王朋欣+王星+田翡

[摘要] 在臨床工作中，典型腎結(jié)核與腎結(jié)石較易鑒別，但是不典型腎結(jié)核則易與腎結(jié)石相混淆，導(dǎo)致誤診誤治。不典型腎結(jié)核的確診需要相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)而非一般的診斷思路。本文對(duì)定州市人民醫(yī)院收治的1例不典型腎結(jié)核患者的病史、臨床特點(diǎn)、輔助檢查及治療過程總結(jié)分析，探討不典型腎結(jié)核的發(fā)病情況、臨床特點(diǎn)、診斷依據(jù)及治療要點(diǎn)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高確診率，降低誤診率和延誤診斷率，使不典型腎結(jié)核患者得到及時(shí)和有效的治療。

[關(guān)鍵詞] 腎結(jié)核；腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡；診斷；治療

[中圖分類號(hào)] R527.1；R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）01（b）-0160-04

[Abstract] In the clinical work， the typical renal tuberculosis and kidney stones are easy to be identified， but atypical renal tuberculosis is easily confused with kidney stones， leading to misdiagnosis and mistreatment. The diagnosis of atypical renal tuberculosis requires diagnostic criteria rather than general diagnostic methods. This paper summarizes the medical history， clinical features， auxiliary examinations and treatment procedures of 1 case with untypical renal tuberculosis in Dingzhou People's Hospital and discusses the pathogenesis， clinical features， diagnosis and treatment of atypical renal tuberculosis， so as to summarize experience， improve diagnosis rate， and reduce misdiagnosis rate and delay diagnosis rate， make the patients with atypical renal tuberculosis get timely and effective treatment.

[Key words] Renal tuberculosis； Kidney stones； Percutaneous nephrolithotomy； Diagnosis； Treatment

結(jié)核病是嚴(yán)重威脅人類健康的感染性疾病之一，隨著抗結(jié)核藥物的應(yīng)用及廣泛預(yù)防接種卡介苗，結(jié)核病的發(fā)病率和病死率逐漸下降。近年來，由于對(duì)結(jié)核病的忽視和抗藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生，以及惡性腫瘤、艾滋病、糖尿病等發(fā)病率上升及器官移植的增多[1]，結(jié)核病呈增多趨勢(shì)，全球每年新增結(jié)核患者約900萬[2]，由結(jié)核病致死人數(shù)高達(dá)170萬[3]。肺外結(jié)核以泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核最為常見，腎臟通常為首先被感染的器官[4]，故以腎結(jié)核多見[5]。早期腎結(jié)核常無明顯癥狀，病程進(jìn)展多緩慢，可逐漸加重，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、血尿或膿尿[6]等典型癥狀。近年來，由于喹諾酮類藥物的濫用、耐藥菌株的出現(xiàn)及對(duì)腎結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足等[7]，導(dǎo)致出現(xiàn)不典型腎結(jié)核，表現(xiàn)為輕微的尿頻、尿急、尿痛、血尿[8]，亦或僅表現(xiàn)為腰痛甚至無癥狀，在體檢或影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，占25.8%～61.5%[9]，給臨床診療帶來困難，極易誤診及延誤診斷，使患者不能及時(shí)確診及得到有效的治療，最終導(dǎo)致患側(cè)腎功能喪失。定州市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治不典型腎結(jié)核1例，誤診為腎結(jié)石而行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，術(shù)中取活檢組織病理提示為腎結(jié)核，經(jīng)3周抗結(jié)核治療后行腎切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)為腎結(jié)核，現(xiàn)總結(jié)相關(guān)病歷資料及結(jié)合查閱的文獻(xiàn)資料，報(bào)道如下：

