劉寶+柯華+陳圣旋+賴清+李柳瑩+李小紅

[摘要] 目的 對比單孔與三孔胸腔鏡下肺癌根治術患者的創(chuàng)傷及近期疼痛。方法 回顧性分析2014年1月—2016年12月間，共87例患者在陽春市人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術，其中單孔胸腔鏡肺癌根治術的38例患者，和三孔胸腔鏡下肺癌根治術的49例患者。對比兩組的手術時間、術中出血量、胸管引流量及胸管留置時間、術后住院時間、術后疼痛視覺模擬評分等。結果 兩組患者年齡、術前FEV1及肺葉切除部位差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），手術時間、術中出血量和引流管引流時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但術后引流液總量單孔組為（583.03±311.62）mL，顯著少于三孔組的（768.78±346.57）mL（P=0.011），術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術前及術后第一天VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后第3、7天VAS評分單孔組分別為（1.54±0.96）分和（0.47±0.33）分，顯著低于三孔組的（1.94±0.81）分（P=0.038）和（0.73±0.45）分（P=0.003）。結論 單孔胸腔鏡下肺癌根治術較之三孔入路，手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，適合臨床進一步推廣。

[關鍵詞] 胸腔鏡；單孔；三孔；肺癌

[中圖分類號] R734 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）12（b）-0076-04

[Abstract] Objective To compare the wound and short-term pains of patients with single-perforated and three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma. Methods 87 cases of patients were treated with thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma in our hospital from January 2014 to December 2016 were selected， including 38 cases treated with single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and 49 cases treated with three-port thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma， and the operation time， intraoperative bleeding amount， thoracic drainage， thoracic dwelling time， postoperative length of stay， and postoperative VAS were compared between the two groups. Results There were no differences in the age， FEV2 before surgery and subaxillary small incision part（P>0.05）， and there were no differences in the operation time， intraoperative bleeding amount and drainage time between the two groups， （P>0.05）， but the total amount of postoperative drainage fluid in the single-perforated group was obviously lower than that in the three-port group， [（583.03±311.62）mL vs （768.78±346.57）mL]（P=0.011），and there was no difference in the incidence rate of complications after surgery（P>0.05）， and there was no difference in the VAS score before surgery and first day after surgery（P>0.05）， and the VAS scores in 3 d and 7 d in the single-perforated group were obviously lower than those in the three-port group， [（1.54±0.96）points， （0.47±0.33）points vs （1.94±0.81）points， （0.73±0.45）points]（P=0.038 and P=0.003）. Conclusion The operative wound of single-perforated thoracoscopic radical resection of pulmonary carcinoma is smaller than that of three-port approach， and the postoperative pains is mild， which is suitable for further promotion.

[Key words] Thoracoscopic； Single-perforated； Three-port； Lung cancer

胸腔鏡技術是目前微創(chuàng)胸外科的核心。胸腔鏡技術運用于臨床始于20世紀90年代，而廣泛使用則是在21世紀。最早的胸腔鏡技術僅僅是開放手術的補充，用以照明，或者是輔助處理胸腔內(nèi)隱蔽的部位，如肋膈角、胸頂?shù)鹊?。后續(xù)隨著設備的進步及技術的成熟，外科醫(yī)師們能夠充分運用胸腔鏡技術來顯著縮短切口長度。胸腔鏡手術入路從最初的輔助小切口（長度約10 cm），發(fā)展到多孔完全胸腔鏡（主切口長度約3～5 cm），再到如今的單孔完全胸腔鏡（僅1個3～5 cm切口）?，F(xiàn)階段，三孔入路的胸腔鏡手術仍然是胸腔鏡外科的基石。但是，單孔胸腔鏡入路的進展方興未艾，各種研究層出不窮。2014年1月—2016年12月間，該院共進行38例單孔胸腔鏡下肺癌根治術及49例三孔胸腔鏡下肺癌根治術，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院進行的38例單孔胸腔鏡下肺癌根治術及49例三孔胸腔鏡下肺癌根治術患者的資料。納入標準為：①術后病理結果提示為非小細胞肺癌；②手術方式均為腫瘤所在肺葉的單個肺葉切除加縱隔淋巴結清掃；③年齡20～80歲之間；④排除術前存在影響生活質(zhì)量的慢性病及頑固性疼痛患者。

