唐玲+鄧曉風(fēng)+吳欣+肖恒芬+曹仙娥+蔣旻+韋靈+王莉

【摘要】 目的：探討高通量血液透析對(duì)尿毒癥維持性血液透析患者（MHD）頸動(dòng)脈粥樣斑塊及心功能相關(guān)指標(biāo)的影響。方法：選擇本院確診尿毒癥維持性血液透析患者60例，治療前所有患者均行頸動(dòng)脈B超探查，60例患者中，24例存在頸動(dòng)脈斑塊，根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊陽(yáng)性、陰性情況將60例患者分為兩組，高通量透析組（HFHD組）和普通血液透析組（HD組），每組30例。所有患者無(wú)急慢性感染、多器官功能衰竭，未服用降脂藥及口服抗血小板聚集、抗凝藥物。選擇健康人30例作為對(duì)照組，均無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件，近兩周未服用任何藥物。所有患者治療前、治療后6個(gè)月行頸動(dòng)脈B超及心臟B超檢查，并檢測(cè)治療前、后腦鈉肽（BNP）的變化。結(jié)果：治療前60例患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），治療前HD組和HFHD組BNP、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）均較對(duì)照組升高（P<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)徑及頸動(dòng)脈血流均較對(duì)照組降低（P<0.05），左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室舒張末容積（LVVd）、左心室收縮末容積（LVVs）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）均較對(duì)照組升高（P<0.05）；HD組和HFHD組兩組上述指標(biāo)及舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱鞅龋‥/A）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室心肌重量（LVMI）、頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積均無(wú)差異（P>0.05）。治療后HFHD組頸動(dòng)脈斑塊面積、IMT均變小（P<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)徑、頸動(dòng)脈血流較治療前無(wú)變化（P>0.05），BNP、cTnT、LVPWT、IVST、LVMI均降低（P<0.05），EF升高（P<0.05）；LVDd、LVDs、LVVd、LVVs、E/A較治療前無(wú)變化（P>0.05）。治療后HD組頸動(dòng)脈斑塊面積、頸動(dòng)脈血流、頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積、頸動(dòng)脈內(nèi)徑、IMT較治療前無(wú)變化（P>0.05），BNP、LVPWT均降低（P<0.05）；cTnT、LVDd、LVDs、LVVd、LVVs、IVST、E/A、EF、LVMI較治療前無(wú)變化（P>0.05）。HFHD組治療后BNP下降、LVPWT減輕均較HD組更顯著（P<0.05）。結(jié)論：高通量血液透析能有效改善動(dòng)脈粥樣硬化及心功能，從而能減少心血管事件發(fā)生率、降低MHD患者死亡率。

【關(guān)鍵詞】 高通量血液透析； 頸動(dòng)脈粥樣斑塊； 腦鈉肽； 心功能

【Abstract】 Objective：To study the effects of high flow hemodialysis on arteriosclerosis plaque of carotid arteryand the cardiac function related indications in uremic patients undergoing maintenance hemodialysis（MHD）.Method：A total of 60 cases with maintenance hemodialysis who were diagnosed with uremia were selected and randomly divided into high flow hemodialysis group（HFHD group） and common hemodialysis group（HD group） on the basis of carotid atheromatous plaque（positiveor negative），30 cases in each group.Carotid artery ultrasound was examined before the 60 cases treatmented，and carotid atheromatous plaque was found in 24 cases.All patients were without acute or chronic infection，multiple organ failure，not taking lipid-lowering drugs and oral antiplatelet aggregation drugs and anticoagulant drugs.30 cases of healthy people were choosen as the control group，with no high blood pressure，high cholesterol，diabetes，infections，cardiovascular events，not taking any medication in nearly two weeks.Carotid artery ultrasound and ultrasound cardiography were measured before and after all patients had been treatmented for 6 months，and venous blood were reserved for testing brain natriuretic peptide（BNP） before and after treatment.Result：Before treatment，the incidence rate of carotid atheromatous plaque was significantly higher than that of the control group（P<0.05），BNP and intima-media thickness（IMT） of both experiment group were higher than that of the control group（P<0.05），the inner diameter and blood flow of carotid artery were lower than that of the control group（P<0.05）.Left ventricular end-diastolic diamension（LVDd），left ventricular end systolic diamension（LVDs），left ventricular end-diastolic volume（LVVd），left ventricular end-systolic volume（LVVs），left ventricular posterior wall thickness（LVPWT），interventricular septum thickness（IVST） of HD group and HFHD group were higher than those of the control group（P<0.05），the above indexes and early and late diastolic blood flow to the largest ratio（E/A），ejection fraction（EF），left ventricular myocardial weight（LVMI），the area of carotid atheromatous plaque did not differ significantly between two groups（P>0.05）.After treatment，the area of carotid atheromatous plaque and IMT of HFHD group were smaller，the inner diameter and blood flow of carotid artery had not much changes compared with pre-treatment（P>0.05）.BNP，cTnT，LVPWT，IVST，LVMI of HFHD group were all lower（P<0.05），EF increased（P<0.05）.LVDd，LVDs，LVVd，LVVs，E/A had not much changes compared with pre-treatment（P>0.05）.After treatment，the area of carotid atheromatous plaque，the inner diameter and blood flow of carotid artery，IMT of HD group had not much changes compared with pre-treatment（P>0.05），BNP and LVPWT redused（P<0.05），cTnT，LVDd，and LVDs，LVVd，LVVs，IVST，E/A，EF，LVMI had not much changes compared with pre-treatment（P>0.05）.BNP and LVPWT redused obviously in HFHD group compared with those of the control group（P<0.05）.Conclusion：High flow hemodialysis can effectively improve atherosclerosis and cardiac function in maintenance hemodialysis patients，which can reduce the incidence of cardiovascular events，and reduce the mortality of MHD patients.endprint