1 病例資料

1.1 研究對(duì)象

患者，男，43歲，主因左腰部間斷疼痛不適約9年入院?；颊呒s9年前無明顯誘因，間斷出現(xiàn)左腰部疼痛不適，多為隱痛，偶有加重，無放射痛；無尿頻、尿急、尿痛，無膿尿，無肉眼血尿；無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹；無寒戰(zhàn)、發(fā)熱；無乏力、盜汗、消瘦等。近9年以來，患者間斷就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，多次行彩超檢查提示左腎結(jié)石，間斷行體位沖擊波碎石治療6次，間斷口服排石藥物，無結(jié)石排出?；颊哂?017年3月10日就診于我院泌尿外科門診，查彩超提示左腎多發(fā)結(jié)石，以“左腎結(jié)石”收入院。既往體健，查體，體溫（T）：36.5℃，脈搏（P）：76次/ min，呼吸（R）：18次/min，血壓（BP）：125/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心肺腹無明顯異常，雙腎區(qū)無叩擊痛，雙側(cè)輸尿管走行區(qū)無壓痛，膀胱區(qū)無壓痛，尿道口無分泌物。陰囊對(duì)稱，雙側(cè)睪丸、附睪、精索及輸精管未觸及異常。入院后查胸片未見明顯異常；尿路平片：左腎多發(fā)結(jié)石；CT（圖1）：左腎多發(fā)結(jié)石，左側(cè)腎盞積水；靜脈腎盂造影：左腎區(qū)多發(fā)高密度影（考慮為左腎多發(fā)結(jié)石），左腎及輸尿管未見顯影；尿常規(guī)：白細(xì)胞2+、鏡檢白細(xì)胞6～15/HP、亞硝酸鹽+；血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)18.67×109/L、中性粒細(xì)胞比例79.20%；生化檢查、甲狀旁腺功能、凝血機(jī)制、結(jié)核抗體等未見明顯異常；血沉：170.00 mm/h；連續(xù)3次尿培養(yǎng)+藥敏：大腸埃希菌（多重耐藥）。綜上，診斷為左腎結(jié)石、泌尿系感染。

1.2 相關(guān)治療

術(shù)前給予哌拉西林他唑巴坦鈉抗感染治療，治療后復(fù)查血尿常規(guī)及尿培養(yǎng)未見明顯異常?；颊哂?017年3月18日在全麻下行左側(cè)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)中建立F22經(jīng)皮腎工作通道，見有膿液流出，置入腎盂鏡，低壓灌注下鏡檢，用超聲吸出膿液，見左腎中上腎盞布滿膿苔、膿斑及腎盞破壞，考慮左腎結(jié)核，遂取活檢送病理，未留置雙J管，留置F18腎造瘺管固定并持續(xù)開放，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第2天活檢組織病理為左腎結(jié)核，給予抗結(jié)核藥物治療。術(shù)后第14天由腎造瘺管順行造影，左側(cè)輸尿管不顯影。術(shù)后監(jiān)測(cè)左腎造瘺管引流量10～59 mL/d，明確左腎為無功能腎，明確有左腎切除的指征，向患者及家屬交代病情，同意行后腹腔鏡左腎切除術(shù)。endprint

患者于2017年4月10日全麻下行后腹腔鏡左腎切除術(shù)，術(shù)中見腹側(cè)粘連嚴(yán)重，見輸尿管僵硬，術(shù)中完整切除左腎及輸尿管，切除左腎穿刺造瘺通道。切開左腎，中極及上極腎髓質(zhì)可見破壞，可見多發(fā)囊性低密度病灶，呈“花瓣樣”改變，有多發(fā)鈣化斑塊，和圖1 CT檢查結(jié)果一致。術(shù)后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療，術(shù)后病理回報(bào)為左腎結(jié)核。

1.3 隨訪

患者術(shù)后恢復(fù)良好，抗結(jié)核療程為9個(gè)月，每2～4周監(jiān)測(cè)血尿常規(guī)、肝腎功能。隨訪至今，仍在規(guī)范地進(jìn)行抗結(jié)核治療。

