.63±3.1）分；實(shí)驗(yàn)組（CTTM）54名，男32名，女22名，平均年齡（22.0±2.4）歲，平均成績（91.80±2.57）分，兩組留學(xué)生在年齡、性別及上學(xué)期各學(xué)科平均成績上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。具有可比性。endprint

1.2 方法

兩組均采用《Kumar and Clark′s Clinical Medicine 8th Edition》[4]教材，嚴(yán)謹(jǐn)制訂各臨床科室留學(xué)生臨床見習(xí)的教學(xué)大綱，具體羅列出各專業(yè)需要掌握和了解的病種，初步建立出科考試的制度并完成題庫的建設(shè)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用案例式立體教學(xué)法 教案和課件設(shè)計(jì)由于語言交流是留學(xué)生教學(xué)中的重要問題[5]，我院采用全英語詮釋留學(xué)生課程的課件，最大限度地順應(yīng)了來華留學(xué)生的知識(shí)體系和學(xué)習(xí)習(xí)慣，有效改善留學(xué)生見習(xí)學(xué)習(xí)過程中存在的語言障礙等問題[6]。且篩選臨床典型的疾病，收集相關(guān)病史、檢查結(jié)果、影像資料、手術(shù)錄像及病理圖片等，結(jié)合基礎(chǔ)理論知識(shí)，采用Flash動(dòng)畫及教學(xué)視頻制作成全英文多媒體課件?！胺抡娌∪恕闭故疽娏?xí)課前1周，根據(jù)內(nèi)科學(xué)課程安排的見習(xí)教學(xué)課時(shí)，建立留學(xué)生微信群，發(fā)布仿真病人的病情特點(diǎn)、病史資料及初步檢查結(jié)果，并提出仿真病人的相關(guān)問題，如“初步診斷”“鑒別診斷”等，引導(dǎo)留學(xué)生在互聯(lián)網(wǎng)上自主搜索案例相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行自習(xí)。見習(xí)課安排上半節(jié)課由帶教老師帶領(lǐng)留學(xué)生查看事先挑選好與“仿真病人”病情類似的在院患者，全英文解讀其主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查資料、診斷鑒別、初步診斷及對(duì)癥治療方案等，下半節(jié)課帶教老師針對(duì)課前發(fā)布的“仿真病人”，要求獨(dú)立完成對(duì)“仿真病人”的鑒別診斷、診斷分型、判斷預(yù)后、治療方案，并組織留學(xué)生分小組討論，提交結(jié)果或提出疑惑。見習(xí)課結(jié)束后，帶教老師在微信群里，公布“仿真病人”的鑒別診斷、診斷分型、判斷預(yù)后、治療方案，通過臨床與理論相結(jié)合，將“仿真病人”病情的判斷依據(jù)和最適合治療方案的理論根據(jù)進(jìn)行講解，鼓勵(lì)留學(xué)生就其對(duì)“仿真病人”的疑惑和異議，在微信平臺(tái)上與帶教老師進(jìn)行共同探討，最終引導(dǎo)學(xué)生形成嚴(yán)謹(jǐn)有序的臨床邏輯思維方式，啟發(fā)留學(xué)生的臨床思維，促進(jìn)留學(xué)生積極參與性和學(xué)習(xí)積極性。

1.2.2 對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)式PBL問題教學(xué)法 見習(xí)課前建立微信群，帶教老師在微信群內(nèi)發(fā)布典型病例的影像及數(shù)據(jù)資料，并圍繞該病例提出2～3個(gè)代表性問題，要求留學(xué)生針對(duì)問題查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行復(fù)習(xí)；見習(xí)課上，帶教老師帶領(lǐng)留學(xué)見習(xí)生查看挑選具有典型癥狀的患者，對(duì)主訴、現(xiàn)病史、輔助檢查資料等進(jìn)行解讀，并組織留學(xué)見習(xí)生針對(duì)見習(xí)課前有關(guān)典型病例的問題分別解答及討論，由帶教老師點(diǎn)評(píng)及病例分析，完成見習(xí)過程。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1客觀評(píng)價(jià) 學(xué)期結(jié)束后，出科考核通過2個(gè)部分來進(jìn)行，一部分是借助于標(biāo)準(zhǔn)化病人，對(duì)學(xué)生進(jìn)行病歷采集及書寫，共100分；另一部分為綜合筆試部分，共100分，分為名詞解釋（5題20分），選擇題（10題20分），判斷題（10題10分），填空題（5空10分），案例分析（40分）。

1.3.2主觀評(píng)價(jià) 在學(xué)期結(jié)束后，采用不記名式方式發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，全面評(píng)估臨床見習(xí)教學(xué)的滿意度。其中包括是否有利于提高留學(xué)生獨(dú)立學(xué)習(xí)與分析問題的能力、是否有利于提高留學(xué)生的臨床思維的能力、是否有利于提高留學(xué)生理論知識(shí)，有利于提高留學(xué)生實(shí)踐操作技能等4項(xiàng)指標(biāo)，若4項(xiàng)都滿意即為非常滿意，3項(xiàng)滿意即為比較滿意，2項(xiàng)滿意即為一般滿意，1項(xiàng)滿意即為比較不滿意，4項(xiàng)均不滿意為非常不滿意，非常滿意和比較滿意的同學(xué)列入滿意總?cè)藬?shù)，計(jì)算全組的滿意度，以百分率來表示。綜合兩組最終成績，比較兩組教學(xué)方式的實(shí)際效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組見習(xí)留學(xué)生的滿意度