【Key words】 Highflow hemodialysis； Arteriosclerosis plaque of carotid artery； Brain natriuretic peptide； Cardiac function

First-authors address：The Second Peoples Hospital of Guiyang，Guiyang 550081，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.003

在尿毒癥維持性血液透析（MHD）患者的并發(fā)生癥中，心血管事件并發(fā)癥約占尿毒癥死因的45%～60%，其中20%為動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。動(dòng)脈粥樣硬化的結(jié)果一方面會(huì)引起動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的重塑，包括彌漫性擴(kuò)張、肥大和大中小動(dòng)脈僵硬，另一方面可引起心臟結(jié)構(gòu)的改變、心臟供血不足，如左室肥大和心內(nèi)膜下心肌血流量下降。因此，如何降低尿毒癥患者心血管事件發(fā)生率尤為重要。本研究旨在觀(guān)察高通量血液透析對(duì)患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊、腦鈉肽（BNP）及心功能相關(guān)指標(biāo)的影響，并分析可能機(jī)制，為MHD患者選擇合理治療方式提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月-2016年6月本院確診為慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者60例，所有患者無(wú)急慢性感染、多器官功能衰竭，未服用降脂藥及口服抗血小板聚集、抗凝藥物。選擇健康人30例作為對(duì)照組，均無(wú)高血壓、高血脂、糖尿病、感染、心血管事件，近兩周未服用任何藥物。治療前所有患者行頸動(dòng)脈B超探查，60例患者中，24例存在頸動(dòng)脈斑塊，根據(jù)頸動(dòng)脈斑塊陽(yáng)性、陰性情況將60例患者分為兩組，高通量透析組（HFHD組）和普通血液透析組（HD組），每組30例。HFHD組，男14例，女16例，平均年齡（45±16）歲；HD組，男15例，女15例，平均年齡（46±14）歲；對(duì)照組男16例，女14例，平均年齡（44±16）歲。兩組患者與對(duì)照組年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 檢測(cè)指標(biāo) 所有患者治療前、治療后6個(gè)月均靜脈采血，并留取正常對(duì)照組血液，檢測(cè)BNP的變化。并對(duì)患者治療前、治療后6個(gè)月的頸動(dòng)脈進(jìn)行B超及心臟B超檢查。檢測(cè)兩組患者頸動(dòng)脈內(nèi)徑和血流、頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積、頸動(dòng)脈動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）及左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVDs）、左心室舒張末容積（LVVd）、左心室收縮末容積（LVVs）、左心室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（ IVST）、舒張?jiān)缙诩巴砥谧畲笱鞅龋‥/A）、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左心室心肌重量（LVMI），B超由專(zhuān)人操作。