87例患者在陽春市人民醫(yī)院行胸腔鏡下肺癌根治術。單孔組共納入38例，其中男25例，女13例，平均年齡（52.38±11.05）歲，術前FEV1（1.80±0.50）L，左上肺葉切除9例，左下肺葉切除11例，右上肺葉切除8例，右中肺葉切除2例，右下肺葉切除8例。三孔組共納入49例，其中男34例，女15例，平均年齡（56.16±13.17）歲，術前FEV1（1.73±0.45）L，左上肺葉切除9例，左下肺葉切除11例，右上肺葉切除12例，右中肺葉切除4例，右下肺葉切除13例。上述資料均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

所有患者均采取雙腔氣管插管及靜脈全麻，在健側臥位下進行手術。根據(jù)切口入路的不同分為以下兩組：①單孔組：僅有一個切口，位于腋前線第4或第5肋間，長約3～5 cm，使用切口保護套撐開肋間；②三孔組：通過三個切口進行手術，主切口位于第5肋間腋前線，長約3～5 cm，使用切口保護套撐開肋間，用于術者操作及切除組織的取出；腔鏡入口位于第7肋間腋中線，長約1.5 cm，經(jīng)金屬Trocar引導胸腔鏡進入胸腔，用于扶鏡手扶鏡；輔助操作孔位于第7肋間腋后線，直徑約1 cm，用于第一助手輔助暴露肺門等操作。所有患者的手術方式均分為兩個步驟：①腫瘤所在的單個肺葉切除，采用切割閉合器分別離斷肺葉的動脈、靜脈、支氣管及肺裂，游離肺葉后，通過標本袋從主切口取出；②縱隔淋巴結清掃術，在左側應包括5/7/9/10/11/區(qū)，右側應包括4/7/9/10/11區(qū)

1.3 對比指標

分別記錄兩組患者的一般情況，包括年齡、術前FEV1、手術切除方式等。記錄圍手術期一般情況，包括手術時間、術中出血量、胸管引流量及胸管留置時間、術后住院時間等，記錄兩組患者術后主要并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺不張、房顫、切口延遲愈合（>10 d）。記錄兩組術前及術后第1、3、7天的疼痛視覺模擬評分。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組之間對比采用獨立樣本的t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組之間對比采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期一般情況

兩組手術時間、術中出血量、胸管引流時間及術后住院時間均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而術后胸管引流總量，單孔組少于三孔組，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.011），見表1。

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率

兩組肺不張發(fā)生率、房顫發(fā)生率及傷口延遲愈合率均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），總并發(fā)癥發(fā)生率也差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 疼痛評估

兩組術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。而術后第1天兩組VAS也差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術后第3天（P=0.038）和術后第7天（P=0.003）的VAS評分，單孔組均顯著低于三孔組，見表3。

3 討論

胸腔鏡技術是微創(chuàng)胸外科發(fā)展的基石。自2006年起，胸腔鏡下肺癌根治術治療早中期肺癌已成為美國NCCN指南推薦的治療手段。而三孔胸腔鏡技術由于其技術越來越成熟，目前仍是胸腔鏡下肺葉切除的主流手術入路。直到2013年，意大利的岡薩雷斯等[1]發(fā)表了單孔胸腔鏡下肺葉切除的手術經(jīng)驗，成為學界的研究熱點，各種研究層出不窮。然而，相關的研究仍未能完全驗證單孔胸腔鏡技術的優(yōu)越性。

國內(nèi)學者也開展了大量單孔胸腔鏡手術的研究。朱勇等[2]對20例單孔肺葉切除術患者的分析認為，單孔胸腔鏡下肺葉切除術的手術時間、術后住院時間和術后并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義，而術中出血量單孔組顯著少于三孔組。葉辰陽等[3]分析了57例患者，發(fā)現(xiàn)在手術時間、術后住院時間和術后并發(fā)癥在兩組之間無明顯差異，而在術中失血量單孔組明顯比多孔組失血量少。王坤等[4]分析了141例患者，其中單孔組52例，三孔組89例，發(fā)現(xiàn)單孔組與三孔組相比，兩組在術后胸腔引流時間、引流量、術后并發(fā)癥等方面均差異無統(tǒng)計學意義；兩組平均手術時間分別為（196.1±19.6）min和（162.7±18.9）min，兩組平均術中出血量分別為（100.3±13.6）和（176.5±15.9）mL，兩組術后住院時間分別為（7.5±1.7）d和（9.2±1.3）d，差異有統(tǒng)計學意義。上述研究得出的結果雖不盡相同，但其結論卻是一致的，即單孔胸腔鏡下肺葉切除術是安全可行的，而單孔入路在部分層面上優(yōu)于三孔入路。該研究認為，單孔胸腔鏡肺癌根治術，相對于三孔胸腔鏡肺癌根治術，在手術時間、術中出血及胸管引流時間均差異無統(tǒng)計學意義，原因在于該院胸腔鏡技術已開展近數(shù)十年，隨著術者胸腔鏡技術的熟練，從三孔到單孔的切換并未形成明顯的學習曲線過程，術者在既往胸腔鏡手術經(jīng)驗的基礎上，均能順利的完成單孔胸腔鏡手術。同時也說明單孔胸腔鏡技術并未顯著增加手術難度，單孔胸腔鏡手術是安全可行的。這與既往國內(nèi)外發(fā)表的數(shù)項研究結果一致。