2 討論

腎結(jié)核多發(fā)于青壯年，以20～40歲[10]最為常見，男性多于女性[11]，以單側(cè)為主，約占90%[10]，左、右兩側(cè)的發(fā)病率無明顯差別。腎結(jié)核早期治療如果不及時(shí)和/或不規(guī)范，可逐步累及患側(cè)輸尿管、膀胱、尿道和對(duì)側(cè)腎臟，嚴(yán)重時(shí)可累及生殖系統(tǒng)，以附睪結(jié)核最為多見，引起其他部位結(jié)核少見。據(jù)相關(guān)的資料統(tǒng)計(jì)，由腎結(jié)核導(dǎo)致輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核及生殖系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)病率分別為23.1%、12.5%和14.9%[12]。因此，腎結(jié)核患者應(yīng)該全面檢查泌尿生殖系統(tǒng)，必要時(shí)進(jìn)行全身檢查，以明確有無腎臟以外的結(jié)核病變。同時(shí)，對(duì)于腎臟以外其他部位的結(jié)核，也需高度警惕有無腎結(jié)核。腎結(jié)核患者的局部或全身癥狀多不明顯，出現(xiàn)局部癥狀而就診的患者約占10%，出現(xiàn)乏力、低熱、盜汗、消瘦等全身結(jié)核癥狀而就診的患者則不足10%[13]，容易被誤診為普通的泌尿系感染，因此，對(duì)于泌尿系感染患者治療效果欠佳時(shí)，要考慮到泌尿系結(jié)核的可能[14]。腎結(jié)核病程進(jìn)展大多緩慢，早期多無明顯臨床癥狀，隨著病情的進(jìn)展，往往會(huì)出現(xiàn)結(jié)核病變部位在腎臟，而臨床癥狀卻表現(xiàn)在膀胱，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，多以尿頻為首發(fā)癥狀，亦可出現(xiàn)血尿，以鏡下血尿最為常見，多與膀胱刺激癥狀同時(shí)出現(xiàn)，亦可在膀胱刺激癥狀出現(xiàn)后發(fā)生，也可為首發(fā)癥狀，膀胱刺激癥狀伴發(fā)或單獨(dú)出現(xiàn)的血尿是診斷腎結(jié)核的重要線索[15]，值得引起重視。

近年來，無明顯尿頻、尿急和尿痛三大典型癥狀的不典型腎結(jié)核患者數(shù)量明顯增加，大多數(shù)患者癥狀輕微、單一及無明確的特異性，僅以常見血尿或腰痛為臨床表現(xiàn)，甚至無任何臨床癥狀，極易導(dǎo)致漏診或誤診，明顯加大了腎結(jié)核的診斷難度。許多患者因此不能得到明確診斷，更得不到及時(shí)、有效的治療，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)腎功能損害，甚至喪失，最終導(dǎo)致患腎切除，更為嚴(yán)重者因雙側(cè)腎功能損害導(dǎo)致腎功能衰竭[16]，需行血液透析或腎移植治療，嚴(yán)重影響患者的身心健康，給患者的家庭帶來嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。不典型腎結(jié)核患者的增加，考慮與醫(yī)用及獸用抗結(jié)核藥物以及廣譜抗菌藥物的濫用有關(guān)。腎結(jié)核早期，患者就診時(shí)很容易被誤診為普通的泌尿系感染，常常給予普通的抗菌藥物治療，膀胱刺激癥狀會(huì)在短時(shí)間內(nèi)減輕，甚至消失。在治療泌尿系感染時(shí)，以鹽酸左氧氟沙星為代表的第三代喹諾酮類藥物被廣泛應(yīng)用[17-18]，由于該類藥物對(duì)結(jié)核治療有一定療效，往往也會(huì)掩蓋腎結(jié)核患者的臨床癥狀，更加大了臨床診斷難度，延誤診治已不鮮見。因此，反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染患者，尤其是經(jīng)過正規(guī)的抗感染治療效果不佳或反復(fù)發(fā)作者，則要引起高度重視，應(yīng)考慮到腎結(jié)核的可能，需進(jìn)一步行相關(guān)檢查以明確或除外腎結(jié)核。另外一方面，腎結(jié)核隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腎自截或產(chǎn)生的干酪樣壞死組織脫落堵塞輸尿管，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱刺激癥狀出現(xiàn)暫時(shí)減輕。正是由于不典型腎結(jié)核患者癥狀輕微，甚至無癥狀，很容易不被患者重視，甚至為醫(yī)務(wù)人員所忽視。患者有以下幾種情況就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮到腎結(jié)核的可能：①反復(fù)出現(xiàn)無癥狀血尿和/或膿尿；②反復(fù)尿常規(guī)檢查提示膿尿或鏡下血尿的中青年患者；③泌尿系感染原因不明確，經(jīng)正規(guī)抗感染治療效果欠佳或無效；④頑固性尿頻原因不能明確；⑤反復(fù)出現(xiàn)不明原因的腰痛，伴或不伴有膀胱刺激癥狀；⑥由于人口的老齡化以及結(jié)核耐藥菌株的增多，老年患者出現(xiàn)以上情況時(shí)亦不容忽視。結(jié)合本例患者資料，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析及總結(jié)不典型腎結(jié)核誤診的可能原因如下：當(dāng)腎結(jié)核患者繼發(fā)泌尿系非特異性感染時(shí)，經(jīng)一般抗感染治療后臨床癥狀大多能改善，導(dǎo)致患者以及醫(yī)生不重視；部分患者在發(fā)病早期出現(xiàn)輸尿管受累，進(jìn)而出現(xiàn)輸尿管的狹窄、閉塞，亦可出現(xiàn)壞死脫落干酪樣組織阻塞輸尿管，導(dǎo)致結(jié)核性膿尿不能排入膀胱而不出現(xiàn)膀胱刺激癥及尿常規(guī)檢查正常。不典型腎結(jié)核患者往往無明顯三大典型的臨床癥狀，亦或表現(xiàn)其中的1～2種，并且癥狀輕微，甚至無癥狀，不足以引起重視進(jìn)而導(dǎo)致漏診或誤診，當(dāng)腎結(jié)核合并其他泌尿系疾病則更容易掩蓋腎結(jié)核的典型癥狀。本組1例患者僅表現(xiàn)為間斷左腰部疼痛，無其他癥狀，尿常規(guī)檢查異常，進(jìn)而行尿培養(yǎng)提示大腸埃希菌感染，抗感染治療后，復(fù)查尿常規(guī)正常，再次尿培養(yǎng)為陰性，從而掩蓋了腎結(jié)核的診斷。對(duì)于本例患者的影像學(xué)資料未能進(jìn)行正確的評(píng)價(jià)，未能重視該例患者典型的腎結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，輕信放射科醫(yī)生的報(bào)告，將腎結(jié)核的病灶誤診為左腎結(jié)石、腎積水，導(dǎo)致術(shù)前的誤診。由于術(shù)前診斷左腎結(jié)石，進(jìn)而行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎臟病變部位腎盞布滿膿苔、膿斑及腎盞破壞，考慮到左腎結(jié)核可能，未再一錯(cuò)到底而徹底延誤診治，術(shù)中用異物鉗取部分組織送病理，術(shù)中保留腎造瘺管，術(shù)后病理提示為左腎結(jié)核，明確診斷后積極給予抗結(jié)核藥物治療，術(shù)后左腎確診為無功能腎，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備后行后腹腔鏡左腎切除術(shù)?？紤]到腎結(jié)核患者行腎穿刺造瘺存在造瘺通道不愈合的風(fēng)險(xiǎn)[19]，術(shù)中將腎穿刺造瘺通道完整切除。但是，由于術(shù)前的誤診，術(shù)前未給予抗結(jié)核治療，盲目實(shí)施手術(shù)治療，將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[20]，會(huì)明顯增加患者結(jié)核血行播散的可能。