通過不記名滿意度調(diào)查問卷調(diào)查形式對(duì)108名見習(xí)留學(xué)生進(jìn)行滿意度的調(diào)查，實(shí)驗(yàn)組的滿意度為92.59%（其中非常滿意22名，比較滿意28名，一般滿意4名，共50名表示滿意），對(duì)照組的滿意度為87.04%（其中非常滿意15名，比較滿意32名，一般滿意7名，47名表示滿意）；實(shí)驗(yàn)組的滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2兩組見習(xí)留學(xué)生的考試成績

兩組見習(xí)留學(xué)生病歷采集及書寫、綜合筆試部分，實(shí)驗(yàn)組的各項(xiàng)考核得分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響其未來的臨床職業(yè)發(fā)展，對(duì)于留學(xué)生也不例外。我院招收的留學(xué)生大部分來自印度、尼泊爾、巴基斯坦等國家[7]，他們自幼接受西方開放式的教育，注重學(xué)生自主思考及推理[8]。我院見習(xí)教學(xué)一直采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（problem-based learning，PBL）[9]，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育中非常流行[10-11]。它是一種將問題作為引導(dǎo)核心，教師主導(dǎo)學(xué)生的教學(xué)模式[12]，可以培養(yǎng)留學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、思考問題和解決問題的能力[13]，但面臨著很多問題需要完善，如網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程視頻、影像資料、手術(shù)錄像等數(shù)據(jù)庫的建立等。還有帶教教師的英語水平、溝通能力有待提高等，均對(duì)留學(xué)生見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量產(chǎn)生影響[14]。

案例式教學(xué)法（case-based learning，CBL）[15]是一種以典型案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，在1870年由美國哈佛法學(xué)院長克里斯托弗哥倫布朗代爾提出。該教學(xué)法由帶教老師根據(jù)教學(xué)大綱挑選合適、典型的病例，引導(dǎo)學(xué)生了解典型患者的相關(guān)病歷資料并自行完成問診、查體，并通過文獻(xiàn)查找、提出疑問、相互討論，最終找出解決問題的教學(xué)方式[16-17]。CBL已成為以美國為代表的西方國家高校教育中至為重要的教學(xué)方法，在中國醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中也取得了不同凡響的教學(xué)效果[18]。立體教學(xué)法（Three-Dimensional Teaching Method）是教師把教材中知識(shí)結(jié)構(gòu)的組成和知識(shí)之間的內(nèi)在聯(lián)系以及規(guī)律性的內(nèi)容，經(jīng)過周密的構(gòu)思加工成概念清晰、系統(tǒng)全面、有機(jī)聯(lián)系、多元結(jié)合的立體式知識(shí)。CTTM是案例式教學(xué)法和立體教學(xué)法的結(jié)合，它利用計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)、人工智能、醫(yī)學(xué)圖像三維重建術(shù)和多媒體技術(shù)等優(yōu)勢，結(jié)合多媒體教學(xué)、視頻教學(xué)、精品網(wǎng)絡(luò)課程、電化教學(xué)等手段，精心設(shè)計(jì)教案、課件，結(jié)合實(shí)際病例資料、患者影像圖片、手術(shù)或疾病相關(guān)視頻、音頻立體展現(xiàn)仿真（也稱為虛擬或數(shù)字）患者、病例討論資料的新型教學(xué)法[19]。endprint

本文通過兩組留學(xué)生見習(xí)教學(xué)效果的比較，PBL與CTTM其病歷分析考核、綜合筆試部分考核，CTTM均高于PBL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。從比較結(jié)果可以看出，CTTM最大程度地滿足了留學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)學(xué)習(xí)的需求，CTTM的滿意率明顯高于PBL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。CTTM充分發(fā)揮案例教學(xué)和立體教學(xué)的優(yōu)勢，有效提高留學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，引導(dǎo)留學(xué)生從理論思維轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床思維，系統(tǒng)性、多維度、深層次的拓展臨床知識(shí)面，提高其分析臨床疾病問題以及解決問題的能力[20-21]，培養(yǎng)留學(xué)見習(xí)生的臨床思維能力。

綜上所述，CTTM作為新型的教學(xué)方式在醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)中，不僅順應(yīng)了高等醫(yī)學(xué)教育體制改革的發(fā)展趨勢、符合現(xiàn)代教學(xué)理念，而且有效的改善了臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，提高了留學(xué)生對(duì)臨床見習(xí)教學(xué)的滿意度。但由于其應(yīng)用時(shí)間短，范圍較小，還需在未來的留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)工作中不斷的實(shí)踐和完善，以期望留學(xué)生實(shí)踐教育中發(fā)揮更好的作用。

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（收稿日期：2017-08-21 本文編輯：董 雪）endprint