全胃切除術(shù)后腹脹與脂肪乳腸外營養(yǎng)關(guān)系的研究

吳金成 黃小蓉 張思宇

全胃切除術(shù)后腹脹是普外科臨床診療過程中常見的癥狀，尤其對(duì)年齡大、術(shù)后臥床時(shí)間長的患者尤為常見。腹脹的原因很多，如腸梗阻消化液淤積、腹水、腹腔內(nèi)占位等。但對(duì)于全胃切除術(shù)后的患者，目前認(rèn)為腹脹主要為術(shù)后腸功能未恢復(fù)所致。腸外營養(yǎng)支持作為術(shù)后早期營養(yǎng)支持的手段，對(duì)于NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分的患者已經(jīng)被廣泛接受。然而我們臨床觀察發(fā)現(xiàn)有部分患者術(shù)后反復(fù)訴腹脹，且多在給予含有脂肪乳的腸外營養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)，停用含脂肪乳的腸外營養(yǎng)液，改為普通輸液或者僅單純輸氨基酸后，腹脹減輕，腹脹的發(fā)生率減少。目前尚未有腹脹與腸外營養(yǎng)關(guān)系的相關(guān)研究，腹脹的發(fā)生是否與營養(yǎng)液中添加了脂肪乳有關(guān)？為此我們?cè)O(shè)計(jì)了這個(gè)實(shí)驗(yàn)，觀察全胃切除術(shù)后腹脹與腸外營養(yǎng)支持時(shí)添加脂肪乳關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我科2016年6月—2017年6月收治的賁門癌患者45例作為研究對(duì)象，排除有糖尿病、腸梗阻、腹水、肝硬化等可能引起術(shù)后腹脹的患者，如術(shù)后NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≤3分而無需進(jìn)行腸外營養(yǎng)的患者予以剔除，繼續(xù)隨機(jī)入組新患者。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法將患者隨機(jī)分為力文0組、脂肪乳0組、脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組，每組各15例。脂肪乳0組男7例，女8例，年齡43～76歲，平均年齡（59.0±4.5）歲；脂肪乳250 ml組男9例，女6例，年齡47～75歲，平均年齡（57.0±3.2）歲；脂肪乳500 ml組男8例，女7例，年齡45～81歲，平均年齡（59.0±3.0）歲；3組患者的性別、年齡等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有比較價(jià)值。

表1 脂肪乳0組和脂肪乳250 ml組的比較

表2 脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組的比較

表3 脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組的比較

1.2 方法

3組患者入院后經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備后，均行腹腔鏡輔助根治性全胃切除術(shù)。手術(shù)均由同一組醫(yī)務(wù)人員完成，采用食管-空腸Roux-en-Y吻合方式，手術(shù)時(shí)間均控制在3小時(shí)左右。所有患者均沒有插胃管。術(shù)后第一天開始予全合一腸外營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液的配置總熱量均按25 Kcal/kg體重計(jì)算，熱氮比按100∶ 1，熱量由葡萄糖和脂肪乳提供，3組分別予脂肪乳（采用華瑞公司產(chǎn)品力文）0 ml、250 ml和500 ml，根據(jù)脂肪乳的含量不同，調(diào)整葡萄糖用量，達(dá)到所需能量值，并按4～8∶ 1加用胰島素，監(jiān)測(cè)血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，除了改變脂肪乳和葡萄糖的比例外，按100∶ 1的熱氮比適當(dāng)調(diào)整氨基酸用量，其他營養(yǎng)液配置成分均一致，營養(yǎng)液靜滴速度控制在35滴/分，維持時(shí)間在18～22小時(shí)。每日8點(diǎn)和20點(diǎn)由第三方人員兩次床邊觀察患者的反應(yīng)，詢問腹脹情況，有腹脹記錄為陽性，無腹脹記錄為陰性，每一位患者連續(xù)觀察3 d，總觀察次數(shù)為6次，每一組患者總觀察次數(shù)為90次，最后計(jì)算每一組患者的腹脹發(fā)生率，以百分?jǐn)?shù)表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，根據(jù)3組患者的總陽性數(shù)和陰性數(shù)，采用χ2檢驗(yàn)對(duì)三組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

脂肪乳0組和脂肪乳250ml組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），脂肪乳0組和脂肪乳500 ml組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），脂肪乳250 ml組和脂肪乳500 ml組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組腹脹發(fā)生率如表1～3所示。

3 討論

全胃切除術(shù)后腹脹是臨床常見癥狀，一般認(rèn)為腹脹主要與麻醉后腸功能未恢復(fù)有關(guān)[1-2]，但引起腹脹的因素可能是多方面的，比如胃腸消化液的淤積、胃腸道的水腫等，張水龍等研究發(fā)現(xiàn)全胃切除術(shù)后腹脹與Roux-en-Y滯留綜合征有關(guān)系[3]。腸外營養(yǎng)支持作為術(shù)后早期營養(yǎng)支持的手段，對(duì)于NRS-2002 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查≥3分的患者已經(jīng)被廣泛接受。但隨著腸外營養(yǎng)應(yīng)用的發(fā)展，其局限性也逐漸顯現(xiàn)，容易引起各種并發(fā)癥，因此及早的過度到腸內(nèi)營養(yǎng)是最佳選擇。研究顯示腸外營養(yǎng)盡早的過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)可以減少腸外營養(yǎng)各種并發(fā)癥，包括促進(jìn)腸功能恢復(fù)，減輕腹脹癥狀[4-5]。臨床診療過程中，我們發(fā)現(xiàn)有部分患者在給予腸外營養(yǎng)時(shí)才出現(xiàn)腹脹，無法耐受腸外營養(yǎng)，而在停用腸外營養(yǎng)改為普通輸液或者單純輸入氨基酸時(shí)，腹脹緩解。因此不能排除腸外營養(yǎng)引起腹脹可能與營養(yǎng)液中添加脂肪乳有關(guān)。研究顯示，腸外營養(yǎng)液中添加脂肪乳是引起全胃切除術(shù)后腹脹的一個(gè)原因，而添加脂肪乳的量在對(duì)術(shù)后腹脹的影響方面差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是腸外營養(yǎng)添加脂肪乳引起腹脹的原因尚不清楚，目前也未見有文獻(xiàn)報(bào)道脂肪乳引起腹脹的研究。臨床診療中發(fā)現(xiàn)術(shù)后腹脹的患者進(jìn)行持續(xù)性胃腸減壓后，腹脹緩解[6]，說明消化液潴留是引起腹脹的一大原因，但長期以來的研究均認(rèn)為腸外營養(yǎng)不會(huì)增加胃腸消化液如胰腺的分泌[7]，因此認(rèn)為它在胰腺炎、腸梗阻的治療中是安全的，可見腸外營養(yǎng)液中添加脂肪乳并非通過促進(jìn)消化液的分泌而引起腹脹。Hayes BD等分析發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)中添加脂肪乳可引起脂肪超載綜合征，而腹脹可能是脂肪超載綜合征的一個(gè)表現(xiàn)，同時(shí)也觀察到添加脂肪乳過量可能引起急性胰腺炎[8]，但在實(shí)驗(yàn)中，患者并未發(fā)生脂肪超載綜合征的表現(xiàn)。因此，腸外營養(yǎng)中加入脂肪乳引起腹脹的原因還需進(jìn)一步研究。但研究提示我們，在臨床實(shí)踐中，對(duì)于腹脹無法耐受腸外營養(yǎng)者，就要注意可能與添加脂肪乳有關(guān)，可以適時(shí)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，去除脂肪乳就可能緩解腹脹癥狀。

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