1.3 檢測(cè)方法 腦鈉肽（BNP）采用羅氏411-電化學(xué)發(fā)光法，試劑購(gòu)自羅氏公司。

1.4 透析方案 本院血液凈化中心水處理設(shè)備為DWA二級(jí)反滲系統(tǒng)。兩組患者均血液透析每周

3次（透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森尤斯4008s；高通量透析組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯FX80聚砜膜透析器，超濾系數(shù)44 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2；普通透析組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯FX8聚砜膜透析器，超濾系數(shù)12 mL/（h·mm Hg），膜面積1.0 m2），聯(lián)合血液灌流每月1次（愛(ài)爾YTS100活性炭灌流器），血液濾過(guò)每月1次（德國(guó)費(fèi)森尤斯5008s血濾機(jī)，F(xiàn)X800聚砜膜透析器，超濾系數(shù)63 mL/（h·mm Hg），膜面積1.8 m2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用SNK進(jìn)行兩兩組間比較，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前60例患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率高于對(duì)照組（P<0.05），治療前HD組和HFHD組BNP、IMT均較對(duì)照組升高（P<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)徑及頸動(dòng)脈血流均較對(duì)照組降低（P<0.05），LVDd、LVDs、LVVd、LVVs、LVPWT、IVST均較對(duì)照組升高（P<0.05）；HD組和HFHD組上述指標(biāo)、E/A、EF、左心室心肌重量LVMI、頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后HFHD組頸動(dòng)脈斑塊面積、IMT均變?。≒<0.05），頸動(dòng)脈內(nèi)徑、頸動(dòng)脈血流較治療前無(wú)變化（P>0.05），BNP、cTnT、LVPWT、IVST、LVMI均降低（P<0.05），EF升高（P<0.05）；LVDd、LVDs、LVVd、LVVs、E/A較治療前無(wú)變化（P>0.05）。治療后HD組頸動(dòng)脈斑塊面積、頸動(dòng)脈血流、頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積、頸動(dòng)脈內(nèi)徑、IMT均較治療前無(wú)變化（P>0.05），BNP、LVPWT均降低（P<0.05）；cTnT、LVDd、LVDs、LVVd、LVVs、IVST、E/A、EF、LVMI較治療前均無(wú)變化（P>0.05）。HFHD組治療后BNP下降、LVPWT減輕較HD組更顯著（P<0.05）。見(jiàn)表1、2。

3 討論

隨著血液凈化技術(shù)的不斷提高，維持性血液透析患者的存活期不斷延長(zhǎng)，如何進(jìn)一步提高患者的生存率、改善生存質(zhì)量、減少并發(fā)癥顯得尤為重要。大量統(tǒng)計(jì)及研究表明，在慢性腎衰竭維持性血液透析（MHD）患者中，心血管病變（CVD）是最主要的死亡原因，約占尿毒癥死因的45%～60%，心血管并發(fā)癥成為影響患者生存質(zhì)量和生存率的首要因素，同時(shí)以動(dòng)脈粥樣硬化（AS）為主的CVD是導(dǎo)致MHD患者死亡的主要原因[1-2]

AS是HD患者心血管疾病中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，頸動(dòng)脈是AS最常見(jiàn)、最易累及的大血管之一，血管壁內(nèi)膜增厚則是動(dòng)脈粥樣硬化的早期標(biāo)志[3]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）變化可作為動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志[4]。斑塊面積是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展更為敏感的指標(biāo)，與冠心病的關(guān)系更為密切[5]。越來(lái)越多的研究認(rèn)為AS的本質(zhì)是炎癥，持續(xù)過(guò)度的炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生能破壞細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，促進(jìn)心肌損傷誘發(fā)心力衰竭，使得心血管疾病發(fā)生率更進(jìn)一步提高。微炎癥狀態(tài)通過(guò)不同的機(jī)制引起包括營(yíng)養(yǎng)不良、心血管疾病及紅細(xì)胞生成素抵抗等多種并發(fā)癥。Krieter等[6]也發(fā)現(xiàn)高通量透析通過(guò)高通量透析器的“對(duì)流”與“膜吸附”原理，明顯增加了炎癥因子的清除，阻斷炎癥反應(yīng)。研究同樣表明，與普通血液透析相比，高通量透析對(duì)患者血漿IL-10、IL-6和hs-CRP水平的清除有明顯作用[7]。亦有研究發(fā)現(xiàn)，高通量血液透析聯(lián)合超純透析液對(duì)于尿毒癥貧血的治療具有積極作用[8]。故推測(cè)高通量透析和普通血液透析相比，可以通過(guò)對(duì)微炎癥、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)代謝紊亂、同型半胱氨酸、甲狀旁腺激素等的干預(yù)，從而改善動(dòng)脈粥樣硬化。endprint