腎結(jié)核的不同病情發(fā)展階段，大多會(huì)有不同階段的病理學(xué)特點(diǎn)，常常會(huì)出現(xiàn)尿路不同部位的病變，出現(xiàn)不同程度組織破壞和修復(fù)，即出現(xiàn)尿路不同部位的潰瘍、空洞和纖維化形成，可導(dǎo)致尿路不同部位組織的增生、狹窄，往往這些病理改變會(huì)在泌尿系彩超、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）以及CT檢查中出現(xiàn)相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)，其中彩超檢查常用于腎結(jié)核初篩檢查，IVU是早期腎結(jié)核最敏感的檢查方法[21]，而CT檢查可作為腎結(jié)核臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[21]，學(xué)會(huì)正確地評(píng)價(jià)對(duì)這些影像學(xué)資料可以減少腎結(jié)核的誤診。結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）陽(yáng)性支持結(jié)核桿菌感染的診斷，特異性不高，PPD試驗(yàn)陰性也不能完全排除結(jié)核桿菌感染[21]。在實(shí)驗(yàn)室檢查中，尿液檢查（尿常規(guī)檢查、尿涂片抗酸桿菌檢查及結(jié)核菌培養(yǎng)）對(duì)腎結(jié)核的診斷有決定性意義，其中尿涂片染色檢查結(jié)核桿菌，方法簡(jiǎn)單，需反復(fù)多次檢查以提高陽(yáng)性率，但該檢查不具有特異性，抗酸染色檢查結(jié)果并不可靠[21]；尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)最有診斷價(jià)值[21]，由于結(jié)核菌培養(yǎng)周期長(zhǎng)，檢出率低，很少采用。腎結(jié)核實(shí)驗(yàn)室檢查手段及影像學(xué)檢查方法在不斷創(chuàng)新，在檢出結(jié)核桿菌、確定病變部位及累及范圍中發(fā)揮著重要作用，在評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療效果及便于隨訪發(fā)揮重要意義。endprint