該研究還發(fā)現(xiàn)，雖然單孔組與三孔組術后引流管引流時間差異無統(tǒng)計學意義，但術后引流量單孔組顯著減少，說明單孔組由于切口的減少能夠減輕機體創(chuàng)傷，從而減少胸水的產(chǎn)生。肺部手術留置胸管能夠引流胸腔內(nèi)后續(xù)的滲出、觀察是否出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥。但是，胸管作為異物，插入胸腔內(nèi)會刺激胸膜產(chǎn)生更多液體；同時，由于與外界相通，留置時間越長，感染的幾率越大；此外，胸管隨呼吸運動會刺激肺臟層胸膜神經(jīng)末梢，導致患者為避免疼痛和不適而減小呼吸運動幅度，增加肺不張的發(fā)生概率，而胸管的直接接觸也導致局部肺不張。這提示在后續(xù)的工作中，對于單孔手術組可適當提前拔管，減少留置胸管可能產(chǎn)生的不良反應。該研究發(fā)現(xiàn)在術后并發(fā)癥的發(fā)生率上，兩組差異無統(tǒng)計學意義，這可能與胸管留置時間有關。我科新近的術后管理中，已經(jīng)在嘗試術后僅留置胸管1d，當引流液在350 mL/d以下時即拔管，效果良好。提前拔管符合快速康復外科的要求，Cerfolio等[5]的研究認為，當肺癌術后，患者胸腔引流量在250～450 mL/d之間拔除胸管是安全的，并未增加重新置管率。此外，楊俊等[6]針對單孔胸腔鏡術后患者留置針式引流管，通過與常規(guī)引流管的對比，行針式引流術安全可行，且具有術后胸腔引流量少、減輕患者術后疼痛、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)點。盧禮卿等[7]甚至對部分單孔胸腔鏡手術的患者術后不留置胸管，發(fā)現(xiàn)對有選擇性的患者來說仍然是安全可行的。該研究針對術后住院時間雖然差異無統(tǒng)計學意義，但減少留置胸管時間，從理論上來說也有可能減少術后住院時間，降低住院花費。endprint

該研究還發(fā)現(xiàn)，在術后第3天和術后第7天，單孔組的疼痛評分均顯著低于三孔組，說明單孔手術能夠減輕患者的疼痛體驗。從切口因素分析，單孔組相對于三孔組，減少了肋間的騷擾，且避免了Trocar的使用，都有助于減輕患者的疼痛體驗。朱啟航等[8]的研究同樣發(fā)現(xiàn)在術后第三天，單孔胸腔鏡組的VAS評分顯著低于三孔胸腔鏡組，肖鵬等[9]和尹遜亮等[10]的研究同樣得到上述結果。然而結合其它文獻但是，單孔手術在減輕疼痛上能否達到顯著差異，目前的研究仍有爭議。例如McElnay等[11]的研究就認為，單孔胸腔鏡術后的胸壁疼痛和多孔胸腔鏡術后是相似的，并未有顯著性差異。這提示后續(xù)仍需大樣本資料來證實。黃國剛等[12]一項匯總了2016年四月之前的9個隊列研究共1318例患者的meta分析表明，單孔胸腔鏡術后胸腔引流時間更短、住院時間更短、術后1、3 d疼痛評分更低，而在并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用、中轉率和術后第7天疼痛評分等指標上差異無統(tǒng)計學意義。但是目前來說，無論從理論上還是實踐中，可以肯定的是，單孔胸腔鏡手術造成的創(chuàng)傷小于三孔胸腔鏡手術。

該研究尚存不足之處，首先，該研究是一個單中心、非隨機對照的臨床研究，不可避免的存在選擇偏倚；其次，研究的樣本量較少。因此，后續(xù)仍需要大樣本的隨機對照研究證實。

綜上所述，單孔胸腔鏡下肺癌根治術較之三孔入路，手術創(chuàng)傷小，術后疼痛輕，適合臨床進一步推廣?，F(xiàn)階段，仍需要大樣本、多中心的隨機對照研究來進一步證實單孔術式的優(yōu)越性。

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（收稿日期：2017-09-14）endprint