cTnT被認(rèn)為是當(dāng)前心肌損傷特異性最高的生化標(biāo)志物，尤其對(duì)于微小心肌損傷有較高敏感性[9]。cTnT部分通過(guò)腎臟排泄[10]。de Lemos等[11]研究發(fā)現(xiàn)血清cTnT水平隨年齡的增加、腎功能的降低及BNP水平的增高而增高。本研究結(jié)果也顯示，終末期腎衰竭患者的cTnT、BNP水平較健康對(duì)照組明顯升高（P<0.05）。終末期腎衰竭患者cTnT升高的機(jī)制尚未明確，除腎臟排泄減少外，可能與以下因素有關(guān)：尿毒癥毒素蓄積致心肌損傷；慢性炎癥反應(yīng)及水電解質(zhì)紊亂致慢性心肌損傷；血管內(nèi)皮功能障礙致心肌微小損傷等。另外，血液透析患者因容量負(fù)荷波動(dòng)及微循環(huán)結(jié)構(gòu)變化等因素，可致心肌損傷概率增加。目前普遍認(rèn)為BNP能很好地反映心功能變化，是預(yù)測(cè)心血管事件及死亡的危險(xiǎn)因子[12-13]。

MHD患者心血管系統(tǒng)變化主要表現(xiàn)為左心室功能減退、左心室擴(kuò)大、左心室肥厚。多重因素導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，如貧血、高血壓、糖尿病、血脂異常、電解質(zhì)紊亂、容量及壓力負(fù)荷過(guò)重、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。血液透析患者左心室舒張功能減退的原因多是由于水鈉潴留和高血壓，引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，使心臟結(jié)構(gòu)功能發(fā)生改變，出現(xiàn)心肌肥厚，左室舒張順應(yīng)性降低，左心室充盈減少[14]。并且，透析治療的動(dòng)靜脈瘺，導(dǎo)致高每搏輸出量增加及全身動(dòng)脈阻力減低，從而增加左心室及右心室負(fù)荷[15]。左室肥厚是心功能受損的主要表現(xiàn)，血液透析患者普遍存在左室肥厚，而左心室肥厚是預(yù)測(cè)尿毒癥患者死亡危險(xiǎn)度的重要指標(biāo)，是影響預(yù)后與存活的重要因素，有左心室肥厚的患者易發(fā)生心力衰竭、心律失常、腦血管意外[16]，左室心肌重量（LVMI）是超聲評(píng)測(cè)左室肥厚的有效指標(biāo)。有研究顯示，高通量血液透析有利于中分子物質(zhì)的清除，可能通過(guò)改善維持性血液透析患者的高血壓、貧血、微炎癥及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，進(jìn)而減輕對(duì)心肌組織的損傷，改善患者心臟的結(jié)構(gòu)與功能[17-18]。

高通量透析膜與普通透析膜相比具有膜薄、孔徑大、生物相容性好的特點(diǎn)。有研究表明，高通量血液透析能有效清除尿毒癥毒素，改善微炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、營(yíng)養(yǎng)不良及脂代謝紊亂等心血管疾病危險(xiǎn)因素[19-20]。本研究結(jié)果表明，HFHD組治療后的cTnT、BNP均明顯下降（P<0.05），頸動(dòng)脈粥樣斑塊面積、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度均較治療前降低（P<0.05），LVPWT、IVST、LVMI均降低（P<0.05），EF升高（P<0.05），有較明顯的改善，可有效減少動(dòng)脈粥樣硬化，改善心功能，減少上述不良事件的發(fā)生。HFHD技術(shù)應(yīng)用高通量高生物相容性膜透析器，可以明顯減少血膜反應(yīng)、氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，以彌散作用清除小分子毒素，以對(duì)流作用清除低分子蛋白，同時(shí)以吸附的形式清除中大分子溶質(zhì)。HFHD通過(guò)對(duì)中分子的清除而改善MHD患者的血壓、貧血、微炎癥狀態(tài)、鈣磷代謝紊亂，以及通過(guò)清除心血管相關(guān)蛋白結(jié)合毒素等，進(jìn)而減輕對(duì)心血管的損傷，改善心血管的結(jié)構(gòu)及功能，降低CVD事件的發(fā)生率。

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