在目前階段，腎結(jié)核的檢查還是容易出現(xiàn)假陰性和假陽(yáng)性，腎結(jié)核病原學(xué)檢查的靈敏度和特異度還需要進(jìn)一步的提高，影像學(xué)檢查依然缺乏特異性，僅可提示存在腎結(jié)核的可能，不能達(dá)到臨床確診。隨著不典型腎結(jié)核病例數(shù)量的增加，在病變?cè)缙?，病原學(xué)檢查和影像學(xué)檢查往往只有一或兩項(xiàng)異常，甚至無異常，極易導(dǎo)致延誤診治。積極探索腎結(jié)核早期的診斷方法，努力提高腎結(jié)核的早期臨床診斷水平，使腎結(jié)核患者在病變?cè)缙谀艿玫郊皶r(shí)、有效、規(guī)范的抗結(jié)核治療，最大程度保護(hù)腎臟的功能，以減輕患者的身心壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃光偉，王超，石秋萍，等.不明原因發(fā)熱患者病原學(xué)臨床分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（5）：515-519.

[2] 李曉非，黃山，梁桂亮，等.細(xì)胞因子聯(lián)合檢測(cè)對(duì)活動(dòng)性結(jié)核與潛伏性結(jié)核鑒別診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2016，26（20）：34-39.

[3] Linas BP，Wong AY，F(xiàn)reedberg KA，et al. Priorities for scr?eening and treatment of latent tuberculosis infection in the United States [J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，184（5）：590-601.

[4] 徐遵禮，徐立偉，張前興，等.腎結(jié)核155例診治分析[J].傳染病信息，2015，28（2）：105-108.

[5] 陳子芳，勞海黎，李秀華，等.全自動(dòng)醫(yī)用PCR分析系統(tǒng)在肺外結(jié)核診斷及利福平耐藥檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（7）：529-533.

[6] 曹傳武，劉震爽.腎結(jié)核的臨床診治現(xiàn)狀[J].醫(yī)療裝備，2016，29（8）：190-191.

[7] 魏旭，趙志清，尹永華，等.67例不典型腎結(jié)核臨床及影像學(xué)分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015，10（31）：4-6.

[8] 崔剛，郎金田，喬弘宇，等.不典型腎結(jié)核46例[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（7）：1957-1959.

[9] 鐘久慶，曾東，杜傳策.不典型腎結(jié)核的診斷與治療（附56例報(bào)告）[J].江西醫(yī)藥，2011，46（9）：841-842.

[10] 潘柏年.泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核[M]//吳在德，吳肇漢.外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：664.

[11] 鮑鎮(zhèn)美.泌尿及男生殖系統(tǒng)結(jié)核[M]//吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008：600.

[12] 丘少鵬，劉卓煒，陳俊星，等.腎結(jié)核281例分析[J].中華泌尿外科雜志，2002，23（7）：398-400.

[13] 甘發(fā)連，朱璞太.抗結(jié)核化療聯(lián)合外科手術(shù)治療無功能性腎結(jié)核臨床效果分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志，2016，8（7）：127-130.

[14] 曹傳武，于茂恒.腎盂尿?qū)δI結(jié)核的診斷體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（17）：320-321.

[15] 石結(jié)武，陳弋生，徐磊，等.腎結(jié)核的臨床診治探討及誤診分析（附22例報(bào)告）[J].國(guó)際泌尿系統(tǒng)雜志，2015，35（5）：718-721.

[16] 李展謀.淺析化療療程對(duì)腎結(jié)核治療效果的影響[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2016，10（23）：62-64.

[17] 付陽(yáng)，張古田，熊軼，等.臨床型腎結(jié)核62例的診治預(yù)后分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（2）：172-175.

[18] 王晶，樊松，汪小霞，等.不典型腎結(jié)核29例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（3）：245-248.

[19] 王堅(jiān)，周大慶，王封，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療合并腎結(jié)核之上尿路結(jié)石的臨床分析[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2014，9（4）：411-413.

[20] 張英，劉建震，李建行，等.探討經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石合并腎結(jié)核的可行性[J].健康前沿，2016，11（25）：149.

[21] 張旭.泌尿男性生殖系統(tǒng)結(jié)核診斷治療指南[M]//那彥群，葉章群，孫穎浩，等.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：455-468.

（收稿日期：2017-10-09 本文編輯：張瑜杰）endprint